Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей

Г ОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Составитель: проф. Ясногородский О.О., доц. Качикин А.С. Неспецифические заболевания лёгких и плевры. ____________________________________________________________________________________ Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Под редакцией проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова МОСКВА 2010 Общая цель изучения - знание основных симптомов типичного течения неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры; овладение методик клинического обследования больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных и лабораторных методов с целью установления правильного диагноза заболевания в его типичном проявлении, проведения дифференциального диагноза и выбора тактики лечения. Задачи: Студент должен знать: Классификацию неспецифических заболеваний лёгких и плевры, их этиологию и патегенез. Методы обследования больных с заболеваниями лёгких и плевры: рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография, ригидная бронхоскопия, фибробронхоскопия, бронхография, сцинтиграфия лёгких, ангиопульмонография, торакоскопия, плеврография, цитологическое исследование осадка плеврального экссудата. Основные симптомы заболеваний лёгких и плевры при их типичном проявлении(течении). Правила построения диагноза в соответствии с принятыми классификациями. Принципы выбора тактики лечения больных с заболеваниями лёгких и плевры. Студент должен уметь: Выявлять и правильно интерпритировать жалобы больных с заболеваниями лёгких и плевры. Собрать анамнез у больного с предполагаемым заболеванием лёгких и плевры. Произвести осмотр и правильно провести физикальное исследование пациента (перкуссию, аускультацию). Сформулировать предварительный диагноз, оценив выявленные при обследовании симптомы. Составить план лабораторных и инструментальных методов обследования для подтверждения предполагаемого диагноза. Сформулировать окончательный развёрнутый клинический диагноз на основе правильной трактовки результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Выбрать и обосновать тактику и способы лечения заболевания, определить показания к операции, составить прогноз течения заболевания. Студент должен владеть: Методикой физикального обследования больного – перкуссия и аускультация. Методикой оценки основных рентгенологических симптомов – гидроторакс, пневмоторакс, пневмо-гидроторакс, осумкованный гидроторакс, очаги деструкции лёгкого, смещение органов средостения. Основным методом диагностики заболеваний лёгких и плевры является рентгенологический. В связи с этим важно ориентироваться в основных рентгенологических симптомах и их совокупностей - синдромах. Рентгенодиагностика заболеваний лёгких и плевры. В основе правильного восприятия рентгенограмм является определенная последовательность их рассмотрения. 1.Установки больного. Правильность установки больного определяется симметричностью расположения грудинно-ключичных сочленений относительно позвоночника. 2.Определение стороны грудной клетки. Основным объективным ориентиром определения стороны гемиторакса служит дуга аорты. Дополнительными признаком в определении стороны грудной клетки являются конфигурация сердца и газовый пузырь желудка. 3.Изменения костного каркаса грудной клетки. Сужение межрёберных промежутков говорит о существенном объёмном уменьшении соответствующей доли или всего лёгкого. 4.Конфигурация куполов диафрагмы и высота их расположения. Нарушение конфигурации купола диафрагмы и высокое его расположение может наблюдаться при релаксации диафрагмы. Дополнительный контур, прилегающий к средостению может быть обусловлен диафрагмальной грыжей. 5. Положение средостения и его конфигурация. Смещение средостения, как синдром, может проявляться при большом количестве заболеваний. Смещение средостения определяется по тени позвоночника (поперечных отростков позвонков), появляющейся по краю тени средостения. Диагностический алгоритм «синдрома смещения средостения»: Смещение средостения в «здоровую» сторону (постоянное) — клинико-рентгенологический признак — оттеснение органов средостения увеличенным в объеме легким, гидротораксом, пневмотораксом, или перемещенными туда органами брюшной полости у больных диафрагмальной грыжей, у больных с обструктивным вздутием легкого, редко гигантской кистой легкого. Смещение средостения в «больную» - сторону - (постоянное) обнаруживается у больных с уменьшенным объемом нескольких сегментов, доли или всего легкого. Особенно резко смещаются органы средостения в сторону цирротических изменений, агенезии легкого и фиброторакса после пульмонэктомии, менее заметно — в сторону ателектаза. Во время исследования желательно контрастировать пищевод, который нередко смещается еще до того, как начинает смещаться срединная тень в целом При наличии свободной жидкости в плевральной полости последняя проявляется пристеночной тенью с характерной косой границей. Конфигурация тени обусловлена суммацией теней – ближе к средостению между слоями жидкости у задней и передней стенок грудной клетки располагается большой воздушный массив лёгочной ткани, который отсутствует на периферии, поэтому уровень тени на периферии располагается выше, чем у средостения – имеет косое направление. Появление горизонтального уровня в плевральной полости свидетельствует о проникновении воздуха в плевральную полость, содержащую жидкость. Воздух в плевральную полость может проникнуть только двумя путями – через дефект лёгочной ткани и снаружи, при выполнении плевральной пункции или дренировании плевральной полости. Таким образом, горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости у пациента, которому не выполнялись эти манипуляции указывает на на личие дефекта в лёгком, то есть о деструкции лёгочной ткани. При тотальном затенении лёгочного поля (гемиторакса) большое диагностическое значение имеет расположение средостения. Смещение средостения в больную сторону свидетельствует об объёмном уменьшении лёгкого, что соответствует ателектазу (нерасправлению, спадению лёгокого) лёгкого за счёт нарушения его вентиляции (обтурация главного бронха). Смещение средостения в здоровую сторону указывает на дополнительный объём в «больном» гемитораксе, что чаще всего обусловлено скоплением жидкости в плевральной полости. Следовательно различное расположение органов средостения диктует различную тактику – фибробронхоскопия с диагностикой и устранением причины нарушения вентиляции лёгкого в случае ателектаза лёгкого и выполнение плевральной пункции при гидротораксе. В связи с этим следует различать два понятия – ателектаз лёгкого и коллапс лёгкого. Ателектаз лёгкого (греч. atelēs неполный, незавершенный + ektasis растягивание) — спадение всего легкого или его части вследствие нарушения вентиляции. Коллапс лёгкого - этим термином в 1971 г. советский патологоанатом, профессор 1 ММИ, Анатолий Иванович Струков обозначил компрессионный ателектаз, то есть спадение лёгкого вследствие сдавления извне жидкостью или воздухом. При пневмотораксе на рентгенограммах можно увидеть край (контур) коллабированного в той или иной степени лёгкого, при этом на «периферии» отсутствует лёгочный рисунок. Модульная единица 1. Неспецифические заболевания лёгких. Неспецифические гнойные заболевания легких включают в себя осложненные пороки развития бронхо-легочной системы, бронхоэктазы и инфекционную легочную деструкцию – абсцессы и гангрену легких. Классификация неспецифичечких заболеваний лёгких: Аномалии и пороки развития трахеи, бронхов и легких (агенезия, аплазия, гипоплазия легкого ,синдром Мунье-Куна, синдром Картагенера, синдром Уильямса-Кэмпбелла, секвестрация легкого). Солитарные кисты лёгкого (врожденные - истинные или бронхогенные кисты, приобретенные - ложные кисты, гигантские буллы или буллезная эмфизема). Бронхоэктатическая болезнь (первичные, приобретенные, врожденные, вторичные бронхоэктазы). Абсцесс (острый, хронический, гигантский) и гангрена легкого (распространённая, ограниченная – гангренозный абсцесс). Эмфизема легких (первичная диффузная или идиопатическая, вторичная диффузная или обструктивная, различные виды локализованной эмфиземы). Спонтанный пневмоторакс (первичный и вторичный пневмоторакс). Пороки развития. Агенезия - отсутствие легкого вместе с главным бронхом. Аплазия - отсутствие ткани легкого при наличии рудиментарного главного бронха. Гипоплазия - имеются главный и долевые бронхи, которые оканчиваются функционально несовершенным рудиментом, легочная ткань недоразвита. Гипоплазия легкого и его долей - это порок, при котором имеется одновременное недоразвитие бронхов и легочной паренхимы. Выделяют простую и кистозную форму. Кистозная гипоплазия (врожденный поликистоз, кистозное недоразвитие) - недоразвитие всех структурных элементов: бронхов, паренхимы, сосудов. Гипоплазия может быть одно- и двусторонней. Может сочетаться с патологией развития других органов и систем (пороки развития диафрагмы, сердечно-сосудистой системы и др.), имеет много клинико - рентгенологиче­ских форм, так как возникает на разных этапах эмбрионального и постнатального развития легких.При кистозной форме гипоплазии наряду со значительным уменьшением объема легкого или его доли отмечаются выраженные изменения в бронхиальном дереве (кистозное расширение сегментарных и субсегментарных бронхов), а также агенезия альвеол и гипоплазия легочных сосудов в месте поражения. Кистозными расширениями могут заканчиваться главные, долевые, сегментарные бронхи (остановка развития на ранних стадиях эмбриогенеза), более мелкие стволовые бронхи и самые дистальные бронхиальные разветвления, недоразвитие которых приводит к формированию мелкокистозных форм гипоплазии легкого. Кистозно измененное недоразвитое легкое или его доля являются хорошей почвой для развития хронического нагноения, так как дренажная функция бронхов при этом резко нарушена. Клиника. Заболевание может проявиться сразу же после рождения ребенка или в более позднем, иногда даже в подростковом возрасте, в зависимости от сроков присоединения инфекции и развития воспалительного процесса, обычно приобретающего хроническое течение. Больные жалуются на кашель с гнойной мокротой, частые простудные заболевания, одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость. Рано развиваются изменения ногтевых фаланг и ногтей в виде барабанных палочек и часовых стекол. Односторонняя гипоплазия характеризуется асимметрией грудной клетки с западанием пораженной стороны и сужением межреберных промежутков, искривлением позвоночника в грудном отделе в здоровую сторону, смещением органов средостения в пораженную сторону. Дети страдают гипотрофией и отстают в физическом развитии. При аускультации над пораженными участками легкого постоянно выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Диагностика. Рентгенологическая картина зависит от уровня и объема поражения бронхиального дерева. При гипоплазии всего легкого отмечается выраженное смещение средостения в больную сторону, высокое стояние купола диафрагмы. Пораженное легкое уменьшено в объеме, уплотнено, иногда с кольцевидными просветлениями. При гипоплазии доли легкого развивается картина долевого фиброателектаза с уменьшением и уплотнением доли, как правило, прижатой к средостению и потому не всегда сразу заметной. Соседние здоровые участки легкого выглядят более прозрачными по сравнению с противоположным легким за счет перерастяжения. Наиболее демонстративную картину позволяют получить бронхография и компьютерная томография (КТ). При этом выявляются множественные кистозные полости, которыми заканчиваются долевые, сегментарные или более мелкие бронхи, уменьшение угла бифуркации, удлинение и сужение главного бронха, в участке поражения При ангиопульмонографии могут быть выявлены признаки недоразвития легочных сосудов – их истончение, отсутствие контрастирования мелких ветвей, расширение углов разветвления (Климанский В.А.,1975). Дифференциальная диагностика. Изменения при кистозной гипоплазии, развивающейся на поздних стадиях эмбриогенеза, весьма схожи с приобретенными ателектатическими бронхоэктазами. При отсутствии характерных рентгенологических признаков установить врожденный характер патологии можно лишь при морфологическом исследовании резецированных препаратов, да и то не всегда. От мелких воздушных бронхиальных кист бронхоэктазы отличаются тем, что очень хорошо контрастируются, а кисты не контрастируются вовсе. Лечение. Хирургическое (удаление измененной ткани легкого). В связи с тем, что кистозная гипоплазия прогрессирует, необходимо раннее хирургическое лечение. При двусторонней долевой гипоплазии лечение консервативное. Прогноз. Зависит от степени распространенности нарушения развития, своевременности диагностики и лечения. Гипоплазия простая - возникает при остановке развития легкого в конце второго месяца внутриутробной жизни. Простая форма гипоплазии характеризуется равномерным уменьшением легкого, доли или сегмента в результате недоразвития бронхов и паренхимы легкого. При простой гипоплазии легкого имеются клинические и рентгенологические симптомы его уменьшения: ассиметрия грудной клетки, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы, смещение средостения в больную сторону. Рентгенологически выявляется уменьшение пораженных отделов легкого. Бронхи резко сближены между собой. Внутрилегочная секвестрация – порок развития, при котором часть легкого, отделившаяся на ранних стадиях эмбриогенеза от основного органа, развивается самостоятельно и имеет отдельное кровоснабжение из аорты или её ветвей. Секвестрированная легочная ткань, как правило, кистозно изменяется. Бронхи секвестрированного участка обычно не сообщаются с основным бронхиальным деревом. Большинство авторов, описывающих этот порок развития, выделяют внутридолевую и внедолевую форму легочной секвестрации (Исаков Ю.Ф. с соавт.,1978;Сазонов А.М. с соавт.,1981). При первой патологически сформировавшийся участок легкого не окружен плевральным листком, тогда как при второй он имеет собственную плевру и является по существу добавочной долей легкого. Наиболее частая локализация легочной секвестрации – медиально-базальные отделы нижней доли правого легкого, хотя встречаются и другие варианты. Описаны случаи расположения секвестрации вне легкого — в плевральной, брюшной полости и в полости перикарда. Клиника. При отсутствии воспаления секвестрация протекает бессимптомно и выявляется случайно при профилактическом рентгенологическом осмотре. Инфицирование легочного секвестра проявляется как хроническое бронхолегочное заболевание в стадии обострения, но без выделения мокроты. Исключение составляют те случаи, когда нагноившийся участок секвестрации прорывает в бронх основной доли и гной в виде мокроты выделяется наружу. Помимо нагноения секвестрация может осложняться кровотечением, прорывом в плевральную полость с развитием пневмоторакса или эмпиемы плевры. Описаны также случаи злокачественного перерождения секвестрации.

Похожие:

	Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей		Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей
	Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений		Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Общие сведения. Анатомия пищеварительного тракта, висцеральных ветвей брюшной аорты и портальной системы. Физиология пищеварения....
	Миома матки Миома матки (Методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей)		Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. Курск 2012 Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного...
	Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. Курск 2014 Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного...		Омская Государственная Медицинская Академия Городская клиническая... Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом совете стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии;...
	Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов Издательство... Целью данного учебно-методического пособия является обучение студентов старших курсов факультета рл точно понимать и переводить оригинальные...		Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов,... Тлиш М. М., Карташевская М. И., Глузмин М. И., Лебедев П. В., Ларин Ф. И., Жукова Л. А волошин Р. Н.; под редакцией В. В. Лебедева;...
	Кафедра иммунологии и аллергологии Всего фактически: 11,5 ст., + 0 ставки для обучения врачей-интернов, + 0 ставки для обучения клинических ординаторов		Учебно-методическое пособие по педагогической (методической) практике... Учебно-методическое пособие по педагогической (методической) практике, для студентов 4-го и 5-го курсов отделения романо-германской...
	Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический... ...		Учебное пособие для студентов 6-го курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 г Целевые задачи: Студент должен разобраться в этиологии и патогенетических механизмах формирования мочевого синдрома и назначить адекватную...
	Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы школьников... Данное учебно-методическое пособие представляет собой разработку комплексов утренней гигиенической гимнастики. Разработанные комплексы...		Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму