Елена бориславовна роль нарушений функции щитовидной железы при реализации программ эко у пациенток с бесплодием
Скачать 304.31 Kb.
|
На правах рукописи СТАНКОВИЧ ЕЛЕНА БОРИСЛАВОВНА РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ ЭКО У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ 14.00.01. - акушерство и гинекология 14.00.36. - аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции, лаборатории клинической иммунологии и отделении вспомогательных технологии в лечении бесплодия ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Назаренко доктор медицинских наук Анна Владимировна Шуршалина Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Елена Сергеевна Ляшко доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Ярилин Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Защита диссертации состоится «24» ноября 2009 года, в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Автореферат разослан «___»____________ 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Елена Анатольевна Калинина ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы За последнее десятилетие значительно возросло внимание исследователей к аутоиммунной патологии щитовидной железы, которая наиболее распространена среди женщин репродуктивного возраста [Фадеев В.В. 2003; Speroff L. 2005; Klecha A.J. 2008] и является важным фактором в развитии нарушений репродуктивной функции. Совершенствование программ ВРТ позволило увеличить частоту наступления беременности от 30 до 80 % при бесплодии различного генеза [Назаренко Т.А. 2004; Кулаков В.И. 2004]. Однако наступление беременности в программах ВРТ не является гарантией ее успешного развития. Как известно для этого необходимы три фактора: полноценный эмбрион, рецептивный эндометрий и их эффективное взаимодействие в период «окна имплантации» под влиянием гормональных и иммунных изменений. По мнению большинства авторов неудачи реализации репродуктивной функции связаны не столько с наличием аутоантител к щитовидной железе, а являются cледствием генерализованного аутоиммунного дисбаланса, приводящего к снижению фертильности, нарушению имплантации и развития беременности [Glinoer D. 1997; Rushworth F.H. 2000; Abalovich M. 2000; Matalon S.T. 2001; Gleicher N. 2002; Мельниченко Г.А. 2003; Prummel M.F. 2004; Сидельникова В.М. 2005; Bellver J. 2008]. В литературе активно обсуждается роль RAFS-синдрома: Reproductive Autoimmune Failure Syndrome; «синдром репродуктивных аутоиммунных потерь» при котором описаны многочисленные иммунологические нарушения. Предполагается, что антитиреоидные антитела могут служить маркером генерализованной иммунной дисфункции и сочетаться с другими неорганоспецифическими и органоспецифическими аутоиммунными процессами, влияющим на репродуктивную функцию [Gleicher N. 1998, 2002]. Многими авторами подчеркивается роль антитиреоидных антител как независимого фактора, неблагоприятно влияющего на исход программ ВРТ и на ранние репродуктивные потери [Kim C.H. 1998; Poppe K. 2003]. Обсуждается необходимость комплексной оценки состояния иммунной системы у пациенток с бесплодием и аутоиммунной патологией щитовидной железы на этапе подготовки к ЭКО. В настоящее время требуют детального описания и анализа механизмы влияния антитиреоидных антител на состояние органов репродуктивной системы и реализацию репродуктивной функции в программах ВРТ. Требуют уточнения иммунологические и молекуларно-биологические нарушения, лежащие в основе дефектов рецептивности эндометрия и нарушении механизмов имплантации при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Несмотря на достижения современной репродуктологии, в настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения патогенетической терапии у пациенток с антитиреоидными антителами перед программой ВРТ, не определены параметры мониторинга и скрининга. Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: оценка эффективности программ ЭКО у женщин с бесплодием при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Для достижения поставленной цели были сформулированные следующие задачи исследования: 1. Оценить характер репродуктивных нарушений у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы, провести анализ результатов лечения бесплодия и определить возможные причины неудачных исходов программы ЭКО. 2. Оценить особенности состояния иммунной системы у бесплодных женщин с аутоиммунными тиреопатиями путем исследования иммунного статуса и активности аутоиммунных системных процессов. 3. Оценить параметры рецептивности эндометрия в период «окна имплантации» у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы. 4. Провести анализ особенностей фолликулогенеза, оогенеза, раннего эмбриогенеза и эффективности программы ЭКО у пациенток с аутоиммунной патологией щитовидной железы. 5. Выявить факторы, определяющие неудачипрограмм ВРТ у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы и усовершенствовать алгоритм обследования этих пациенток. Научная новизна На основании комплексного клинико-лабораторного обследования проведена оценка структуры репродуктивных нарушений у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы. Впервые у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы показано резкое изменение факторов, влияющих на рецептивность эндометрия: в фазу пролиферации выявлено наличие воспалительно-подобных изменений с образованием рассеянной лимфоцитарной инфильтрации стромы и увеличением числа плазматических клеток, натуральных киллеров и макрофагов, усиление процессов апоптоза клеток в эпителии и строме эндометрия. В период «окна имплантации» показано 3-х кратное снижение экспрессии ключевого маркера рецептивности эндометрия – LIF, что сочеталось с неэффективностью программ ЭКО у данных пациенток. Выявлено, что уровень экспрессии маркера плазматических клеток CD138 в эндометрии на 30% выше у женщин с эхографическими признаками аутоиммунного тиреоидита по сравнению с женщинами без структурных нарушений щитовидной железы. Отмечено, что уровень В-лимфоцитов CD19+CD5+ в периферической крови у пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ положительно коррелирует с числом неудачных попыток ЭКО. На основании данных проведенного комплексного иммуноморфологического исследования эндометрия впервые описаны механизмы повреждения ткани, приводящие к низкой эффективности программы ЭКО при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Практическая значимость работы В ходе работы определены практически значимые факторы, приводящие к неудачным исходам программ ВРТ при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Это позволило предложить расширенный алгоритм обследования пациенток с аутоиммунной патологией щитовидной железы на этапе подготовки к проведению ВРТ и мониторинга. Предложен скрининг маркеров аутоиммунного процесса в щитовидной железе с целью прогнозирования исхода ВРТ. Обосновано включение в алгоритм исследования пациенток перед ВРТ детального иммунологического обследования, позволяющего оценить наличие нарушений в иммунной системе при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Исследование эндометрия при АТ-ЩЖ позволило выявить ключевые маркеры нарушения рецептивности и ввести в протокол обследования пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО иммуногистохимическое исследование эндометрия. Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Для женщин с бесплодием и сопутствующей аутоиммунной патологией щитовидной железы характерны низкая эффективность лечения бесплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий и высокая частота невынашивания беременности после программ ЭКО. 2. У женщин с бесплодием и аутоиммунными тиреопатиями наблюдается существенное изменение параметров иммунного статуса с повышением уровня натуральных киллеров, В-лимфоцитов и повышение частоты встречаемости сопутствующих органоспецифических (антиовариальных) и неорганоспецифических антител, что является отражением системных иммунных нарушений, препятствующих успешной реализации репродуктивной функции. 3. В эндометрии женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы выявлены воспалительно-подобные изменения ткани и 3-х кратное снижение экспрессии ключевого маркера рецептивности LIF, что является важной причиной нарушения имплантации и снижения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий. Апробация работы Материалы диссертации доложены на V Российском форуме «Мать и дитя», (Москва, 2003), на конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, 2004), ХIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, (Дубай, ОАЭ, 2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), 13th Congress of Human Reproduction, (Венеция, Италия, 2009), 29th Annual Meeting of American Society of Reproductive Immunology (Орландо, США, 2009.). Основные положения диссертации и результаты работы доложены на межклинической конференции отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и лаборатории клинической иммунологии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 18 мая 2009г. Работа обсуждена на совместном заседании апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ММА им. И.М. Сеченова и ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 27 мая 2009г. Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ММА им. И.М. Сеченова. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 141 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 26 таблиц, 7 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 224 источника, из них 19 отечественных и 205 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В соответствии с поставленными задачами нами было обследовано 205 женщин репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием, обратившихся для лечения методом ЭКО. По результатам определения уровня в плазме крови ТТГ, Т4св и АТ-ЩЖ, женщины были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу исследования составили 117 пациенток с АТ-ТПО и/или АТ-ТГ. Во вторую, группу (сравнения) было включено 88 пациенток без патологии щитовидной железы. Критериями включения в исследование являлись: наличие матки, функционально способной к вынашиванию беременности; наличие одного или двух яичников, доступных для аспирации фолликулов в ходе трансвагинальной пункции; отсутствие острой и подострой форм инфекции TORCH комплекса; отсутствие соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам; Критерием исключения послужили: гиперпластические процессы эндометрия; злокачественные новообразования органов репродуктивной системы; пороки развития матки, несовместимые с беременностью; соматические, эндокринные и психические заболевания в стадии декомпенсации; маточный фактор бесплодия (синехии, гистологический подтвержденный хронический эндометрит); мужской фактор бесплодия. Пациенткам исследуемых групп проводились следующие методы исследования: I. Общеклинические методы исследования. II. Специальные методы исследования: 1. Оценка гормонального статуса - определение в крови: ФСГ, ЛГ, Е2, Прл, СТГ, Т, К, Т4св, ТТГ, прогестерона. 2. Эхография щитовидной железы. 3. Консультация эндокринолога. С целью уточнения патологии щитовидной железы все пациентки были консультированы д.м.н., профессором кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова Фадеевым В.В. 4. Эхография органов малого таза. 5. Оценка инфекционного статуса. 6. Иммунологические методы исследования: определение уровней аутоантител к ткани щитовидной железы: к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). Исследование осуществляли иммуноферментными методами, набором «Roche diagnostics» (Германия); - определение антиовариальных антител производили методом ИФА с помощью наборов фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия) для качественного определения суммарных уровней антител (IgM, IgG); - определение уровней антител к кардиолипину, фосфатидилсерину, кофакторам: β2-гликопротеину, протромбину, анексину V производилась методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих наборов фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия) для количественного определения уровней антител классов IgG, IgM; - определение уровней антинуклеарных антител (антинуклеарного фактора) производили методом ИФА с помощью наборов фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия) для качественного определения суммарных уровней антител (IgM, IgG); -определение уровней антител к двуспиральной (нативной), к односпиральной (рекомбинантной) ДНК производили методом ИФА с помощью наборов фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия) для количественного определения уровней антител классов IgG; -определение антител к хорионическому гонадотропину (ХГЧ) и прогестерону (П) производили методами ИФА по методикам, разработанным в лаборатории клинической иммунологии; - фенотипическая характеристика клеток иммунной системы проводилась методом проточной цитофлуометрии с применением моноклональных антител к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, CD19CD5, CD56, CD16CD56 на анализаторе Collibur (Германия); - интерфероновый статус определяли в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ «Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях»; - концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (G,M,A) определяли в периферической крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; 7. Аспирационная биопсия эндометрия с помощью кюретки Pipelle de Cornie проводилась дважды: в пролиферативную фазу менструального цикла и в секреторную фазу, в период «окна имплантации». 8. Морфологическое исследование биоптата эндометрия. 9. Иммуногистохимическое исследование ткани эндометрия фазы пролиферации с исследованием экспрессии маркеров: Кi-67, CD68, CD138, CD56, Apaf-1 и фазы секреции, «окно имплантации» с исследованием экспрессии ключевого маркера рецептивности – LIF (R&D Systems). Контрольную группу для иммуногистохимического исследования составили 10 здоровых, фертильных женщин репродуктивного возраста без антитиреоидных или других видов аутоантител. 10. Программа ЭКО - стимуляция суперовуляции, трансвагинальная пункция яичников, идентификация и оценка качества ооцитов, оплодотворение in vitro, культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки, ведение пострансферного периода, диагностика беременности. 11. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. Для определения корреляционных зависимостей между показателями использовались методы Спирмена (R) и Пирсона (r) с последующим установлением значимости коэффициента корреляции по критерию t. Для сравнения частот применяли метод χ2. Статистически достоверными считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости). |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | «Очаговые заболевания щитовидной железы, рак щитовидной железы» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |  | Реферат (при пропуске темы) Сестринский процесс при заболеваниях щитовидной железы. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксический криз |
| Течение беременности при сахарном диабете. Заболевания щитовидной железы и беременность | | Тема: Терапия Эндокринология Отечественный ученый, описавший триаду симптомов при заболевании щитовидной железы |
| Морфофункциональные особенности щитовидной железы, надпочечников... Работа выполнена на кафедре терапии и акушерства фгоу впо «Курская государственная сельскохозяйственная академия имени профессора... | | «имедис-тест» ибрт в диагностике и лечении заболеваний щитовидной... «имедис-тест» и брт в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы у детей и подростков |
| Тесты по теме «Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы» | | Заболевания щитовидной железы Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Заболевания щитовидной железы Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Гипотериоз (правильное название гипотиреоз) состояние, вызванное... Гипотериоз (правильное название гипотиреоз) — состояние, вызванное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме... |
| Особенности ведения пациентов со слюнно-каменной болезнью при патологии щитовидной железы Та выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... | | Узи щитовидной железы с цдк и регионарных л/ узлов Не менее значимым фактором является также экологически неблагоприятная обстановка, которая наблюдается в настоящее время |
| Реферат по предмету: «биология» на тему: «Выявление предрасположенности... Целью работы является формирование нового экологического мышления и культуры отношения к своему здоровью, а также создание здоровьесберегающих... | | Роль отраслей социальной сферы в развитии человеческого потенциала Важная роль в этом отводится физическому воспитанию детей, молодежи и систематическим занятиям физкультурой и спортом населением... |
| Реферат по дисциплине «Топографическая анатомия» Каждая хирургиче ская операция сопровождается сложным комплексом нарушений физиологиче ских функций организма. Поэтому при подготовке... | | Первый Начни здесь Введение Краткий обзор отчета Характерные черты... «областной центр информационного и материально-технического обеспечения образовательных учреждений» |
