При этом оказалось, что частота осложнений при меланомах выше на 33,3%. Постлучевые осложнения включали – кератит, катаракту, иридоциклит, глаукому, ретинопатию, разрушение фиброзной капсулы глаза. Суммарные относительные данные по группам «меланома» и «раки» по частоте постлучевых
осложнений приведены на диаграмме (Рисунок 4).
У 14 больных тяжесть осложнений определялась разрушением фиброзной капсулы глазного яблока с последующей его гибелью; у 12 пациентов произошла кератомаляция, у 2 – склеромаляция. В 8 из 12 отмеченных случаях разрушения роговицы опухоль располагалась на верхнем веке в его средней трети или конъюнктиве верхних отделов глаза и облучение верхнего века и верхнего конъюнктивального свода привело к деформации века, развитию выраженного лагофтальма, тяжелого синдрома сухого глаза и вторичного язвенного кератита, завершившегося перфорацией роговицы.
Рисунок 4. Частота осложнений в группе меланом и группе эпителиальных опухолей.
Значение размеров поля облучения в развитии осложнений определялось сравнением частоты осложнений между группой «больших» и «малых» новообразований. При этом, при «больших» опухолях частота осложнений составила 8,5%, а при «малых» – 3,3% Размерами лучевого поля также объясняется относительно высокая частота осложнений при новообразованиях, прорастающих в орбиту, где лучевые поля были больше.
Особенностью протонотерапии при опухолях ПАГ, прорастающих в орбиту, является необходимость подведения пучка минуя костные структуры из-за отсутствия программы планирования, позволяющей учитывать гетерогенность сред при облучении через кости. В этих условиях существует единственное возможное направление облучения – спереди. При этом протонный пучок на пути к мишени неизбежно проходит через веки, что приводит в дальнейшем к их деформации и протезирование становиться невозможным. С целью предупреждения лучевого повреждения век нами был разработан и внедрен в практику хирургический способ профилактики лучевых повреждений век (Рисунок 5. /Патент на изобретение № 2284802 от 10.10.2006 г.). Способ включает выполнение хирургической операции за 2–3 дня до протонотерапии. Производили наружную кантотомию и сквозной вертикальный разрез верхнего века в проекции максимального вертикального размера опухоли до верхнего края орбиты. На края образовавшихся треугольных лоскутов верхнего века и на край средней трети нижнего века, накладывали П–образные швы. Непосредственно в лучевой процедурной после фиксации головы больного, натяжением швов, веки разводили до тех пор, пока они не выходили за костные края орбиты, и фиксировали в натянутом состоянии. В таком положении проводили облучение. После окончания курса протонотерапии выполняли реконструктивную операцию на веках.
 
1
  
2
3
Рисунок 5. Хирургический способ профилактики лучевых повреждений век /1 – П-образные швы, проведенные через интермаргинальное пространство края века и фиксированные к коже пластырем; 2 – вертикальный разрез верхнего века; 3 – наружная кантотомия/.
По исходной остроте зрения (ОЗ) больные были поделены на четыре группы. ОЗ 0.8 – 1.0 имелась у 166 человек (66,1%), 0.4 – 0.7 – у 50 человек (19,9%), 0.1 – 0.3 – у 24 (9,6%) и 0.09 и ниже – у 11 (4,4%). Изменение ОЗ в постлучевом периоде определялось или развитием осложнений или динамикой со стороны опухоли. После лечения ОЗ 0.8 – 1.0 наблюдалась у 124 человек (49,4%), 0.4 – 0.7 – у 40 (15,9%), 0.1 – 0.3 – у 33 (13,1%) и от 0.09 и ниже – у 54 (21,5%), из которых у 17 (6,8%) человек отмечена абсолютная слепота.
Снижение зрения произошло у 113 больных: снижение ОЗ на 0.1–0.2 зафиксировано у 39, на 0.3–0.4 – у 22, на 0.5–0.7 – у 15, на 0.8 и более – у 37 человек. У остальных 138 (55%) человек ОЗ сохранилась на прежнем уровне (117) или повысилась (21) после лечения.
Снижение ОЗ произошло у 38 из 83 больных с меланомой (45,8%) и у 75 из 168 больных в группе эпителиальных опухолей (44,6%). Изменение соотношения количества больных по ОЗ до и после протонотерапии приведено в таблице 5.
Таблица 5.
Острота зрения до и после протонотерапии.
-
ОЗ
|
ДО ПРОТОНОТЕРАПИИ
|
ПОСЛЕ ПРОТОНОТЕРАПИИ
|
КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ
|
%
|
КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ
|
%
|
0.8 – 1.0
|
166
|
66.1
|
124
|
49.4
|
0.7 – 0.4
|
50
|
19.9
|
40
|
15.9
|
0.3 – 0.1
|
24
|
9.6
|
33
|
13.1
|
0.09 и ниже
|
11
|
4.4
|
54
|
21.5
|
Динамика ОЗ после протонотерапии отличалась по локализациям новообразований. ОЗ не изменилась или повысилась у 67,3% больных с опухолями нижнего века, у 57,7% больных при опухолях области внутренней спайки век, у 48,3% при опухолях верхнего века, у 45,7% больных с опухолями, прорастающими в орбиту и у 41,7% больных с новообразованиями, расположенными эпибульбарно. Различие между локализацией «нижнее веко» и «конъюнктива» является статистически значимым Х2=13.24 /а=0.05/. Ухудшение зрения произошло чаще и существеннее при опухолях «больших» размеров – в 54,7% (88 больных) против 27,8% (25 больных) в группе с опухолями меньшего размера (Рисунок 6). Различие статистически значимо: критерий Х2 = 13,07 /а=0.05/. Наиболее частыми причинами снижения ОЗ явились – катаракта – в 31,7% случаев, поражение роговицы – в 26,5%, лучевая ретинопатия – в 7,1% и глаукома – 4,4%.
Рисунок 6. Изменение остроты зрения в зависимости от размеров опухоли.
За время наблюдения метастазы обнаружены у 17,1% больных (49 человек).
В группе меланом метастазы обнаружены у 34 больных (34,3% от общего числа больных с меланомами), из них отдаленные метастазы – у 14,1%, метастазы в регионарные лимфатические узлы – у 20,2% больных. Эти показатели не превышают показатели метастазирования, сообщаемые в литературе: от 17,1% до 32% больных умирает от метастазов за пятилетний период при меланоме конъюнктивы (Lommatzsch P.K., 1990; Esmaeli B., 2000; Anastassiou G., 2002) и 67 – 81% – при меланомах, распространяющихся в орбиту (Affeldt J.C., 1980; Kersten RC, 1985; Rahman I., 2005).
Эпителиальные опухоли метастазировали у 15 больных в регионарные лимфатические узлы, т.е. в 8% случаев. Отдаленных метастазов при раках не было отмечено. Учитывая, что БКР относится к редкометастазирующим формам раков кожи, мы исследовали показатель метастазирования отдельно при БКР и при прочих формах – ПКР, АК и МТР. При БКР показатель метастазирования оказался равным 1,4% (2 пациента из 142). Показатель метастазирования при прочих формах рака составил 28,3% (13 больных из 46).
Метастазы в 45% случаев были выявлены в течение 1 года после лечения, в течение 2 лет – в 70,6%. Чаще метастазировали опухоли верхнего века и конъюнктивы глаза.
Облучение метастатических лимфатических узлов одновременно с облучением первичной опухоли было проведено 27 больным. Сроки наблюдения составили 4 – 60 месяцев (медиана 26,27,6 месяцев). Полная резорбция, как первичной опухоли, так и метастазов в регионарные лимфатические узлы получена у 1/3 больных (9 человек).
С 2006 года при эпителиальных опухолях ПАГ использовали редуцированную СОД 35–40 (медиана 37,32,8 Гр) Гр за 4 фракции. Было пролечено 53 больных. Гистологически, по размерам и по локализациям новообразований эта 2 подгруппа была сопоставима с 1 подгруппой, где применялась традиционная СОД 45 – 50 Гр (медиана 48,6 1,28 Гр). Медиана наблюдения составила 156,9 месяцев (6 – 43 месяцев). Полная резорбция наблюдалась у 84,9% больных, рецидив отмечен у 9,4%. Этот результат лучше результата в 1 подгруппе больных с применением традиционной дозы, где полная резорбция получена у 73,9% больных и отрицательный результат – у 16,5% (Рисунок 7).
Рисунок 7. Результаты протонотерапии эпителиальных злокачественных опухолей при СОД 35-40 Гр / медиана 37,32,8 Гр / и СОД 45-50 Гр / медиана 48,6 1,28 Гр /.
После применения редуцированной СОД катаракта за время наблюдения возникла у 3 больных (5,7%), кератит в легкой форме – у 4 (7,5%), помутнение роговицы – у 3 (5,7%). Случаев увеита, кератита в тяжелой форме, глаукомы и лечевой ретинопатии не отмечалось. Общая частота осложнений во 2 подгруппе составила 2,2%, что более чем в 2,5 раза меньше показателя частоты осложнений в 1 подгруппе – 6,3%.
Снижение ОЗ после облучения произошло у 44,2% пациентов 2 подруппы; после использования традиционной схемы облучения (1 подгруппа) снижение зрения произошло в 44,6% случаев. Высокая острота зрения (≥0,4) сохранена у 76,7% больных после использования редуцированной СОД.
Таким образом, применение редуцированной СОД не ухудшило показатели локального контроля и позволило уменьшить выраженность лучевых реакций и частоту лучевых осложнений в 2,5 раза; в подгруппе больных, пролеченных редуцированной дозой, не было случаев развития глаукомы, иридоциклита, ретинопатии, язвенного кератита. Анатомически удалось сохранить глаза у всех больных этой подгруппы.
ВЫВОДЫ
Протонотерапия является высокоэффективным методом лечения первичных злокачественных опухолей ПАГ, а также их рецидивов. В группе больных с эпителиальными опухолями полная резорбция получена у 73,9% больных, частичная резорбция – у 9,6% больных. Эффективность протонотерапии при меланомах придаточного аппарата глаза составила 70,7% при полной резорбции опухоли в 57,6% и частичной резорбции в 13,1%. Результативность протонотерапии злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза зависит от локализации опухоли, снижаясь в последовательности: нижнее веко (95,7%) - внутренний угол (89,5%) - прорастание в орбиту (72%) - верхнее веко (67,5%) – конъюнктива глаза (59,3%)
При единичных метастазах в регионарные лимфатические узлы протонное облучение метастатического лимфатического узла в сочетании с облучением первичной опухоли приводит к полной резорбции первичной опухоли и метастаза у 1/3 больных.
Частота развития и тяжесть лучевых реакций и осложнений после протонного облучения злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза определяются величиной поглощенной дозы, локализацией опухоли и размерами лучевого поля.
Метод протонотерапии при распространенных злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза в стадиях T3, T4, позволил сохранить орган зрения анатомически у 93% больных. Острота зрения ≥ 0,4 сохранена у 65% пациентов. Основными причинами снижения остроты зрения были: катаракта – у 31,7% больных, кератопатия – у 26,5%, ретинопатия – у 7,1%, вторичная глаукома – у 4,4%.
Снижение суммарной очаговой дозы в среднем на 23 % за 4 равные фракции при эпителиальных злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза не ухудшает эффективность лечения, но позволяет снизить частоту и тяжесть лучевых реакций в 2,5 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Протонотерапия при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза показана при:
эпителиальных опухолях стадии Т3N0, Т4N0; Т3N1,T4N1;
меланомах стадии Т2-Т4N0, T2-Т4N1.
Протонотерапия при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза противопоказана в случаях:
невозможности подвести радикальную дозу к опухоли, исключив при этом из лучевого поля по крайней мере, ½ площади роговицы и ½ площади цилиарного тела;
поражения опухолью более ½ верхнего века или средней 1/3 верхнего века;
наличия отдаленных метастазов;
при общем тяжелом состоянии больного.
Суммарная очаговая доза 35 – 40 Гр протонного излучения, подводимая за 4 равные фракции в режиме 3 раза в неделю, является достаточной для лечения эпителиальных злокачественных новообразований придаточного аппарата глаза.
Решение вопроса о ликвидационной операции при эпителиальных злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза стадий Т3N0, Т4N0; Т3N1,T4N1; меланомах придаточного аппарата глаза стадий Т2-Т4N0, T2-Т4N1 следует принимать после исключения возможности применения метода протонной лучевой терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
Лучин Е.И., Бородин Ю.И., Костюченко В.И., Ничипоров Д.Ф. и др. Протонная лучевая терапия опухолей орбиты: разработка техники, компьютерное 3-D моделирование, дозиметрическая верификация и лечение первого пациента. // Медицинская физика. 2001. - №11. - С. 62-63.
Бородин Ю.И., Вальский В.В. Лечение злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза облучением пучков протонов.// Вестник РНЦРР МЗ РФ, 2004, № 3, C. 87.
Вальский В.В., Бородин Ю.И. Результаты лечения меланом сосудистой оболочки глаза методом протонотерапии. // Тезисы докладов 8-го Съезда офтальмологов России, М., 1-4 июня 2005 г., C. 500
Бородин Ю.И., Вальский В.В., Карасев Н.Ю., Ломанов М.Ф. и др. Методические и физико-технические подходы к облучению глаза. // Труды 13-й международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. IT + М & Ес 2005». Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2005 г, C. 56 - 57.
Бородин Ю.И., Вальский В.В. Эффективность протонотерапии в лечении цилиохориоидальных меланом. // IX Российский онкологический конгресс. Материалы конгресса. М., 22 - 24 ноября 2005 года, C.117 - 118.
Вальский В.В., Бородин Ю.И. Хирургическая профилактика лучевых повреждений век после протонотерапии злокачественных опухолей орбиты. // Сб. научн. трудов междунар. симп. "Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты", М., 2005, C. 70-73.
Бородин Ю.И., Вальский В.В., Саакян С.В., Хорошков В.С. Протонная лучевая терапия меланом сосудистой оболочки глаза. // Матер.14 Междунар. конф. «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. IT + М & Ес 2006». Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2006, C. 58 - 60.
Вальский В.В., Бородин Ю.И. Эффективность протонотерапии в лечении распространенной меланомы придаточного аппарата глаза с метастазами в регионарные лимфоузлы. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология-2006», Москва, 25-28 апреля, 2006 г., C. 39-40.
Бородин Ю.И., Вальский В.В. Результаты протонотерапии запущенных стадий рака придаточного аппарата глаза. // Сб. тез. Юбилейной научно-практич. конф. "Федоровские чтения-2007", М., 2007, C. 295 - 296.
Бородин Ю.И., Вальский В.В., Саакян С.В., Канчели И.Н., Ломанов М.Ф., Луговцов О.В., Галиновская О.Г. Осложнения после протонотерапии увеальных меланом и возможности новых технологий для их профилактики. // Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей. Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 2007, С.165-167.
Канчели И.Н., Хорошков В.С., Бородин Ю.И., Вальский В.В., Саакян С.В. и др. Компьютерное планирование облучения внутриглазных мишеней с приоритетом офтальмологических параметров //Альманах клинич. Медицины, том XVII, часть 1, М., 2008, С.183 – 186.
Бородин Ю.И., Вальский В.В., Саакян С.В. Протонная лучевая терапия опухолей сосудистой оболочки глаза и орбиты. //Альманах клинич. Медицины/ том XVII, часть 1, М., 2008, С. 292-295
Тацков Р.А., Бородин Ю.И. Первые результаты использования локальной химиотерапии митомицином-С в комбинированном лечении эпибульбарной меланомы. // Российский биотерапевтический журнал №1 /том 4 /2005 стр. 71-72
Бородин Ю.И., Вальский В.В. Предварительные результаты лечения злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза редуцированной дозой протонного излучения. // Российский офтальмологический журнал, 2009; том 2, № 3, С. 4-7
Valsky V.V., Saakyan S.V., Borodin Y.I. Recurrence of the uveal melanoma in the orbit: abilities of proton beam irradiation. //International society of ocular oncology, ISOO meeting, 2009, sept. 8-12, Cambridge, United Kingdom, Program and abstracts, P. 184
Бородин Ю.И., Вальский В.В. Изменение остроты зрения у больных, леченных методом протонотерапии по поводу злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза. (Принята в центральную печать).
ПАТЕНТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Патент на изобретение № 2284802 от 10.10.2006 г. «Способ профилактики лучевых повреждений век после протонотерапии злокачественных опухолей орбиты.
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
ПАГ – придаточный аппарат глаза
СОД – суммарная очаговая доза
ССГ – синдром сухого глаза
БКР – базальноклеточный рак
ПКР – плоскоклеточный рак
АК – аденокарцинома
МТР – метатипический рак
ОЗ – острота зрения
Гр - Грей
|
