Учебное пособие для студентов 6-го курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 г
Скачать 296.22 Kb.
|
1 2
Министерство здравоохранения РФ Волгоградская медицинская академия Кафедра госпитальной терапии Дифференциальная диагностика мочевого синдрома Учебное пособие для студентов 6-го курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 г. Под редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского Составитель – к.м.н., ассистент М.В. Левкина МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для студентов лечебного факультета 6 курса , врачей-интернов к практическим занятиям по нефрологии ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Дифференциальная диагностика мочевого синдрома ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов дифференцировать проявления мочевого синдрома. ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ: Студент должен разобраться в этиологии и патогенетических механизмах формирования мочевого синдрома и назначить адекватную терапию при данной патологии. Студент должен знать:
Студент должен уметь:
ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ: Дифференциальная диагностика при:
Мочевой синдром в нефрологии занимает одно из ведущих мест, встречается практически при всех заболеваниях почек и является наиболее постоянным признаком поражения почек и мочевыводящих путей. Понятие «мочевой синдром» включает умеренную протеинурию(до 3-3,5 г сут), гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию. Перечисленные показатели мочевого синдрома могут наблюдаться при том либо ином сочетании (протеинурия с лейкоцитурией и т.п.) или проявляться превалированием того или иного показателя (например, выраженная эритроцитурия при незначительной протеинурии и наоборот). Патогенез мочевого синдрома сложен: возникновение тех или иных его признаков определяется характером морфологических и функциональных нарушений в почках и в некоторой степени идентичен при самых разнообразных причинах. ПРОТЕИНУРИЯ- выделение с мочой белка в количестве,превышающем нормальные значения (50 мг сут), самый частый признак поражения почек, хотя иногда может наблюдаться и у здоровых лиц. У практически здоровых людей под воздействием различных фвкторов (охлаждение, длительная инсоляция, физическое или нервное напряжение и т.д.) может появляться преходящая протеинурия. Поскольку с помощью применявшихся методов исследования при этом обычно не находили анатомических изменений в почках, такую протеинурию стали называть физиологической (функциональной, доброкачественной) в отличие от патологической, при которой, как правило, обнаруживают структурные изменения нефрона. Однако, хотя механизм патогенеза функциональных протеинурий до конца не выяснен, многие авторы склоняются к мнению, что решающая роль в происхождении этого вида протеинурий , все-таки в большей степени принадлежит структурным изменениям нефрона, которые современными методами, исследованиями выявить не удается. Поэтому, при обнаружении протеинурии надо тщательно обследовать больного для выяснения причин ее появления, поскольку в большинстве случаев наличие белка в моче, особенно в значительной концентрации, свидетельствует об органическом поражении почек. К физиологическим протеинуриям относятся:
Кроме того, протеинурия может иметь внепочечное происхождение (ложная протеинурия). При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии мочи, в этой ситуации патологической является протеинурия, превышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов. Механизмы патологических протеинурий разнообразны.
а) клубочковый, включающий повышение проницаемости капилляров клубочков; б) канальцевый, включающий уменьшение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках белка, а также увеличение его секреции; 3. постренальный механизм – белок из мочевых путей. При патологии почек (реже при экстраренальной патологии) возникают условия, способствующие появлению в моче белка за счет повышения фильтрации белков через клубочковый фильтр (клубочковая протеинурия), а также за счет снижения канальцевой реабсорбции профильтрованных белков (канальцевая протеинурия). Фильтрация белков плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит от состояния анатомического и функционального барьеров. Анатомический барьер представлен сложной структурой гломерулярного фильтра с диаметром пор в щелевой диафрагме около 4 нм и пропускает в пространство капсулы клубочка плазменные белки малого размера (лизоцим, в2-микроглобулин,рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, ретинолсвязывающий белок). В случае патологических состояний размеры пор увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капиллярной стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул. Целостность функционального барьера обеспечивается отрицательным зарядом клубочкового фильтра и рядом гемодинамических факторов ( капиллярный кровоток, балланс гидростатического и онкотического давления, разность транскапиллярного гидростатического давления, коэффициент клубочковой ультрафильтрации). Молекулы альбумина имеют диаметр 3,6 нм (меньше размера пор щелевидной диафрагмы), однако они задерживаются функциональным барьером (отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает отрицательно заряженные молекулы альбумина). Таким образом, экскрекция альбумина связана в первую очередь с потерей отрицательного заряда клубочковым фильтром, экскрекция более крупных белковых молекул происходит только при повреждении базальной мембраны. В случае преобладания нарушения гемодинамики почек при снижении скорости тока крови в капиллярах проницаемость капиллярной стенки резко возрастает, однако и в случае гиперфузии почек также может отмечаться протеинурия. Возможная роль гемодинамических нарушений принимается во внимание при оценке патологической протеинурии, особенно преходящей или возникающей у больных с недостаточностью кровообращения. Протеинурия, связанная с нарушением клубочковой проницаемости (клубочковая протеинурия) наблюдается при большинстве заболеваний почек – при гломерулонефритах (первичных и связанных с системными заболеваниями), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных сосудов, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке. В зависимости от содержания определенных белков в плазме крови и в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию. Селективной называют протеинурию, представленную белками и низкой молекулярной массой – не выше 65 000 (в основном альбумином). Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков (в составе белков мочи преобладают альфа-2-макроглобулин, бета-липопротеиды, гамма-глобулины). Селективную протеинурию считают прогностически более благоприятной, чем неселективную. При снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках, развивается канальцевая протеинурия. Количество выделяемого белка редко превышает 2 г/сут, белок представлен альбумином, а также фракциями с еще более низкой молекулярной массой. Характерным признаком тубулярной протеинурии является преобладание бета-2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевая протеинурия наблюдается при поражении почечных канальцев и интерстиция при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони). Повышенная экскрекция белка может наблюдаться и при воздействии внепочечных факторов. Так, протеинурия «переполнения» развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии, лизоцимурии, описанной у больных лейкозами. ГЕМАТУРИЯ – частый, нередко первый признак болезней почек и мочевыводящих путей, а также заболеваний и состояний, не связанных с поражением почек (острые лейкозы, тромбоцитопении, болезнь Верльгофа, передозировка антикоагулянтов, тяжелая физическая нагрузка и др.). По интенсивности различают макро- и микрогематурию. Микрогематурия выявляется лишь при микроскопии мочевого осадка. При обильном кровотечении цвет мочи изменяется до характерного вида «мясных помоев», может быть моча цвета алой крови. Для оценки степени гематурии необходимо применение количественных методов (анализ по Нечипоренко, Амбюрже, Каковскому — Аддису). Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, уропорфиринурии, меланинурии. Гемоглобинурия встречается в случаях массивного гемолиза (гемолитическая анемия, переливание несовместимой крови, малярия, отравление гемолитическими ядами — фенол, бертолетова соль, ядовитые грибы), пароксизмальной ночной гемоглобинурии и др. Миоглобин появляется в моче при распаде мышечной ткани (синдром длительного раздавливания, инфаркты мышц при окклюзии крупной артерии, алкогольная полимиопатия и др.); длительной гипертер-мии, особенно в сочетании с судорогами; семейной миоглобинурии. Уропорфиринурия встречается при гемохроматозе, порфирии; меланинурия — при меланосаркоме. Моча может приобретать красную окраску при приеме некоторых продуктов (свекла), лекарств (фенолфталеин). По характеру гематурии выделяют инициальную (в начале акта мочеиспускания), терминальную (в конце акта мочеиспускания) и тотальную гематурию. Характер гематурии может быть уточнен с помощью трехстаканной или двустаканной пробы. Тотальная гематурия может быть одно- или двусторонней, что устанавливается только при цистоскопии или специальном радиологическом обследовании. По клиническим особенностям различают гематурию рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую. Гематурия при нефропатиях (почечная гематурия), как правило, стойкая двусторонняя безболевая, чаще сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Однако в последние годы описаны формы гломерулонефрита, протекающие с рецидивирующей изолированной болевой макрогематурией. Патогенез почечной гематурии полностью неясен. Предполагается, что большое значение в генезе гематурии имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициальной ткани и эпителия извитых канальцев, так как наиболее часто значительная гематурия наблюдается при мезангиальном нефрите и интерстициальном нефрите. Гематурия может быть вызвана некротизирующим воспалением почечных артериол, почечной внутрисосудистой коагуляцией. Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму, что недавно доказано японскими авторами на серии электронограмм. Почечная гематурия наблюдается при остром гломерулонефрите, хроническом гломерулонефрите, а также свойственна многим нефропатиям при системных заболеваниях. Остронефритический синдром проявляется гематурией, протеинурией (чаще умеренной), отеками, артериальной гипертонией. Однако в настоящее время большинство острых нефритов протекает атипично, и ряд симптомов, в том числе массивная гематурия, может отсутствовать. Рецидивирующим остронефритическим синдромом нередко проявляется мезангиопролиферативный вариант хронического гломерулонефрита, отличающийся от острого нефрита морфологической картиной. Одной из наиболее частых причин изолированной гематурии является IgA-нефропатия (фокальный мезангиальный нефрит) — болезнь Берже. IgA-нефропатия выявляется, как правило, у детей и взрослых моложе 30 лет, чаще у мужчин, проявляется приступами макрогематурии (реже стойкой микрогематурией) с тупыми болями в пояснице, рецидивирующими на фоне фарингита. Протеинурия обычно минимальная. Течение болезни у детей, как правило, доброкачественное, у взрослых прогноз хуже. Подобный гематурический IgA-нефрит с повышением уровня IgA-сыворотки характерен и для больных хроническим алкоголизмом. Он выявляется преимущественно у лиц старше 40 лет на фоне алкогольного поражения печени в сочетании с другими проявлениями алкоголизма (поражение поджелудочной железы, кардиопатия, полинейропатия). В отличие от болезни Берже «алкогольный» гломерулонефрит проявляется стойкой безболевой микрогематурией и протекает более тяжело — нередко присоединяется артериальная гипертония, быстрее развивается почечная недостаточность. Гематурия является характерным признаком интерстициального нефрита, в том числе острого лекарственного интерстициального нефрита. Причиной гематурии могут быть самые разнообразные медикаменты, чаще всего сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетики (фенацетин, анальгин), пиразолидоновые производные (бутадион); соли тяжелых металлов. В последние годы описан особый болевой вариант гематурической нефропатии — люмбалгически-гематурический синдром. Это заболевание наблюдается преимущественно у молодых женщин, употребляющих пероральные эстрогенсодержащие контрацептивы, но описаны единичные случаи заболевания и у мужчин. Клинически этот синдром проявляется приступами интенсивных болей в поясничной области в сочетании с гематурией (чаще макрогематурией) и нередко интермиттирующей лихорадкой. Приступы провоцируются простудными заболеваниями, тяжелой физической нагрузкой. В межприступный период патологических изменений в анализе мочи не отмечают. Нет также признаков иммунологической активности. При ангиографическом исследовании могут обнаруживаться изменения внутрипо-чечных артерий в виде их частичной или полной окклюзии, извитости, фиброэластоза. Преимущественно гематурией проявляется наследственный нефрит с тугоухостью и снижением зрения (синдром Альпорта), заболевание имеет неблагоприятный прогноз. Гораздо лучший прогноз имеет доброкачественная семейная рецидивируюшая гематурия; при биопсии часто находят неизмененную почечную ткань, иногда фокальный гломерулонефрит. В последние годы у детей описаны особые формы хронического интерстициального нефрита, проявляющегося гематурией — при гипероксалурии и при персистировании вирусной инфекции. Двусторонняя почечная гематурия свойственна вторичному гломерулонефриту при ряде системных заболеваний. Нефрит при геморрагическом васкулите может развиться с самого начала болезни или присоединиться через несколько лет после появления кожного, суставного и абдоминального синдромов. Поражение почек в большинстве случаев протекает по типу гематурического гломерулонефрита (в 40% случаев наблюдается макрогематурия) с повышением уровня сывороточного IgA и характеризуется относильно доброкачественным, персистирующим или медленно прогрессирующим течением. При присоединении нефротического синдрома прогноз значительно хуже. Гломерулонефрит при бактериальном эндокардите может развиться на фоне развернутой клинической картины болезни (лихорадка, поражение клапанного аппарата сердца, спленомегалия, анемия, лейкопения), но может быть и первым проявлением заболевания. Обычно нефрит протекает с гематурией, иногда с макрогематурией, умеренной протеинурией, нефротический вариант нефрита встречается реже. В 40—60% случаев бактериального эндокардита встречаются инфаркты почки с макрогематурией. Нефропатия при узелковом периартериите проявляется через несколько месяцев после общих симптомов — лихорадки, похудания, мышечно-суставных болей, асимметричного полиневрита. Нефропатия характеризуется микрогематурией (более чем в половине случаев), умеренной протеинурией и злокачественной артериальной гипертонией. Макрогематурией с сильными болями в пояснице может проявляться более редкая форма нефропатии при узелковом периартериите — разрыв аневризмы внутрипочечной артерии. Поражение почек при гранулематозе Вегенера развивается на фоне гранулематозно-некротического поражения верхних дыхательных путей и легких и проявляется гематурией (в 25% случаев макрогематурия) в сочетании с умеренной протеинурией. Артериальная гипертония и нефротический синдром развивается редко, но уже в первые 1 годы болезни у большинства больных выявляются признаки почечной недостаточности. Синдром Гудпасчера характеризуется поражением легких (некротизирующий альвеолит с повторными легочными кровотечениями) и присоединением обычно через несколько месяцев быстропрогрессирующего гломерулонефрита с массивной микро- или макрогематурией. Тромботиче-ские микроангиопатии характеризуются распространенным поражением мелких сосудов, протекающим с гемолитической анемией, внутрисосудистой коагуляцией, тромбоцитопенией, гематурией, часто с развитием ОПН. В эту группу входят во многом сходные заболевания — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковича) и гемолитически-уремический синдром. Несмотря на то что перечень нефропатий, приводящих к появлению крови в моче, весьма велик, все же при обнаружении гематурии в первую очередь следует исключить урологические заболевания и лишь после этого ставить диагноз нефропатий. Следует помнить, что даже минимальная гематурия (меньше 10 эритроцитов в поле зрения микроскопа) может быть первым признаком опухоли мочеполовой системы. Для исключения урологических заболеваний большое значение имеет ознакомление с жалобами больного, анамнезом, а также физическое и лабораторное обследование. Гематурия, наблюдающаяся лишь в начале или в конце акта мочеиспускания, характерна только для урологических заболеваний; этим же заболеваниям более свойственна гематурия, сопровождающаяся выраженными болями в пояснице, особенно приступообразными. Инициальную и терминальную гематурию легко исключить с помощью трехстаканной пробы. Обнаружение крови только в первой порции мочи характерно для заболеваний мочеиспускательного канала, только в последней порции — для заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, семенных бугорков. При наличии тотальной гематурии (во всех трех порциях мочи) источником кровотечения может быть как паренхима почки, так и чашечно-лоханочная система или мочеточник. Часто оказывается полезным проведение ортостатической пробы (подсчет эритроцитов до и после физической нагрузки). Значительное нарастание гематурии после нагрузки характерно для нефроптоза, мочекаменной болезни. Для почечной гематурии характерно присутствие в осадке эритроцитарных цилиндров. Предполагают, что цилиндры могут разрушаться при центрифугировании, поэтому предлагают выделять мочевой осадок не центрифугированием, а фильтрованием через мелкопористые фильтры. В течение длительного времени обсуждается вопрос о значении неизмененных и измененных эритроцитов в мочевом осадке, В последние десятилетия преобладанию тех или иных эритроцитов не придавали диагностического значения. С конца 70-х годов при исследовании эритроцитов Мочевого осадка стали применять метод фазово-контрастной микроскопии; показано, что эритроциты при урологических заболеваниях существенно отличаются от эритроцитов при нефропатиях. Этот метод может быть первичным тестом дифференциальной диагностики, определяющим направление дальнейшего обследования (тщательное урологическое обследование или биопсия почки). Особенно большое значение для исключения урологической патологии имеет инструментальное и рентгенорадиологическое обследование: цистоскопия с катетеризацией мочеточников и раздельным взятием мочи, ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография (желательно лежа и стоя для исключения патологической подвижности почки), при необходимости ретроградная пиелография, компьютерная томография, селективная ангиография. В последнее время применяют радиоизотопную ангиографию и реносцинтиграфию с радиоактивным технецием. Эти методы более просты и безопасны, позволяют выявить локальные нарушения гемо- и уродинамики, характерные для односторонней гематурии при почечной венной гипертензии, тромбозе почечных вен, форникальных кровотечениях. Самой серьезной причиной гематурии являются опухоли мочеполового тракта (причина примерно 15% гематурии). В ряде случаев это опухоли мочевого пузыря, которые могут проявляться лишь безболевой гематурией, диагноз ставится при цистоскопии. Значительная часть опухолей мочевых путей — рак паренхимы почки (тупые боли в пояснице, лихорадка, анемия или эритроцитоз, гиперкальцие-мия), иногда протекающий с паранеопластическими реакциями, в том числе с мембранозной нефропатией, для подтверждения диагноза необходима внутривенная урография и ангиография. Одной из наиболее частых причин гематурии является мочекаменная болезнь (причина примерно 15% гематурии). Характерная клиническая картина включает в себя резкую боль в пояснице, в паховой области, с последующей макрогематурией. Около 90% камней почек содержат кальций и могут быть выявлены при обзорном снимке области почек. Гематурия в сочетании с лейкоцитурией и умеренной протеинурией (как правило, до 1 г/л) часто встречается при неспецифических воспалительных заболеваниях мочевой системы. Микрогематурия при хроническом пиелонефрите обусловлена поражением интерстициальной ткани почки. При остром пиелонефрите и обострении хронического могут развиваться эпизоды макрогематурии, как правило, обусловленные некрозом почечных сосочков, в патогенезе которого лежит ишемия сосочков (эмболизация сосудов) или сдавление их воспалительными инфильтратами. Инфекция нижних мочевых путей (количество микробных тел в 1 мл мочи не менее 105) иногда может служить причиной гематурии; с гематурией может протекать грибковая инфекция. Эпизоды макрогематурии могут быть у женщин при цистите и уретрите. При туберкулезе мочевой системы гематурия, как правило, сочетается с пиурией и незначительной протеинурией, но иногда бывает изолированная гематурия. Диагностика туберкулеза сложна и требует тщательного бактериологического (повторные посевы мочи, микроскопия осадка, инокуляция мочи морской свинке) и рентгенологического обследования. Часто гематурия выявляется при застойной венной гипертензии в почке, причиной которой могут быть нефроптоз, рубцовое стенозирование почечной вены, тромбоз почечной вены, аномалии почечных вен и др. Почечная венная гипертензия может проявляться микрогематурией, значительно усиливающейся при физической нагрузке в сочетании с незначительной протеинурией. Макрогематурия при этих состояниях в большинстве случаев обусловлена повышением венозного давления и прорывом тонкой перегородки между венами и чашечкой почки (форникальное кровотечение). Односторонняя гематурия наблюдается при инфаркте почки, а также при тромбозе почечных вен. Инфаркт почки развивается при эмболии почечной артерии или ее тромбозе, может наблюдаться при эндокардите, узелковом периарте-риите. Характерны боль в пояснице, преходящая гематурия и протеинурия, иногда гипертония. Для тромбоза почечных вен характерны боль, односторонняя массивная протеинурия и гематурия с быстрым присоединением нефротического синдрома. При остром полном тромбозе может быть макрогематурия, нефротический синдром часто сочетается с преходящей почечной недостаточностью. Хронический тромбоз обычно протекает с небольшими болями или без болей, проявляется микрогематурией и нефротическим синдромом. Для точной локализации тромбоза применяют нижнюю венокаваграфию в сочетании с почечной венографией и артериографией. Лейкоцитурия. Под лейкоцитурией понимают экскрецию с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму: при общем анализе мочи — более 6—8 в поле зрения, при исследовании мочи по Нечипоренко — свыше 2,5 тыс. / мл. Лейкоцитурия может быть незначительной (8—10, 20— 40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50—100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями. Лейкоцитурия обычно является следствием воспалительного процесса в мочевом пузыре, почечных лоханках, в интерстициальной ткани почек, т. е. она может быть одним из наиболее информативных признаков цистита, пиелонеф-рита, интерстициального нефрита. Лейкоцитурией сопровождается также простатит, туберкулез почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь и другие урологические заболевания почек и мочевых путей. Пиурия наблюдается при гидронефрозе, гнойном пиелонефрите. Незначительная либо умеренная лейкоцитурия может отмечаться в первые дни острого гломерулонефрита, часто (хотя и непостоянно) обнаруживается при хронической почечной недостаточности, явившейся следствием хронического гломерулонефрита, амплоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, а также при нефротическом синдроме различной этиологии. Наличие лейкоцитурии, особенно в повторных анализах мочи, указывает на патологию в почках пли мочевых путях и требует тщательного и всестороннего обследования больного в целях установления ее конкретной причины. Цилиндрурия. |
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Учебное пособие для студентов медицинских вузов Волгоград 2003г Л. В. Крамарь, В. А. Петров Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей: патогенез, клиника, лечение: Учебное пособие... | | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей |
| Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей | | Учебное пособие «Желтухи у новорожденных и детей раннего возраста» Учебное пособие предназначено для послевузовского образования врачей: педиатров и общей практике |
| Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений | | Миома матки Миома матки (Методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей) |
| Учебное пособие по дисциплине «Основы экологии и охраны природы» Учебное пособие по дисциплине «Основы экологии и охраны природы» для студентов фармацевтического факультета (специальность 060103... | | Учебное пособие к курсу “Upstream” Уровни А2―В1 Издательство «мгимо-университет» Учебное пособие предназначено для студентов 2 курса факультета мэо, которые изучают английский как второй иностранный язык |
| Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Общие сведения. Анатомия пищеварительного тракта, висцеральных ветвей брюшной аорты и портальной системы. Физиология пищеварения.... | | Учебное пособие для студентов регионоведов и английского отделения... Михайлов Ю. В. История сша: Учебное пособие для студентов-регионоведов и факультета лингвистики и международного сотрудничества Ульяновского... |
 | Учебное пособие М.: Руссобит-М, 2001. 1 Cd-rom математика. 5 класс.... | | Учебно-методическое пособие для иностранных студентов. Волгоград 2004 Учебно-методическое пособие предназначено для иностранных студентов первого курса всех факультетов. В нем рассматриваются теоретические... |
| Учебное пособие по истории и культуре народов Северного Кавказа Для... Учебное пособие предназначено для студентов скгми всех направлений, изучающих курс «История и культура народов Северного Кавказа».... | | Учебное пособие по истории и культуре народов Северного Кавказа Для... Учебное пособие предназначено для студентов скгми всех направлений, изучающих курс «История и культура народов Северного Кавказа».... |
| Рекомендации по выполнению и защите. Учебное пособие Настоящее учебное пособие обсуждено и одобрено учебно-методической комиссией факультета психологии 17 мая 2001 года | | Рабочая программа По специальности «Терапия» для постдипломной подготовки врачей-интернов Типового учебного плана и программы одногодичной специализации (интернатуры) выпускников медицинских факультетов по специальности... |
