Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей

Скачать 0.65 Mb.

Название	Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей
страница	3/5
Дата публикации	13.02.2015
Размер	0.65 Mb.
Тип	Методическое пособие

100-bal.ru > Физика > Методическое пособие

1 2 3 4 5

Комплексное лечение острых и хронических

гнойных заболеваниях легких

Постуральный Лечебная Ингаляции Санационная Трансназальная

дренаж физкультура муколитиков бронхоскопия катетеризация

Опорожнение

гнойной полости

Пункция Опорожнение Трансторакальное

дренирование

Воздействие на Воздействие на организм

микрофлору

Антибиотики Коррекция волемичесих

Хирургическое удаление

патологически измененных участков

легкого
Метронидазол нарушений

Нитрофураны Гемосорбция

Диоксидин Плазмоферез

Протеолитические Плазмоцитоферез

ферменты УФО крови

Аутологичные Кардиотонические

Макрофаги средства

Аналгетики

Эмфизема лёгких. Спонтанный пневмоторакс.

В хирургическомаспекте из всех форм эмфиземы лёгких наибольший интерес представляет буллёзная эмфизема.

Буллезная эмфизема - эмфизема, при которой булла - преобладающий признак.

Булла - четко ограниченная область эмфиземы (эмфизематозный учаcток легкого) размером 1 см и более в диаметре со стенкой менее 1 мм толщиной.

Reid выделяет тpи типа булл. Пеpвый тип булл возникает вне завиcимоcти от pаcпpоcтpаненноcти эмфиземы. Булла pаcполагаетcя cубплевpально в веpxниx доляx легкиx, ткань вxода в нее фибpозно изменена. Втоpой и тpетий типы булл вcтpечаютcя пpи pаcпpоcтpаненной эмфиземе, но буллы втоpого типа локализуются cубплевpально, а тpетьего типа - пpоизвольно.

Буллёзная эмфизема – наиболее частая причина спонтанного пневмоторакса.

До развития пневмоторакса буллёзная эмфизема протекает бессимптомно. Спонтанный пневмоторакс является манифистацией буллезной эмфиземы.

Основным методом диагностики пневмоторакса является рентгенологический. На рентгенограммах лёгких можно увидеть край (контур) коллабированного в той или иной степени лёгкого, к перифирии от этого контура отсутствует лёгочный рисунок.

Различают три степени коллапса лёгкого: в пределах «плаща» - 1 степень, в пределах «ствола» - 2 степень, в пределах «ядра» – 3степень.

После расправления лёгкого целесообразна компьютерная томография (КТ) грудной клетки для уточнения степени, распространённости, выраженности буллёзных изменений лёгкого. Вместе с этим нужно иметь ввиду, что мелкие буллы, являясь потенциальной причиной пневмоторакса могут не определяться даже на компьютерной томограмме.

Основным способом лечения спонтанного пневмоторакса остаётся дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

При рецидивном пневмотораксе или неэффективности простого дренирования – хирургическая тактика становится более активной. В настоящее время наиболее часто выполняется видеоторакоскопия (ВТС) с краевой резекцией буллёзно изменённых участков лёгкого коагуляцией булл плазменным потоком, лазерным лучом. При отсутствии видеоторакоскопической техники приходится прибегать к торакотомии.

Операцию часто заканчивают лекарственным плевродезом с помощью растворов антибиотиков тетрациклинового ряда с целью облитерации плевральной полости, что служит профилактикой пневмоторакса даже при разрыве буллы. ( см. Лайт).

Распространённая ошибка при лечении спонтанного пневмоторакса – раннее удаление плевральных дренажей после расправления лёгкого. Аргументом раннего удаления дренажей служит опасение инфицирования плевральной полости через них. Вместе с тем, если лёгкое расправлено инфицирование плевральной полости не представляет никакой опасности, так как при расправленном лёгком развитие гнойных плевральных осложнении невозможно – нет полости. Продолжительное дренирование способствует облитерации плевральной полости, что препятствует рецидиву пневмоторакса.

Модульная единица 2. Неспецифические заболевания плевры.

Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости, то есть гнойный плеврит. Однако выделение особой нозологической формы плеврита продиктовано необходимостью значительно более активной тактики лечения эмпиемы плевры в отличие от других плевритов.

В 85- 90% случаев неспецифическая эмпиема плевры (НЭП) явиляется осложнением острых и хронических гнойных заболеваний легких и лишь у 10-15% пациентов она была следствием травмы и внелегочных процессов (сепсис, деструктивный панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит и др.).

Эмпиема плевры в три раза чаще встречается у мужчин.

Заболеваемость НЭП остаётся высокой, в том числе и в экономически развитых странах (низкая заболеваемость НЭП в социально благополучных странах – заблуждение).

По данным отдельных клиник Мира:

С 1993 до 2003 - 130 пациентов с эмпиемой thoracis – Австрия.

328 пациентов с 1992 по 2002 – Швейцария.

172 пациентов подверглось декортикации лёгкого по поводу эмпиемы в течение 5-летнего периода – США.

С 1997 по 2004 - 83 пациента с эмпиемой плевры – Турция.

127 пациентам были выполнены операции по поводу эмпиемы плевры за 5-летний период – Япония.

Причины увеличения количества больных эмпиемами плевры:

1. Неадекватное лечение острой пневмонии в стационаре: неправильный выбор, недостаточная дозировка, запоздалое назначение и смена антибиотика.

2. Поздняя диагностика эмпиемы:

- игнорирование клинических проявлений осложненного течения пневмонии

- незнание рентгенодиагностики эмпием

- рентгенография только в одной проекции.

- несвоевременный рентгенологический контроль течения болезни.

- несвоевременное выполнение диагностической плевральной пункции.

-неправильная интерпретация цитологического исследования осадка экссудата.

4. Неадекватное дренирование плевральной полости использование неподходящих дренажей, раннее удаление дренажа (без плеврографии).
Классификаций неспецифических эмпием плевры (проф. Г.И.Лукомский).

Клиническое течение	Вид	Патогенез	Протяженность	Степень коллапса легкого
Гнойно- резорбтивная лихорадка Гнойно- резорбтивное истощение	Эмпиема без деструкции легочной ткани Эмпиема с деструкцией легочной ткани	Мета-и пара- пневмоническая Посттравмати- ческая Метастатичес- кая Симпатическая	Ограниченная Распространен- ная Тотальная	1 2 3

Характеристика по протяженности: ограниченная – вовлечение одной стенки полости плевры; распространенная – вовлечение двух и более стенок полости плевры; тотальная – вовлечение всей плевральной полости от диафрагмы до купола плевры.

Характеристика степени коллапса легкого: 1 степень – коллапс легкого в пределах плаща; 2 степень – коллапс легочной ткани в пределах ствола; 3 степень – коллапс легкого вплоть до ядра.

Деление по клиническому течению основано на концепции И.В.Давыдовского, согласно которой, гнойно-резорбтивная лихорадка – типовой синдром при нагноительных процессах в организме вообще. При эмпиеме плевры проявляются совокупно или доминируют в отдельности на разных этапах развития гнойного процесса три основополагающих компонента: фактор нагноения, фактор резорбции и фактор потерь.

Первый обусловлен наличием мертвых тканей в полости эмпиемы.

Второй неотделим от собственно нагноения – резорбция продуктов деструкции тканей, гнойных масс, продуктов жизнедеятельности микробов и их самих, ведет к клеточным и гуморальным сдвигам, в основе которых лежат изменения в количестве и составе белков, электролитов, ферментов, дегенеративные изменения паренхиматозных органов, иммунологические сдвиги и т.д. Именно нагноение и резорбция, как доминирующие составные легли в основу термина «гнойно-резорбтивная лихорадка».

К ним присоединяется и сопутствует третий компонент – фактор потерь. Еще Шеллок (цит. по И.В.Давыдовскому) показал, что выделение 5700 мл плеврального экссудата может быть приравнено к потере 358 г белка.

Таким образом, с присоединением фактора потерь, гнойно-резорбтивная лихорадка переходит в качественно новое состояние, именуемое гнойно-резорбтивным истощением.

Развитие эмпиемы плевры сопровождается определенными морфологическими изменениями плевры. Принято различать морфологические стадии эмпиемы плевры.

Первая стадия воспаления плевры – стадия фибринозного плеврита – она, предшествуя развитию эмпиемы, наряду с инфильтрацией плевры, характеризуется образованием компактного фибринозного налета. Когда экссудат в плевре приобретает гнойный характер, начинается вторая стадия – стадия фибринозно-гнойного плеврита.

Репаративные изменения связаны с третьей стадией воспаления – репаративной, являющейся стадией оформления грануляционной ткани, которая образует пиогенную мембрану. Пиогенная мембрана продуцирует гной, отграничивая его от подлежащих тканей.

В зависимости от стадии воспалительного процесса морфологически можно выделить острую и хроническую эмпиему.

При острой эмпиеме имеется осумкованная полость со стенками толщиной 2 – 6 мм, состоящими из двух слоев: поверхностного пиогенного из грануляционной ткани с фибринозно-гнойными наложениями и глубокого, образованного собственными инфильтрированными слоями плевры. Длительность острой эмпиемы обычно определяют сроками в 2 – 3 мес., однако этот период может значительно затягиваться. Переход острой эмпиемы в хроническую определяет не срок болезни, а состояние висцеральной плевры, степень её фиброзных изменений.

При микроскопическом исследовании в стенке хронической эмпиемы выявляются уже три слоя: пиогенный, рубцовый и образованный собственными слоями плевры. Стенки мешка хронической эмпиемы достигают толщины 2 – 3 см, ригидны, хрящевой плотности, покрывают легкое подобно панцырю, препятствуя дыхательным движениям, приводя, в конечном счете, к развитию плеврогенного цирроза легкого.

На любой стадии развития эмпиемы плевры находятся признаки острых воспалительных изменений, развития грануляционной ткани и фиброзных изменений (см. схему).

Диагностический алгоритм.

В диагностике плеврального выпота главная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.

Рентгенодиагностика.

В большинстве случаев при развитии гнойного плеврита выпот вначале скапливается в наддиафрагмальном пространстве, в его наиболее низко расположенных отделах – синусах. В связи с этим первыми рентгенологическими признаками наличия жидкости в плевральной полости служат сглаженность реберно-диафрагмального синуса на рентгенограммах в прямой и, особенно, в боковой проекциях и кажущееся высокое положение купола диафрагмы (Л.Д. Линденбратен, 1961; Л.С. Розенштраух и М.Г. Виннер, 1968). Массивная воспалительная инфильтрация нижней доли легкого может затруднить выявление этих симптомов. В этом случае рекомендуют сделать рентгенограмму в положении пациента лежа на больном боку. При этом жидкость распределяется вдоль грудной стенки и становится хорошо видимой. Это позволяет не только подтвердить наличие выпота в полости плевры, но и приблизительно определить его объем. При толщине полосы жидкости более 10 мм количество последней составляет более 200 мл и при плевральной пункции ее можно аспирировать шприцом (Р. Лайт, 1986). Однако этот прием срабатывает только при свободной от сращений плевральной полости, равно как и появление косой верхней границы затемнения, известной как линия Эллиса–Дамуазо, возникающей при увеличении объема выпота. Дальнейшее накопление экссудата приводит к нарастающему затемнению гемиторакса и смещению средостения в противоположную сторону. Последний признак, однако, отмечается лишь в тех случаях, когда легкое в связи с воспалительной инфильтрацией теряет свою эластичность и не спадается под давлением окружающей его жидкости, либо при очень большом объеме выпота.

При наличии бронхоплеврального свища в плевральной полости можно увидеть скопление воздуха. Верхняя граница выпота при этом становится хорошо различимой в виде горизонтального уровня. На фоне воздуха, как правило, становится видимым и поджатое легкое, что позволяет оценить степень его коллапса. К коллапсу I степени Г.И. Лукомский (1976) относит те случаи эмпием, при которых легкое поджато в пределах анатомических границ плаща, к коллапсу II степени – в пределах ствола, и к коллапсу III степени – в пределах ядра. Степень коллапса определяет величину функционального уменьшения объема легкого и прямо пропорциональна выраженности дыхательной недостаточности, которая в случаях клапанного (напряженного) пиопневмоторакса бывает резко выраженной и угрожает жизни больного.

По распространенности и локализации выделяют тотальные эмпиемы, захватывающие всю плевральную полость от купола до диафрагмы, распространенные, при которых эмпиема ограничивается двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости (например, реберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и реберной) и ограниченные, в образовании которых принимает участие одна плевральная стенка. По локализации такие эмпиемы бывают пристеночными, апикальными и базальными.

Наличие спаечного процесса значительно изменяет рентгенологическую картину, нередко затрудняя диагностику эмпиемы. Иногда бывает очень непросто определить, где находится гнойная полость – в легком или в плевре, особенно если этих полостей несколько. Являются ли они очагами деструкции паренхимы или ограниченными внутриплевральными гнойниками? При этом И.А. Санпитер и Г.И. Лукомский (1976) отдают предпочтение многоосевой рентгеноскопии с настойчивыми попытками вывести наружный край полости перпендикулярно оси просвечивания. Если при этом удается увидеть тень висцеральной плевры или край легкого, наличие эмпиемы может быть в значительной степени исключено. Шаровидная или слегка овальная форма полости также свидетельствует в пользу абсцесса легкого, вытянутая в каудально-краниальном направлении – эмпиемы. При эмпиеме поперечник полости у нижнего ее полюса всегда превышает таковой у верхнего. Стенки полости абсцесса примерно одинаковы по толщине, тогда как медиальная стенка полости эмпиемы, образованная висцеральной плеврой, как правило, тоньше латеральной. Внутренние контуры стенки абсцесса – более бугристые и неровные.

Если гнойный плеврит сопровождается значительной деструкцией легкого, то внутренней границей осумкованной полости эмпиемы может являться не висцеральная плевра, а разрушенная и деформированная паренхима легкого. Подобная картина может возникать и в тех случаях, когда гнойному расплавлению подвергается наружная стенка обширного солитарного субплеврально расположенного абсцесса легкого. Характерным рентгенологическим признаком такой “абсцесс-эмпиемы” является неровная, изъеденная и утолщенная медиальная стенка полости. Наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование позволяет компьютерная томография. Значительную пользу для правильной диагностики осумкованных полостей и бронхоплевральных свищей может принести введение контрастного вещества в полость – плеврофистулография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ.)

Ультразвуковая эхолокация весьма информативна при осумкованной эмпиеме. При наличии плеврального экссудата проксимальное эхо от кожи, межреберных мышц и париетальной плевры отделяется от дистального эха висцеральной плевры свободным от эха пространством. УЗИ позволяет обнаружить даже небольшое количество плевральной жидкости, его с успехом используют для определения места плевральной пункции.

Бронхоскопия.

Эмпиема плевры не имеет характерной бронхоскопической картины. Лишь при значительном коллабировании легкого можно отметить сближение сегментарных бронхов, потерю их тонуса, иногда отечность слизистой и увеличение ее складчатости – слизистая в виде “рук прачки” (Г.И. Лукомский и соавт., 1982). Однако бронхоскопия очень важна для исключения внутрибронхиальной патологии, которая может оказаться причиной развития пневмонии и осложнившего ее гнойного плеврита. В первую очередь это относится к центральному раку легкого, инородным телам бронхов и другим, более редким заболеваниям бронхиальной системы. Кроме того, бронхоскопия позволяет выявить наличие и форму эндобронхита и определить показания к санации трахеобронхиального дерева.

Плевральная пункция и исследование экссудата.

Рентгенологическое и ультразвуковое исследования позволяют определить наличие жидкости в плевральной полости, ее локализацию и примерный объем. Однако для изучения самого выпота и подтверждения его гнойного характера необходима плевральная пункция. Плевру пунктируют с помощью длинной и достаточно толстой иглы, соединенной со шприцом трубкой из силиконовой резины. При опорожнении шприца трубку пережимают для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Пункцию выполняют под местной анестезией. Оптимальным местом пункции является точка в 6–7-м межреберье по задней подмышечной линии в положении больного сидя. При осумкованной эмпиеме место пункции определяют при рентгеноскопии или УЗИ.

При гнойном характере выпота проводят бактериологическое исследование для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Если же полученная жидкость прозрачна или слегка мутновата, то кроме посева ее рекомендуют отцентрифугировать и осадок исследовать под микроскопом. Наличие большого количества нейтрофилов свидетельствует о начале гнойного плеврита, а рост патогенной микрофлоры в посеве подтверждает этот диагноз. Ряд дополнительных исследований плевральной жидкости способствует уточнению диагноза. Для гнойного выпота характерно низкое содержание глюкозы (менее 40 мг на 100 мл), снижение pН (менее 7,0), а при эмпиеме, вызванной перфорацией пищевода или панкреонекрозом, в экссудате определяют высокое содержание амилазы (R.W. Light, W.C. Ball, 1973). Цитологическое исследование экссудата, особенно при его гнойно-геморрагическом характере, необходимо для диагностики первичного или вторичного опухолевого поражения плевры, о чем свидетельствуют найденные в мазках атипичные клетки. На высокую вероятность специфичности плеврита указывает преобладание лимфоцитов в осадке экссудата.