Кафедра хирургических болезней №1
Иванов С.В., Ярош А.Л., Розберг Е.П.
Обследование больного
в клинике
хирургических болезней.
Пособие для клинических ординаторов,
интернов, студентов старших курсов.
КУРСК 2012
Eritis sicut dii, scieutes bonumet malum.
- Будете, как боги, знающие добро и зло.
(Библия, Книга бытия 3,5)
ВВЕДЕНИЕ.
Обследование больных с хирургическими заболеваниями и ведение истории болезни является одной из важных составляющих работы врача. Установление диагноза у хирургического больного требует знания симптомов заболевания, умения проводить их анализ и на этой основе синтезировать из соответствующих признаков целостную картину болезни. Весьма важным является систематическое углубленное исследование больного (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, данные лабораторных и инструментальных методов исследований). Торопливость и стремление быстро установить диагноз, пренебрежение правилами и техникой обследования нередко приводят к недооценке одних и переоценке других симптомов и данных, что служит причиной ложного диагноза. Однако особое внимание необходимо уделить выявлению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания. Следует иметь в виду, что некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несущественные симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения. В случае, когда собрать анамнез невозможно, необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного.
История болезни - документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение. Она, как и любой юридический документ, должна быть написана аккуратно, чётким, разборчивым почерком, без сокращений слов.
В связи с тем, что навыки правильного написания истории болезни, а значит и врачебное мышление, формируются еще на студенческой скамье, интенсивно развиваясь в первые годы работы, мы посчитали целесообразным и полезным написание данного пособия.
Глава 1. Написание истории болезни. Титульный лист академической истории болезни:
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1
Заведующий кафедрой: Иванов С.В.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного____________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание:______________________________
Осложнение основного:______________________________
Сопутствующие заболевания:_________________________
Куратор:
КУРСК 2011
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст, год рождения
3. Место работы
4. Место жительства
5. Дата поступления
6. Дата курации
I. Субъективный статус.
Жалобы.
В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения к врачу.
Детализация каждой основной жалобы больного проводится по приведенной схеме:
Боль: локализация, иррадиация, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, «опоясывающие» и др.), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступы, продолжительность приступов), условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются.
Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.
Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь, смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель).
Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от других причин.
Удушье: время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.
Отеки: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), условия появления (длительная ходьба, тяжелая физическая работа и т.д.)
Сердцебиение, перебои в работе сердца: характер, продолжительность приступов, частота, условия возникновения, чем купируются.
Аппетит: отсутствие (анорексия), плохой, повышенный (полифагия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному виду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.)
Вкус во рту: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, (отсутствует)
Глотание: свободное, затрудненное, болезненное. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.
Отрыжка: воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлая, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.
Изжога: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, кислоты).
Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела), частота, продолжительность.
Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, частота, сопровождается ли тошнотой. Количество рвотных масс, их вкус (пресный, кислый, горький), состав, запах, цвет, облегчает ли боли. Рвота кровью: частота, количество крови, вид.
Вздутие живота: время появления, постоянное или по временам, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.
Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи), зависимость от рода пищи.
Стул: частота (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах — бывает ли стул самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), прием слабительного, не было ли кровотечения. Ощущения жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах, — не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов «на низ». Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка.
Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый). Цвет: светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый, примеси, слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты.
Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нормальной струёй, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощущения при мочеиспускании (боли в конце мочеиспускания, в начале, ощущение жжения). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи, Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, красный), прозрачность.
3уд: интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы.
Пот: интенсивность, время и условия появления.
Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей (отделяемое).
Головокружение: характер, время наступления. Кратковременные потери сознания, обмороки.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(Anamnesis morbi).
В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Предлагаемая схема вопросов:
Сколько времени считает себя больным?
Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
Факторы, способствовавшие началу заболевания?
С каких признаков началось заболевание?
Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.
Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.
Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.
Анамнез жизни
(ANAMNESIS VITAE).
Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.
Период детства и юношества: как рос и развивался, здоровье.
Работа, профессия: с какого возраста началась трудовая деятельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснить наличие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации).
Военная служба: длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.
Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.
Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.
Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.
Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.
Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.
Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколько папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.
Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.
Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
II. Объективный статус.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(STATUS PRAESENS).
Общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое).
Соответствует ли внешний вид возрасту.
Сознание (ясное, нарушенное: помрачение – больной равнодушен к своему состоянию, на вопросы отвечает с замедлением, но разумно; ступор – оглушение, плохо ориентируется, на вопросы отвечает с запозданием; сопор – спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или тормошении, рефлексы сохранены; кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций).
Положение тела (активное, вынужденное, пассивное).
Выражение лица.
Телосложение, упитанность (средняя, повышенная, пониженная, истощение).
Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая, синюшная, желтушная, бронзовая и др.). Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушения, участки пигментации, депигментации. Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (конфигурация, ломкость и т. д.). Волосы (ломкость, выпадение).
Подкожно-жировая клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отложения жира. Отеки: общие, местные (расположение, плотность), выраженность (пастозность, подвижность, слоновость). Подкожная эмфизема.
Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, болезненность, смещаемость узлов.
Мускулатура: степень развития (хорошая, слабая), симметричность болезненность, судороги (клонические, тонические), дрожание.
Кости: локализация патологических изменений, искривление, укорочение, болезненность, периоститы. Барабанные пальцы.
Суставы: форма, величина, изменения кожи над суставами, температура на ощупь, болезненность при пальпации, флюктуация, хруст, движения (активные, пассивные) болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз).
Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника, походка.
Голова: величина, форма
Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение.
Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.
Щитовидная железа: степень увеличения, размеры, консистенция, поверхность, болезненность; наличие узлов, количество и размеры.
Температура тела в момент исследования.
Дыхательная система.
Форма грудной клетки, деформации, ассиметрия, состояние межреберий, равномерность участия обеих половин в акте дыхания.
Тип дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту, глубина (глубокое, поверхностное). Одышка и ее характер (экспираторная, смешанная, инспираторная). Удушье.
Поверхностная пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (усиленное, ослабленное, неизменённое, отсутствует).
Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука (легочный, тимпанический, тупой, коробочный, притупленно-тимпанический).
Определение нижних границ легких, активной экскурсии нижнего края легких.
Аускультация. Дыхание: везикулярное (ослабленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное, отсутствие дыхания (ателектатическая тишина). Хрипы, их локализация, характер: сухие (высокие, низкие), влажные (различного калибра, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные), их количество, влияние кашля на их появление или увеличение, крепитация. Шум трения плевры (место выслушивания). |
