Протонотерапия в лечении злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза

На правах рукописи Бородин Юрий Иванович Протонотерапия в лечении злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза 14.01.07 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ФГУ «МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.) Научный руководитель: Доктор медицинских наук Вальский Владимир Владиславович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна Доктор медицинских наук, профессор Гришина Елена Евгеньевна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» (ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова) Защита диссертации состоится «13» апреля 2010 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19 Автореферат разослан марта 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета: Доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы в Российской Федерации ежегодно первично выявляют более 400 тысяч онкологических больных, 60% из которых – в состоянии III - IV стадий (Кривонос О.В. и др., 2009 г.). В структуре онкологической заболеваемости доля злокачественных опухолей головы и шеи занимает около 20%. Это означает, что ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 80 тыс. больных данной патологией. На рак кожи век приходится 5–6% всех злокачественных опухолей кожи. По данным Andersen S.R. (1976 г.) 10–24% всех опухолей век являются злокачественными. Среди злокачественных новообразований ПАГ наблюдаются следующие формы: базальноклеточный рак (БКР) составляет 50–80%, плоскоклеточный рак (ПКР) – 15–18% (А.Ф. Бровкина, 2006 г.), аденокарцинома сальных желез (АК) – 3–5% и опухоль меланоцитарной природы – меланома – 1%. Редко встречаются саркомы. Любая из перечисленных нозологий, особенно меланома, обладает метастатическим потенциалом и представляет угрозу для жизни больного. Смертность от генерализации меланомы конъюнктивы по данным Anastassiou G. и др. (2002 г.) равна 32% за пятилетний период. Смертность от отдаленного метастазирования при конъюнктивальном плоскоклеточном раке – 4–8% (Boniuk E.и др., 1968 г.; Cha S.B. и др., 1993 г.). ПКР конъюнктивы в 15% (Rao N.A. и др., 1982 г.) случаев распространяется в орбитальные ткани, что осложняет лечение и ухудшает прогноз. Лечение злокачественных новообразований ПАГ по настоящее время представляет значительные трудности. Применение хирургических методов часто неэффективно при обширных поражениях и рецидивирующих опухолях. Например, по мнению S. Pieh (1999 г.) БКР области внутреннего угла труден для хирургического лечения и 60% рецидивов связано именно с этой локализацией. Хирургическое лечение рецидива завершается новым рецидивом в 14%, после третьей операции риск рецидива возрастает до 40%. При этом рецидив чаще развивается в глубине зоны операции, т.е. в орбите. Следует отметить, что при злокачественных опухолях век и конъюнктивы в поздних стадиях, ликвидационные операции проводятся, в том числе и в странах с самым высоким уровнем медицинского обеспечения населения (Guthoff R. и др., 2004 г.; Taylor A. и др., 2006 г.). Однако эти операции, например, в случаях с распространенными меланомами конъюнктивы, часто носят паллиативный характер и не влияют на продолжительность жизни (Rahman I. и др., 2005г.). Нерадикально выполненные хирургические вмешательства, особенно при меланомах, могут способствовать метастазированию. Ликвидационные операции – экзентерация орбиты или энуклеация – инвалидизирующие операции, косметически неудовлетворительны, приводят к полной монолатеральной потере зрительных функций, что резко ограничивает больного в плане социальной и профессиональной реабилитации. Лучевой метод лечения опухолей, наряду с хирургическим, является ведущим при онкологических заболеваниях, в том числе офтальмологических локализаций. Но применение традиционных лучевых методов в офтальмологии ограничено чувствительностью к ионизирующему излучению окружающих опухоль важных здоровых структур глаза. Это требует использования прецизионных видов ионизирующего излучения, используя которые можно формировать геометрически ограниченные лучевые поля в области опухоли, не затрагивающие соседние ткани. К таким видам излучений относятся пучки тяжелых заряженных частиц – протонов (Кубынина Н. А., 1991 г., 1997 г.; Char D.H. и др., 1997 г.; Egger E. и др., 2001 г.). Начало использования протонного метода в медицине положено в США, где в 1948 было проведено облучение гипофиза у больной с опухолью молочной железы в лаборатории Lawrence Berkeley, California (Kraft G. , 2002 г.). В Российской Федерации в настоящее время функционируют три центра протонной лучевой терапии, созданных на базе крупных центров ядерной физики – Объединенного Института Ядерных Исследований в г. Дубна Московской области, Петербургского Института Ядерной Физики им. Б.П. Константинова в Гатчине и Института Теоретической и Экспериментальной Физики им. А.И. Алиханова в Москве (руководитель НТЦ протонной лучевой терапии ФГУП «ГНЦ РФ – ИТЭФ им. А.И. Алиханова» - докт. техн. наук. В.С. Хорошков). Только последний центр располагает уникальным оборудованием для проведения протонного облучения при офтальмоонкологической патологии. Необходимое оборудование было создано с участием сотрудников отдела офтальмоонкологии и радиологии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д.). В мире основным офтальмологическим применением протонного облучения являются меланомы сосудистой оболочки глаза. В доступной нам литературе не удалось обнаружить работ, основанных на значительном клиническом материале, посвященных применению протонотерапии при злокачественных опухолях ПАГ. Цель исследования. Изучение возможностей протонотерапии при лечении злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза. Задачи исследования Определить эффективность протонотерапии при первичных и рецидивирующих новообразованиях, влияние их размеров и локализации на результаты лечения и уточнить показания к использованию протонотерапии при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза. Оценить эффективность применения протонного облучения при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов. Проанализировать частоту и особенности лучевых осложнений. Изучить динамику зрительных функций у больных в постлучевом периоде. Изучить возможность использования редуцированной суммарной очаговой дозы при эпителиальных злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза. Научная новизна Впервые на значительном клиническом материале проанализирована результативность протонотерапии при лечении злокачественных эпителиальных опухолей и меланом придаточного аппарата глаза. Впервые исследовано влияние локализации, размеров новообразования и ранее проведенного лечения на эффективность протонотерапии при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза. Впервые определены возможности и целесообразность применения протонотерапии при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза с единичными метастазами в регионарные лимфатические узлы. Впервые исследовано влияние протонного излучения на зрительные функции в зависимости от размеров лучевого поля, его анатомического положения и величины лучевой дозы. Практическая ценность работы На основании полученных результатов с учетом характера и частоты постлучевых осложнений, нозологии опухолевого процесса, его распространенности и локализации, уточнены показания и противопоказания к использованию протонного лучевого метода при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза. Предложен и апробирован протокол протонного облучения эпителиальных злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза редуцированной суммарной очаговой дозой. Разработан хирургический способ профилактики лучевых повреждений век при протонном облучении (патент на изобретение № 2284802 от 10.10.06). Предложены и клинически апробированы консервативные меры профилактики и лечения лучевых осложнений после протонотерапии опухолей придаточного аппарата глаза. Основные положения, выносимые на защиту Протонотерапия является эффективным методом лечения первичных и рецидивирующих злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза в далекозашедших стадиях, она может служить альтернативой ликвидационной операции, позволяет сохранить орган зрения анатомически и с высокими зрительными функциями. Эффективность лечения зависит от локализации опухоли и не зависит от её размеров. Частота развития и тяжесть лучевых осложнений после протонотерапии определяются режимом облучения, локализацией и размерами опухоли. Редуцированная на 23 % суммарная очаговая доза, подводимая за 4 равные фракции, достаточна для полной резорбции злокачественных эпителиальных опухолей придаточного аппарата глаза и существенно сокращает частоту лучевых осложнений. При единичных метастазах в регионарные лимфатические узлы протонное облучение метастатического узла в сочетании с облучением первичной опухоли приводит к резорбции первичной опухоли и метастаза у 1/3 больных. Апробация работы Апробация работы состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 10.02.2010 г. Материалы и основные разделы диссертационной работы были доложены на: 8–м Съезде офтальмологов России, Москва, 1–4 июня 2005 г.; на 14 Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» Крым, Украина, г. Ялта-Гурзуф, 31 мая – 09 июня 2006 г.; Юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения–2007», Москва, 6–8 июня 2007 г.; 3–й Троицкой конферен–ции «Медицинская физика и инновации в медицине» (ТКМФ–3), 3–6 июня 2008 г. Публикации По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ из них 1 – в международной печати и 2 в центральной печати. Получен 1 патент РФ. Объём и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения; трех глав: литературный обзор, материалы и методы, результаты собственных наблюдений и обсуждение; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 143 страницах. Диссертационная работа иллюстрирована 38 рисунками и фотографиями, содержит 20 таблиц. Список литературы включает 276 источников, в том числе 189 иностранных. Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практическую работу отдела офтальмоонко– логии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа основана на анализе результатов лечения методом протонотерапии 340 больных со злокачественными новообразованиями ПАГ. Анализ 142 пациентов проведен на основании архивного материала, включавшего амбулаторные карты, истории болезни и протоколы облучения за период 1983 – 1996 гг. В лечении больных и последующем наблюдении за больными, которым протонное облучение проводилось в 1996 – 2008 гг., автор работы принимал непосредственное участие. С февраля 1983 по декабрь 2008 гг. под нашим наблюдением находились 340 больных со злокачественными опухолями придаточного аппарата глаза. Группа состояла из 165 мужчин и 175 — женщин. Возраст больных от 18 до 88 лет. Медиана возраста – 58 лет ± 10,9 лет. Распределение больных по возрасту приведено в таблице 1. Медиана наблюдения составила 37  12 месяцев. 97 больных наблюдались более 5 лет (медиана 7918 месяцев). По морфологическому признаку опухоли были поделены на две группы: Опухоли меланоцитарной системы – меланомы – составили группу из 99 человек (34,5%). Группа эпителиальных злокачественных опухолей включала 241 пациентов (65,5 % от общего числа больных). В этой подгруппе встречались следующие гистологические варианты: БКР – 184 случая; ПКР – 38 случаев; АК – 12 и МТР – 7. Таблица 1. Распределение больных по возрасту. ВОЗРАСТ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ <30 лет 12 31 – 45 лет 35 46 – 65 лет 184 >65 лет 109 ВСЕГО 340

Похожие:

	Реферат Радиочастотная аблация является малоинвазивным методом локальной... Применение Радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени		Г закон минимума Химическое соединение, в высоких концентрациях вызывающее образование злокачественных опухолей
	1. Современное состояние, проблемы диагностики и перспективы развития... Тема Современное состояние, проблемы диагностики и перспективы развития онкологии. Организация онкологической службы. Принципы лечения...		«Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями...
	Фа по здравоохранению и социальному развитию фгу центральный научно -исследовательский Лечение злокачественных опухолей печени с применением локальной инъекционной терапии этанолом		С усовершенствованием врачей Возрастные особенности анатомии глазного яблока и придаточного аппарата глаз у детей
	Программа вступительного экзамена в интернатуру и ординатуру по специальности... Введение в клиническую онкологию. Эпидемиология злокачественных опухолей, организация онкологической помощи населению Российской...		Министерство здравоохранения российской федерации приказ от 25 октября... Методические указания предназначены для студентов, выполняющих расчетно-графическое задание по курсу «Математическая статистика»...
	Темы рефератов для поступающих в аспирантуру по направленности «Онкология» Методы лучевой терапии злокачественных опухолей. Подготовка больных к лучевой терапии		Тян Э. М. – Как бороться с ожирением Если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни возросла бы на 4 года для сравнения: решение...
	Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль:... Цель подготовка врача стоматолога, способного осуществить диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных...		Меланома Неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи во всем мире называют «тихой» эпидемией. Злокачественные заболевания...
	Рефератов для итогового зачета по дисциплине «Новые технологии и дизайн в стоматологии» Примененние ультразвукового аппарата Вектор (vector) при лечении заболеваний пародонта		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Вопрос о гигиене зрения вводится следующим образом. С помощью графопроектора демонстрируются рисунки с изображениями нормального...
	Конкурс учебно исследовательских и проектных работ учащихся «науки юношей питают» Крася глаза в движущемся транспорте, вы можете нанести себе механическое повреждение, – это травма глаза кисточкой для туши. Если...		Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в...