«Статины и принципы их эффективного применения»
Скачать 158.19 Kb.
|
| ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра терапии ФПК и ПП Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и Лечения терапевтических больных» Реферат на тему «Статины и принципы их эффективного применения» Исполнитель: врач-терапевт ООО «РУСАЛ медицинский центр» филиал в г. Краснотурьинск Еланцева Елена Анатольевна Руководитель: д.м.н. А.И.Коряков Екатеринбург 2010 Содержание Введение 3 Нарушение липидного обмена 4 Липидснижающие препараты, статины механизм действия 5 Клинические эффекты амбулаторной терапии статинами 6 Возможности улучшения приверженности к терапии статинами 9 Выводы 10 Литература 12 ВВЕДЕНИЕ Согласно статистике ВОЗ, во всем мире от сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) ежегодно умирает около 16.6 млн. человек, что составляет почти треть всех случаев смерти, причем более половины этих смертей обусловлено атеросклеротическим поражением сосудов сердца. С сожалением приходиться констатировать, что, несмотря на все усилия в виде внедрения в клиническую практику методов высокотехнологичной медицины, в увеличения частоты проведения эндоваскулярных вмешательств на различных сосудистых бассейнах и хирургических вмешательств на сердце и сосудах, ССЗ продолжают оставаться ведущей причиной смерти в экономически развитых странах. Львиная доля в структуре причин смерти от ССЗ приходится на долю ИБС (47%) и цереброваскулярной патологии (37,7%) – заболеваний, в основе которых лежит атеросклероз коронарных и мозговых артерий. Настораживает то, что в 60-х годах в России показатель стандартизованной смертности от ССЗ составляет 250 на 100 тыс. населения, а в настоящее время достиг 750 на 100 тыс. населения, что в 2-3 раза превышает аналогичный показатель в индустриально развитых странах[3]. В борьбе с атеросклерозом Россия заметно отстает от западных стран. Среди основных причин можно назвать недостаточность знаний и отсутствие стандартов выявления и лечения нару шений липидного обмена. Липидология является самым молодым и динамически развивающимся направлением в кардиологии. Начиная с 80-х годов, интерес к нарушению липидного обмена заметно увеличился. С одной стороны, это обусловлено результатами многочисленных перспективных исследований, в которых определялась роль нарушений липидного обмена в развитии атеросклероза, с другой – появлением новых классов липидемических препаратов. В нашей стране первые масштабные проекты были разработаны в 90-х прошлого века. В последнее время опубликовано несколько работ по липидологии, в частности, в 2004 г. вышли первые национальные рекомендации по профилактике и лечению атеросклероза[4]. НАРУШЕНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Согласно современному определе нию, нарушение липидного обмена под разумевает нарушения в соотношении атерогенных (способствующих разви тию атеросклероза) и антиатерогенных частиц в пользу первых. Однако мы часто называем нарушения липидного обмена гиперлипидемией, или гипер-холестеринемией, поскольку последние 70—80 лет полагают, что повышение уровня «плохого» холестерина является одной из основных причин атероскле- роза. Во второй половине XX в. было проведено как минимум три крупных исследования (Framingham, PROCAM, SCORE), в ходе которых было показано, что в числе основных факторов риска, способствующих развитию сердечно -со-судистых заболеваний высо кий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) занимает важное место. Оказалось, что вне зависимости от национальности, социально-этнических условий и пола в развитии острого инфаркта миокарда дислипидемия занимает первое место среди всех факторов риска. На практике преобладающее число больных ИБС и с высоким риском сердечно - сосудистых осложнений имеют мягкую или умеренную гиперхолестеринемию, В отличие от АГ и сахарного диабе та, гиперхолестеринемия на протяже нии длительного времени протекает бессимптомно и определяется чаще всего у пациентов с признаками ИБС. В 2006 г. в ГНИЦ профилактической, медицины был проведен опрос карди ологов и терапевтов, работающих в ме дицинских учреждениях первичного звена. Результаты этого опроса еще раз подчеркнули актуальность проведения образовательных программ по нарушению липидного обмена. Так, в медицинских учреждениях у 77% пациентов не определяются уровни основных параметров липидов; 62% врачей не знают их целевые уровни; у 80% больных медикаментозное вмешательство не приводит к достижению целевых уровней. Лишь 15% больных ИБС принимают липидснижающие препараты, в частности статины. При выписке из больницы после инфаркта и нестабильной стенокардии их назначают в 20% случаев, что в несколько раз ниже по сравнению с развитыми странами. До настоящего времени во многих учреждениях ограничиваются определением только уровня общего холестерина, ссылаясь на высокую стоимость развернутого анализа липидного спектра. Хотя по себестоимости определение четырех показателей липидного спектра (общий холестерин, липопротеиды низкой и очень низкой плотности, триглицериды) можно сопоставить со снятием ЭКГ в покое без расшифровки. Безусловно, включение выявления и коррекции нарушений липидного обмена в стандарты ведения пациентов с высоким риском ССЗ является одним из стимулирующих факторов заметного снижения риска ИБС и других сосудистых осложнений[4]. ЛИПИДСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТ, СТАТИНЫ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Арсенал липидснижающих средств увеличивается как за счет новых клас сов, так и дженериков статинов, что позволяет добиться эффективного снижения уровня липидов у большей части пациентов. На сегодняшний день имеется пять классов липидснижающих препаратов: секвестранты желчных кис лот, производные никотиновой кисло ты, ингибиторы абсорбции холестерина, фибраты и статины. Эти классы отличаются не только по механизму действия, но и по влиянию на основ ные параметры липидного спектра. Так, статины характеризуются преобладаю щим снижением уровня холестерина, фибраты — выраженным снижением триглицеридов и увеличением уровня холестерина липопротеидои высокой плотности (ЛПВП). В последнее время производные никотиновой кислоты все чаще применяются в сочетании со статинами. Ингибиторы абсорбции холес терина изначально были предназначены для сочетанного применения со статинами, однако, по данным литературы, они успешно применяются и в сочета нии с фибратами. Статины являются основными пре паратами в лечении гиперлипидемий. Американский ученый W. Roberts сравнил значение статинов при лече нии атеросклероза с пенициллином в терапии инфекционных болезней. Основной механизм действия стати нов заключается в умеренном сниже нии содержания холестерина в клет ках печени за счет обратимого подав ления ключевого фермента синтеза холестерина — З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМК- КоА редуктазы), благодаря чему увеличивается количество рецепторов для ЛПНП и повышается выведение их из кровотока. В зависимости от дозы и химической структуры статины снижают уровень общего холестерина на 22-48% и холестерина ЛПНП на 27-60%. В зависимости от исходной концентрации, триглицериды снижаются на 10-30%, тогда как уровень холестерина ЛПВП увеличивается на 6-12%. В ходе экспериментальных исследований было показано, что статины способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки за счет уменьшения объема липидного ядра (противовоспалительный эффект) и улучшения локальной функции эндотелия[4]. КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ Современная, предусмотренная всеми стандартами терапия больных с гиперхолестеринемией предусматривает обязательное назначение статинов - класса препара тов, доказавших свою высокую лечебную и профилактическую эффективность в ходе огромного числа специально спланирован ных клинических исследований (КИ). Целью проекта СИМ-С1 стало получение клинических данных по эффективности и безопасности симвастатина (препарат Симгал ТЕVA) при его применении не в КИ, а в условиях обычной медицинской практики у пациентов, страдающих гиперхолестеринемией. Данный проект является открытым исследованием-наблюдением, проводимым в 75 городах Российской Федерации. В проект были включены 740 пациентов старше 18 лет с первичной гиперхолестеринемией (общий холестерин сыворотки (ОХС) более 5,5 ммоль/л у пациентов без ИБС или более 4,5 ммоль/л у пациентов с ИБС, или холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) более 3,0 ммоль/л у пациентов без ИБС или более 2,6 ммоль/л у пациентов с ИБС) при неэффективности месячной диетотерапии. При посещении врача больному с гиперхолестеринемией назначался симвастатин и предлагались повторные визиты 1 раз в месяц на протяжении года. Препарат больной получал самостоятельно или по системе дополнительного обеспечения (ДЛО), симвастатин назначался в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями согласно инструкции по применению. По усмотрению врача раз в месяц проводилась корректировка дозы, но максимальная суточная доза не должна была превышать 80 мг. Эффективность терапии симвастатином оценивалась по конечному уровню ОХС и ХС ЛПНП, числу больных, достигших целевого уровня холестерина, а также по частоте развития серьезных нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. Целевой уровень ОХС составлял <5,5 ммоль/л для пациентов без ИБС и <4,5 ммоль/л для больных с ИБС; для ХС ЛПНП эти уровни составляли <3,0 и <2,6 ммоль/л соответственно. Безопасность терапии определялась по частоте клинически значимых отклонений от нормы (как минимум, в 3 раза) печеночных трансаминаз (АЛТ и АСТ), щелочной фосфатазы и креатининфосфокиназы и по частоте возникновения нежелательных явлений, связанных с приемом препарата. Из 740 пациентов, включенных в исследование, в окончательный анализ эффективности и безопасности были отобраны пациенты, посетившие врача не менее 4 раз за 12 месяцев – их казалось 569 (76,9%), завершили исследование в полном соответствии с протоколом 364(64%) или 49,2% от общего числа больных. Самыми частыми причинами досрочного завершения протокола стали причины, не связанные с приемом статина: несоблюдение правил протокола, пропуск визита, возникновение сопутствующего заболевания, влияющего на оценку препарата. Лишь у 6 (1,1%)больных причиной прекращения приема симвастатина стало серьезное нежелательное явление: у 3 больных развился ИМ, 1 больной умер внезапно,2 больным была выполнена операция коронарного шунтирования. Еще у 4 (0,7%) больных симвастатин был отменен из-за его неэффективности. Клинически значимые изменения лабораторных показателей были отмечены в 12 (2,1%) случаях. Терапия симвастатином сопровождалась достоверным последовательным снижением уровня как ОХС, так и ХСЛПНП, достигшим к последнему визиту в среднем -31,3 и -35,2% соотвественно.
Стартовая доза симвастатина составила 5 мг у 1 больного, 10 мг у 241(42,4%), 20мг у 322(56,7%) больных и еще 5 (0,9%) больным уже на первом визите было назначено 40 мг препарата. На последнем визите дозы препарата распределились следующим образом: 5 мг – 1 больной, 10 мг – 186 (32,7%) больных, 15 мг – 4 больных, 20 мг – 334 (58,7%) больных, 30 мг – 8 больных и 40 мг – 36(6,3%). Стартовую дозу 20 мг симвастатина, по сравнению с 10 мг чаще назначали более тяжелым больным – мужчинам с ИБС, более высоким исходным уровнем АГ и ХС. Несмотря на более сильное гиполипидемическое действие 20 мг, нормализация уровня ОХС у этих больных отмечалось реже, чем в группе 10 мг(53,7% против 64,5%). Тенденция к назначению более высоких стартовых доз симвастатина у более тяжелых больных подтверждается на примере 5 больных (у всех была ИБС, высокая степень АГ т у 4 из 5 больных – СД). Однако достижение целевого уровня ОХС в этой группе отмечалось еще реже – всего у 1 из 5 пациентов. Результаты клинической части исследования СИМ-1С показали, что если после назначения препарата больной будет посещать врача достаточно регулярно ( не менее 3 раз в год) и если при этом будет использован проверенный генерик (например симгал), то можно рассчитывать на снижение уровня ХС до целевого у 57,5% больных по показателю ОХС и у 51,4% больных по ХС ЛПНП. Такая терапия будет одинаково эффективна как для мужчин, так и для женщин, как для больных старше, так и моложе 60 лет[1].
ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ Залогом успешного лечения любого заболевания не только назначение врачом эффективного лекарства, но и то, насколько правильно это лекарство принимается больным, т.е. приверженностью (комплаентностью) больного к данному лечению. В настоящее время под приверженностью к лечению понимают степень соответствия поведения больного в отношении приема препаратов, соблюдения диеты, модификации образа жизни и другим рекомендациям, полученным от врача[5]. Спустя всего 6 месяцев после начала лечения на терапии симвастатином оставалось только 43,3% больных. Из причин прекращения терапии статинами можно выделить следующие факторы. Во-первых, больные самостоятельно прекращают прием препарата, мотивируя это улучшением самочувствия(15,5%) или, наоборот отсутствием ощутимого улучшения(2,4%), опасением «вредности» лекарств и привыкания к ним (14,6%). Во-вторых, важнейшей причиной отказа применения любого препарата является его высокая цена (24,4%) . Отсутствие статинов (и генерических в частности) в ряде регионов в перечне препаратов дополнительного лекарственного обеспечения может стать неопреодолимым барьером для малообеспеченного населения. В-третьих, часть больных переставала принимать статины по решению участкового врача (30,1%). Среди врачебных заблуждений крайне живучими является представление о «привыкании» к препарату», «вредности для печени». Отсюда возникает популярная, но неверная в корне тактика «ограниченной до снижения холестерина» и «курсовой» терапии. Очевидно, что сложившаяся ситуация с приверженностью к терапии статинами требует срочного улучшения, которое возможно лишь при комплексном воздействии на все причины, формирующие приверженность больного к лечению. Это касается и самого больного, и системы здравоохранения, но главную роль в этом процессе играет поликлинический врач[2]. ВЫВОДЫ Нарушение липидного обмена является одной из важных причин развития атеросклероза и его клинических осложнений. Для эффективного снижения сердечно – сосудистой заболеваемости и смертности необходимо проведение комплекса мер, включающих принятие и выполнение стандартов первичной и вторичной профилактики ССЗ, развитие информационной технологии в целях изменения образа жизни и систематическое проведение образовательных семинаров для врачей. В первичном звене здравоохранения определение параметров липидного спектра должно войти в число рутинных и обязательных процедур. Только достижение целевых уровней липидов наряду с контролем уровня других корригируемых факторов риска может гарантировать снижение сердечно – сосудистых осложнений. На сегодняшний день в арсенале врача имеется широкий спектр липидснижающих средств, и основными из них являются статины. Систематическое применение статинов на различных этапах развития сердечно – сосудистой патологии может способствовать достоверному снижению показателей смертности, обусловленной ССЗ. Влияние социальных и экономических факторов на приверженность больного в лечении имеет огромное значение в достижении конечного результата лечения. В России стоимость лечения приобретает немаловажное значение, доступность цены важна для долгосрочного применения препаратов у широких слоев населения. В условиях экономической доступности длительное применение статинов оказывается экономически более выгодным методом лечения. Литература
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Конституционные принципы экономического строя россии Института проблем эффективного государства и гражданского общества Финансового университета при Правительстве РФ | | Принципы муниципального избирательного права «принципы избирательной системы», «принципы выборов», «принципы организации и проведения выборов», «принципы избирательных прав».... |
| Московский энергетический институт (технический университет) институт... Принципы эффективного управления технологическими процессами в теплоэнергетике, теплотехнике и теплотехнологиях” |  | «Диета и статины в коррекции гиперхолестеринемии» Гбоу впо «Уральская государственная медицинская академия» Министерство здравоохранения и социального развития |
| Рабочая программа дисциплины Цель дисциплины: совершенствование теоретических знаний в области управления и экономики народным хозяйством, а также приобретение... | | Цель конкурса: популяризация использования интерактивного оборудования... Выявление и распространение опыта эффективного применения на уроках возможностей интерактивных средств и программного обеспечения... |
| Темы курсовых и вкр для магистров : Организация эффективной работы... Анализ развития систем моделирования и оценка потребности их применения для решения задач управления в бизнес-системах | | Создание психологического комфорта на уроках как условие эффективного обучения И вот здесь то одной из главных составляющих психологического комфорта и является комфорт на уроке. Ребята попадают в совершенно... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине ««психиатрия и наркология»... «Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», освоить принципы его применения на практике | | Национальный стандарт российской федерации Цели и принципы стандартизации в российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. №184-фз «О техническом... |
| Национальный стандарт российской федерации Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-фз "О техническом... | | Содержание введение 3 общие сведения о памяти и запоминающих устройствах 4 Область применения вычислительной техники непрерывно возрастает, разрабатываются новые вычислительные машины с улучшенными параметрами.... |
| шрот соевый кормовой тостированный технические условия Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом №184-фз от 27 декабря 2002 г. «О техническом... | | Принципы деятельности адвокатуры в России Основные принципы адвокатской деятельности закреплены в ст. 3 закона об адвокатуре, к ним относятся |
| Метрологии национальный гост р Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. №184-фз «О техническом... | | Статья в раздел «Актуальная тема». Некоторые проблемы оценки эффективного... Рф – инвестиционный налоговый кредит. Однако данных для оценки эффективного налогообложения предприятий и эффективности налоговых... |
