Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей
Скачать 0.65 Mb.
|
Алгоритм лечебной тактики.  Задача лечения эмпиемы плевры – расправление лёгкого, что определяется состоянием висцеральной плевры, степенью её фиброзных изменений. Лечение неспецифической эмпиемы плевры всегда начинается с дренирования плевральной полости с активной аспирацией и фракционным лаважом растворами антисептиков. Для 84% пациентов простое дренирование плевральной полости оказывается окончательным методом лечения. Таким образом, основным методом лечения неспецифической эмпиемы плевры остаётся дренирование плевральной полости с активной аспирацией и фракционным лаважом растворами антисептиков. С развитием малоинвазивных технологий в хирургии, при неэффективности дренирования, стала применяться видеоторакоскопическая (ВТС) санация полости эмпиемы с помощью термических инструментов (плазменные аппараты, лазер). В структуре методов лечения ВТС составляет 7%. В 6% случаев декортикация лёгкого осущесвляется из минидоступа с видеоассистенцией. И только 3% пациентов выполняются стандартные плеврэктомии с декортикацией лёгкого. ВТС санация вкючает в себя: - механическое удаление и вапоризацию фибринных наложений и гнойно-некротических масс - механиеческую декортикацию вапоризацию фиброзно изменённой плевры - частичный пневмолиз - коагуляцию мелких бронхиальных и бронхиолоальвеолярных свищей - гермитизацию деплевризированной поверхности лёгкого после механической декортикации - стерилизацию плевральной полости. ВТС санация может быть дополнена трансбронхиальной окклюзией несуших свищи бронхов. Лечение. Лечение неспецифических эмпием плевры должно проводиться по принципам, учитывающим клиническое течение и механизмы коррекции вышеописанных компонентов гнойного процесса, что схематически может быть представлено в следующем виде. Коррекция фактора нагноения – пункция плевральной полости, дренирование полости эмпиемы с последующей фракционной санацией и активной аспирацией, бронхоскопия (для исключения эндобронхиальной патологии), видеоторакоскопическая санация полости (по показаниям), операция (по показаниям). Коррекция фактора резорбции – экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез). Коррекция фактора потерь – вспомогательное парентеральное или энтеральное питание (питательные смеси, белки, аминокислоты, концентрированная глюкоза, плазма). При наличии крупных бронхоплевральных свищей, препятствующих санации полости эмпиемы и реэкспансии легкого, возможно выполнение временной (от 7-10 дней до 2–3 нед ) эндобронхиальной окклюзии «дренирующего» бронха. Показаниями к видеоторакоскопической санации полости эмпиемы является неэффективная санация через дренаж в течение 2 – 3 недель от момента поступления пациента. Показаниями к операции является санированная эмпиема с ригидной полостью, без тенденции к реэкспансии легкого (хроническая эмпиема) или выраженная деструкция легочной ткани, при условии скомпенсированного волемического гомеостаза.   Рис. 8. Схема плеврэктомии и декортикации легкого при хронической эмпиеме плевры. Объем вмешательств при эмпиеме плевры зависит от вида эмпиемы, степени деструкции легочной ткани. При «простой» эмпиеме плевры чаще всего выполняется плеврэктомия с декортикацией легкого, при той или иной степени деструкции – плевролобэктомия или плевробилобэктомия с декортикацией оставшихся отделов легкого, плевропневмонэктомия. Декортикация легкого - удаление оперативным путем с его поверхности утолщенной и ригидной висцеральной плевры. В послеоперационном периоде осуществляется дренирование плевральной полости до полной реэкспансии легкого, антибактериальная терапия и коррекция волемических расстройств, обусловленных самой операционной травмой и интраоперационной кровопотерей. Нехирургические методы лечения НЭП. Коррекция волемических нарушений Создав путем дренирования полноценный отток гнойного содержимого из плевральной полости и проводя при необходимости бронхоскопическую санацию трахеобронхиального дерева, устраняют фактор резорбции и тем самым снижают интоксикацию организма. Однако сохраняется фактор потерь, ибо вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов. Их потеря и дисбаланс приводят к выраженным волемическим расстройствам, фазы которых объективно отражают переход гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение (Г.И. Лукомский, М.Е. Алексеева, 1988). Общие белковые потери у больных эмпиемой плевры, особенно с массивной деструкцией легких, составляют, по данным Г.И. Лукомского и М.Е. Алексеевой, от 7 до 20 г азота в сутки, что эквивалентно утрате 44–125 г белка или 300–500 г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием, одновременно преследующим цель коррекции волемических расстройств, имеющих место практически у всех больных с гнойным плевритом. Для этого используют аминокислотные смеси, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин Л–103), а также протеин, плазму и эритроцитарную массу из расчета 1–2 г белка на 1 кг массы тела в зависимости от фазы волемических нарушений. Несмотря на то, что белки плазмы и крови начинают участвовать в обмене веществ через длительный срок после их введения, плазма и эритроцитарная масса помогают устранить анемию, гипопротеинемию и гипоальбуминемию. Их роль велика и в поддержании онкотического давления циркулирующей крови. Для утилизации вводимых белков необходимо поступление достаточного количества небелковых энергетических ресурсов из расчета 15–25 ккал на 1 кг массы тела в сутки, в зависимости от стадии заболевания. Такой калораж могут обеспечить жировые эмульсии, концентрированные (50%) растворы глюкозы 600–1000 мл в сутки с обязательным добавлением инсулина или сочетание 10–14% раствора глюкозы (1,5–2 г на 1кг массы тела в сутки) с этиловым спиртом (1–1,5 г на 1кг массы тела в сутки). Без введения носителей энергии большая часть вводимого азота идет на восполнение энергетических затрат. Смеси, построенные на жировых эмульсиях и растворах глюкозы концентрацией не выше 10%, можно вводить в периферические вены, в то время как инфузия 50% раствора глюкозы возможна только путем катетеризации центральных вен и проведения катетера в верхнюю полую вену во избежание развития флебита. Усвоение вводимого азота повышается при сочетанном использовании анаболических гормонов и витаминов. Белковый синтез будет неполноценным, если инфузируемые растворы не содержат внеклеточные катионы (не менее 3 мэкв калия на 1 г азота) и содержание магния и фосфора неадекватно. Только так достигается восполнение водосвязывающих структур, играющих активную роль в волемических нарушениях. Антибактериальная терапия. Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы, окружающей гнойную полость, и по мере перехода воспаления из стадии гнойно-резорбтивной лихорадки в стадию гнойно-резорбтивного истощения. Подбор антибиотиков осуществляют на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови (при положительных результатах их посевов). В качестве препаратов первого ряда, назначаемых до получения данных бактериологического исследования, можно рекомендовать антибиотики цефалоспоринового ряда, особенно II и III поколения: цефуроксим, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, активные как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной флоры. Исключение составляют больные, у которых цефалоспорины уже применялись ранее для лечения пневмонии или другого источника инфекции, осложнившегося гнойным плевритом, и потому являются малоэффективными. У таких пациентов лучше сразу же назначать аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин) или современные препараты монобактамы, карбапенемы. Антибиотики лучше вводить внутривенно капельно в сочетании с метронидазолом. При выборе рациональной антибиотикотерапии приходится учитывать тот факт, что по мере трансформирования микробного фона даже самые современные, вновь синтезированные препараты довольно скоро перестают быть эффективными по отношению к антибиотикоустойчивым генерациям микроорганизмов и требуют замены. В комплексной терапии гнойных плевритов хороший эффект наблюдается от применения УФО крови, гемосорбции, плазмафереза и плазмоцитофереза, способствующих нормализации гомеостаза, снижению интоксикации организма и повышению его иммунорезистентных возможностей. В острой фазе заболевания рекомендуют проводить коррекцию протеолитического и ингибиторного дисбаланса, регуляцию функции фагоцитов (Е.А. Цеймах, 1996; Я.Н. Шойхет и соавт., 1996). В последние годы неплохие результаты получены при использовании экстракорпорально стимулированных моноцитов, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов. Целью лечения неспецифической эмпиемы плевры должно стать предотвращение высокотравматичной операции – плеврэктомии с декортикацией лёгкого. 1. Главная причина роста заболеваемости эмпиемой плевры - неадекватное лечение пневмонии и поздняя диагностика эмпиемы. 2. Основным методом лечения эмпиемы остаётся дренирование плевральной полости с активной аспирацией и фракционным лаважом. 3. При отсутствии реэкспансии лёгкого на фоне дренирования плевральной полости показаны : ВТС санация плевральной полости, временная эндобронхиальная окклюзия дренирующего бронха, или сочетание этих методов при продолжающемся дренировании плевральной полости с активной аспирацией. 4. При формировании ригидной полости эмпиемы до развития выраженных фиброзных изменений висцеральной и париетальной плевры возможна плеврэктомия с декортикацией лёгкого из минидоступа с видеоассистенцией. 5. При хронической эмпиеме плевры сопровождающейся развитием плеврогенного цирроза необходима стандартная плеврэктомия с декортикацией лёгкого из обычного доступа. 6. При ВТС санации полости эмпиемы, декортикации лёгкого как из минидоступа, так и из стандартной торакотомии для благоприятного исхода операции большое значение имеет надежный аэрогемостаз на обширных раневых поверхностях легкого, с этой целью могут эффективно использоваться термические хирургические инструменты. 1876 г. Вена. Европейский конгресс терапевтов «…эмпием плевры больше не должно быть, а каждый случай эмпиемы плевры должен быть поставлен в вину лечащему врачу». Эвальд Ситуационная задача № 1 28-летняя женщина в течение полутора недель лечилась самостоятельно антибиотиками и домашними средствами по поводу «высокой температуры и кашля». Начало заболевания связывает с переохлаждением. Повысилась температура до 38° С, появился кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойным отделяемым. К врачу не обращалась. Состояние больной продолжало ухудшаться — прогрессирующая слабость, лихорадка, повторные ознобы. Два дня назад во время кашля одномоментно «полным ртом» выделилось до 200 мл гнойной зловонной мокроты, после чего больная отметила значительное улучшение состояния, понизилась температура. Внезапно во время кашля у больной появились резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в правое подреберье, одышка. При осмотре состояние больной тяжелое: одышка до 40 в мин, холодный пот, цианоз губ, тахикардия до 120 уд/мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии с этой стороны в верхней половине определяется коробочный звук, а ниже угла лопатки — резкое укорочение перкуторного звука. Дыхание во всех отделах правого легкого ослаблено. В левом легком патологии не выявлено. Поколачивание по краю реберной дуги справа резко болезненно. Какое заболевание можно заподозрить и какое осложнение предположить? 1. Острый абсцесс легкого. 2. Поддиафрагмальный абсцесс. 3. Острый пиопневмоторакс. 4. Бронхоэктатическая болезнь. 5. Спонтанный пневмоторакс. Какие исследования вы проведете в первую очередь для уточнения диагноза? 6. Рентгенограммы легких в двух проекциях. 7. Рентгеноскопия легких. 8. Исследование мокроты на спирали Куршмана. 9. Томография. 10. Бронхоскопия. 11. Определение микрофлоры мокроты, ее чувствительности кантибиотикам. 12. Исследование мокроты на бациллы Коха. На рентгенограмме выявлена следующая картина (см. рис. 1).  Рис. 1 Какому диагнозу она соответствует? 13. Пиопневмоторакс. 14. Гидроторакс. 15. Простая эмпиема плевры. 16. Эмпиема плевры с деструкцией легкого. 17. Спонтанный пневмоторакс. Установив окончательный диагноз, переходите к выбору плана лечения. 18. Локальное воздействие на очаг нагноения. 19. Компенсация белково-волемических нарушений. 20. Комплексная терапия, направленная на ликвидацию нагноения и нивелировку катаболизма. 21. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры. Каковы пути реализации избранного вами плана лечения? 22. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией. 23. Повторение пункции плевральной полости. 24. Торакотомия с тампонадой полости по Вишневскому. 25. Вспомогательное парентеральное питание. Какую инфузионную терапию следует проводить больной. Проводимая вами терапия оказалась эффективной. Спустя месяц после поступления состояние больной вполне удовлетворительное, температура нормализовалась, кашель незначительный со скудным серозно-гнойным отделяемым. Какие исследования можно рекомендовать на этом этапе для определения дальнейшей лечебной тактики При плеврографии обнаружено, что контраст, введенный через дренаж, .выполняет полость в плевре размером 20X10 см, расположенную над диафрагмой сзади, и через свищ попадает в полость 6X6 см в нижней доле правого легкого. Контрастированы также бронхи верхней и средней долей — патологии в, них не выявлено. Сформулируйте окончательный клинический диагноз. 26. Хронический одиночный абсцесс легкого. 27. Хроническая простая эмпиема плевры. 28. Хроническая эмпиема плевры с деструкцией легкого. 29. Ограниченная эмпиема. 30. Тотальная эмпиема. 31. Пиопневмоторакс. Исходя из вашего диагноза, какую лечебную тактику следует рекомендовать на этом этапе? 32. Продолжить инфузионную терапию. 33. Выписать с дренажем на амбулаторное лечение. 34. Рекомендовать торакотомию с тампонадой полости по Вишневскому. 35. Рекомендовать плеврэктомию. 36. « » декортикацию легкого. 37. « » торакопластику. 38. « » плевропульмонэктомию. 39. « » нижнюю плевролобэктомию с декортикацией Ситуационная задача № 2 Больной 20 лет жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой до 100 мл в сутки, мокрота лучше отходит утром, иногда содержит прожилки крови. В детстве часто болел «простудными заболеваниями», неоднократно лечился в стационарах по поводу пневмонии, чаще левосторонней. Каждый раз выписывался с улучшением, однако в осенне-весенний период вновь наступало обострение. Последние два года отмечает прогрессирующее ухудшение общего состояния, снижение работоспособности, увеличение количества мокроты, частое повышение температуры. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, удовлетвлетворительного питания. Имеется незначительный акроцианоз, изменения ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек». Пульс 90 уд/мин, удовлетвлетворительного наполнения и напряжения, АД—110/80 мм. рт. ст. При дыхании отмечается отставание левой половины грудной клетки ниже угла лопатки, где перкуторно выявлено нерезкое укорочение перкуторного звука, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание и единичные крупнопузырчатые влажные хрипы. В остальных отделах легких патологии не выявлено. Какое заболевание можно предположить у больного? 1. Острая пневмония с абсцедированием. 2. Хроническая пневмония. 3. Хронический бронхит. 4. Поликистоз легких. 5. Бронхоэктазы. 6. Бронхиальная астма. 7. Туберкулез легких. 8. Хроническая эмпиема плевры. Какие исследования вы проведете для постановки диагноза? 9. Клинический анализ крови. 10. Общий анализ мочи. 11. Анализ мочи по Зимницкому. 12. Биохимические исследования крови. 13. Рентгеноскопию грудной клетки. 14. Рентгенографию легких в двух проекциях. 15. Томографию легких. Вы получили рентгенограммы легких. Какая из представленных рентгенограмм может принадлежать вашему больному?  Рис. «А».  Рис. «Б».   Рис. «В» Рис. «Г» Какие специальные методы исследования вы сочтете нужным использовать для уточнения диагноза? 16. Бронхоскопию. 17. Бронсхоспирометрию. 18. Сканирование легких. 19. Ангиопульмонографию. 20. Искусственный пневмоторакс. 21. Бронхографию. На полученной бронхограмме выявлены следующие изменения (рис. «Д»). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (выберите нужное число ответов).   рис.Д 25. Деформирующий бронхит. 26. Множественные абсцессы. 27. Бронхоэктазы цилиндрические 28. Бронхоэктазы мешотчатые. 29. Тотальное поражение. 30. Ограниченное поражение. Вам следует определить дальнейшую тактику лечения больного (один ответ). 31. Проводить дальнейшее лечение в условиях терапевтического отделения. 32. Рекомендовать санаторное лечение. 33. Выписать с рекомендацией проводить санационные бронхоскопии амбулаторно. 34. Рекомендовать оперативное лечение. Какие показатели могут быть критериями для оценки оптимальных сроков оперативного вмешательства (выберите нужное число ответов)? 35. Улучшение общего состояния. 36. Стойкая нормализация температуры. 37. Уменьшение количества мокроты. 38. Нормализация показателей общего анализа крови. 39. » » ОЦК и его компонентов. 40. Бронхоскопически — ограничение воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов зоной органических изменений. 41. Бронхоскопически - полная ликвидация воспаления в бронхах. Исходя из предыдущих этапов, какую операцию вы предполагаете провести больному (один ответ)? 42. Пульмонэктомию. 43. Билобэктомию. 44. Верхнюю лобэктомию. 45. Нижнюю лобэктомию. 46. Сегментарную резекцию. Вы правильно поступили. Частичную резекцию легкого вы предполагаете закончить (любое число ответов)? 47. Алкоголизацией межреберных нервов, 48. Оставлением дренажей в плевральной полости. 49. Наложением пневмоторакса. 50. » пневмоперитонеума. 51. Ушиванием раны наглухо без каких-либо дополнительных манипуляций. На третьи сутки после операции отмечено резкое ухудшение состояния больного: температура повысилась до 39°С, одышка - 36 в мин, пульс 110—120 уд/мин, ритмичный, удовл. наполнения, АД—130/80 мм рт. ст. Отмечен акроцианоз, укорочение перкуторного звука и значительное ослабление дыхания на стороне операции. Отделяемого по дренажу из плевральной полости почти нет, дренаж проходим. Какие дополнительные исследования вы рекомендуете провести для выявления характера осложнения? 52. Срочно определить гемоглобин и лейкоцитоз крови. 53. Сделать рентгенографию легких. 54. Произвести ревизию раны. 55. Сделать ЭКГ. 56. Определить КЩС крови. На рентгенограмме легких имеется следующая картина (рис. «Е»). Анализ крови: лейкоцитоз 22000; гемоглобин 68 ед. Ваш диагноз (один ответ)?  57. Пневмония. 58. Эмпиема плевры. 59. Ателектаз оставшейся доли. 60. Внутриплевральное кровотечение. 61. Недостаточность культи .бронха. Вы правильно диагностировали осложнение. Какие мероприятия вы считаете целесообразными в этой ситуации (любое число ответов)? 62. Паранефральная блокада. 63. Вагосимпатическая блокада. 64. Отхаркивающие средства. 65. Фибробронхоскопия с аспирацией содержимого бронхов. 66. Пункция плевральной полости. 67. Применение спазмолитиков. 68. Реторакотомия. Какие возможные исходы этого осложнения могут иметь место (любое число ответов)? 69. Развитие пневмонии. 70. Абсцедирование 71. Разрешение процесса. 72. Внутриплевральное кровотечение. 73. Тромбэмболия легочной артерии. Вы правильно лечили больного. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. Ваши рекомендации при выписке больного из стационара (любое число ответов)? 74. Выписать на работу. 75. Рекомендовать санаторно-курортное лечение. 76. Направить на ВТЭК для определения группы инвалидности Ситуационная задача № 3 Больной 56 лет жалуется на периодический сухой кашель, недомогание. Заболел два месяца назад, когда внезапно повысилась температура до 39°С, был озноб, головная боль, резкое недомогание. Лечился амбулаторно: сульфаниламиды, отхаркивающая микстура, горчичники. Состояние улучшилось, температура нормализовалась, и больной приступил к работе. Однако продолжал беспокоить кашель, чаще сухой, надсадный. За этот период дважды замечал прожилки крови в мокроте, но не придавал этому серьезного значения и продолжал работать. Курит с 20 лет, выкуривает в сутки 20—25 сигарет. В 40 лет перенес левостороннюю пневмонию, после чего отмечает небольшой кашель по утрам с умеренным количеством мокроты. За последнее время характер кашля изменился— он стал мучительным. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, АД —130/80 мм рт. ст. Число дыханий 22 в мин. Перку-торно над легкими с обеих сторон легочный звук, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы в нижне-задних отделах справа. О каких заболеваниях можно думать?
Какие исследования вы сочтете первостепенными для ориентировки в диагнозе? 13. Общий анализ крови. 14. » » мочи.
17. Рентгенографию легких в 2 проекциях. 18. Томографию легких.
На флюорограмме и последующей рентгенограмме легких в 2 проекциях обнаружено затемнение неправильно округлой формы 4X6 см в среднем легочном поле справа. Какая из представленных схем-рентгенограмм может принадлежать вашему больному?  
  24 рис. 3. 25 Рис. 4 Какие исследования вы назначите больному для уточнения диагноза (выбрать нужные ответы)?
40. Исследовать мокроту на эластические волокна и спирали Куршмана. 41. » » на микрофлору и ее чувствительность. 42. » » на атипичные клетки. В биопсийном материале получены атипичные клетки крайне подозрительные на рак. На основании полученных данных можно поставить диагноз (выбрать один ответ)?
Вы поставили правильный диагноз. Ваша дальнейшая тактика?
53. » на химиотерапию. 54. Сделать медиастиноскопию, после чего решить вопрос о характере дальнейшего лечения.
При медиастиноскопии обнаружены увеличенные паратрахе-альные и бифуркационные лимфоузлы, которые взяты на исследование. Результат гистологического исследования: гиперплазия лимфоидной ткани, нерезко выраженный антракоз. Какие исследования вы сочтете необходимыми для определения возможности проведения хирургического лечения (любое колич. ответов)?
Во время операции обнаружена опухоль, исходящая из 6-го сегментарного бронха, инфильтрация (опухолевая) устья нижнедолевого бронха. Имеются увеличенные лимфоузлы в корне нижней доли. В других отделах увеличенных лимфоузлов не обнаружено. Определите стадию процесса. При правильной оценке процесса определите тактику во время операции (один ответ).
При неосложненном послеоперационном течении что вы будете рекомендовать больному при выписке его из стационара (любое количество ответов)?
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ |
Похожие:
 | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей | | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей |
| Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений | | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Общие сведения. Анатомия пищеварительного тракта, висцеральных ветвей брюшной аорты и портальной системы. Физиология пищеварения.... |
| Миома матки Миома матки (Методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей) | | Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. Курск 2012 Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного... |
| Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. Курск 2014 Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного... | | Омская Государственная Медицинская Академия Городская клиническая... Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом совете стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии;... |
| Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов Издательство... Целью данного учебно-методического пособия является обучение студентов старших курсов факультета рл точно понимать и переводить оригинальные... | | Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов,... Тлиш М. М., Карташевская М. И., Глузмин М. И., Лебедев П. В., Ларин Ф. И., Жукова Л. А волошин Р. Н.; под редакцией В. В. Лебедева;... |
| Кафедра иммунологии и аллергологии Всего фактически: 11,5 ст., + 0 ставки для обучения врачей-интернов, + 0 ставки для обучения клинических ординаторов |  | Учебно-методическое пособие по педагогической (методической) практике... Учебно-методическое пособие по педагогической (методической) практике, для студентов 4-го и 5-го курсов отделения романо-германской... |
| Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический... ... | | Учебное пособие для студентов 6-го курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 г Целевые задачи: Студент должен разобраться в этиологии и патогенетических механизмах формирования мочевого синдрома и назначить адекватную... |
| Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы школьников... Данное учебно-методическое пособие представляет собой разработку комплексов утренней гигиенической гимнастики. Разработанные комплексы... | | Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму |
