«Особенности антигипертензивной терапии в различных клинических условиях»
Скачать 210.57 Kb.
|
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра терапии ФПК и ПП Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных». Реферат на тему «Особенности антигипертензивной терапии в различных клинических условиях». Исполнитель: врач-терапевт ГУЗ СО «Психиатрическая больница № 10» Гажа Наталья Георгиевна. Руководитель: д.м.н. А.И.Коряков. Екатеринбург 2010. Содержание:
2.1 Новый взгляд на лечение АГ. 2.2. Особенности лечения АГ при хронических заболеваниях почек. 2.3. Особенности гипертензивной терапии у курильщиков. 2.4. Особенности лечения АГ при ожирении и метаболическом синд- роме. 2.5. Особенности лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста. 3. Выводы. 4. Литература. 1. Введение. Артериальная гипертония (АГ) на сегодняшний день является одним из самых распространенных хронических заболеваний, плохо поддающихся контролю и лечению. По данным эпидемиологических исследований, гипертонией страдает более трети взрослого населения России. АГ - это хроническое заболевание, при котором наблюдается повышение систоли- ческого давления выше 130мм рт.ст., а диастолического выше 80мм рт. ст., если это повышение не менее 3-х раз зафиксировано врачом. Причина забо- левания остается неизвестной у 90-95 % пациентов - это ессенциальная ги- пертония. В 5-10% случаев повышение АД имеет установленную причину – это симптоматическая (или вторичная) гипертония. Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ, уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст. признан целевым для больных с АГ, а у некоторых категорий больных еще ниже. Так у больных сахарным диабе- том ниже 130/85 мм рт.ст., а с почечной недостаточностью ниже 125/75 мм рт ст. Достижение такого уровня АД является важнейшей задачей, которую ставит перед собой врач, наблюдающий пациента. В то же время снижение АД по литературным данным наблюдается только в 5-10% случаев. Это свя- зано с тем, что в реальной практике не всегда удается контролировать АД при назначении антигипертензивного препарата. Имеются трудности в под- боре адекватных доз для снижения АД до целевого уровня, не всегда учиты- ваются особенности лечения в различных клинических ситуациях и, конечно, немаловажную роль играет приверженность самого пациента к назначенному лечению. Целью данной работы является обобщение литературных данных и определение особенностей лечения АГ в зависимости от клинической ситуа- ции. 2.Особенности антигипертензивной терапии в различных клинических ситуациях.
Основной целью лечения больных с АГ является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них. Это достигается путем длительной пожизненной терапии направленной на: - снижение АД до целевого уровня; - «защиту» органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки); - активное воздействие на неблагоприятные факторы риска (ожирение, гиперлипидемия, нарушение углеводного обмена, гиподинамия, избы- точное потребление соли). Лечение АГ следует проводить у всех больных, уровень АД у которых устой- чиво превышает 139/89 мм рт. ст. Лечение АГ включает немедикаментозные и медикаментозные формы, применение которых необходимо для достижения целевого АД. Немедикаментозное лечение АГ включает в себя: - отказ от курения; - нормализация массы тела (индекс массы тела < 25 кг/м); - снижение потребления алкогольных напитков <30г алкоголя в сутки у мужчин и 20г/ у женщин; - увеличение физической нагрузки - регулярные нагрузки по 30-40мин. не менее 4раз в неделю; - снижение употребления поваренной соли до 5г/сут; - изменение режима питания с увеличением потребления расти- тельной пищи, уменьшение потребления растительных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах; Примерно у половины больных мягкой АГ удается достичь оптималь- ного уровня АД только с помощью немедикаментозных методов лечения. Отказ от проведения немедикаментозных мероприятий является одной из причин устойчивости к терапии. Принципы медикаментозной терапии: - начинать медикаментозное лечение следует назначать с минимальных доз любого класса гипотензивных препаратов, учитывая противопоказания, постепенно увеличивая дозу до достижения терапевтичес- кого эффекта; - выбор препарата должен быть обоснован, гипотензивный препарат должен обеспечивать стабильный эффект в течение суток и хорошо перено- сится больным; - наиболее целесообразно использование препаратов длительного действия для достижения часового эффекта при однократном приеме. При- менение таких препаратов обеспечивает более мягкое гипотензивное дейст- вие с более интенсивной защитой органов-мишеней; - при малой интенсивности монотерапии целесообразно использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимальных побочных эффектов; - следует осуществлять длительный (пожизненный) прием лекарствен- ных препаратов и поддержание оптимального уровня АГ. В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов лекарст- венных препаратов (работа № 4):
Рекомендации по выбору препаратов:
Артериальная гипертензия сама по себе может приводить к поражению почек и, несмотря на внедрение в практику эффективных гипертензивных препаратов, частота хронической почечной недостаточности, обусловленной эссенциальной гипертонией, остается достаточно высокой (работа № 2). АГ, тяжелая и трудно контролируемая, наряду с отеками и гематурией – обя- зательный компонент остронефритического синдрома. Повышение АД у ис- ходно нормотензивного больного или дальнейшее нарастание уже сущест- вующей АГ в этом случае наблюдают параллельно с появлением или усиле- нием других маркеров активности поражения почек - протеинурии, гемату- рии. Если обострение болезни удается купировать, АД нормализуется или, по крайней мере, возвращается к исходному уровню. У больных с терминаль- ной почечной недостаточностью АГ может быть, как при остронефритичес- ком синдроме, натрий-объем-зависимой и хорошо поддаваться сеансам гемо- диализа. Таким образом, АГ прежде всего один из наиболее клинически важ- ных маркеров активности хронических нефропатий. Тщательный анализ кли- нических особенностей АГ, учет ее связи с другими признаками почечного поражения, в первую очередь – с изменениями мочи (протеинурия, гемату- рия) и показателями, характеризующими функцию почек, представляют со- бой один из наиболее надежных подходов к монитированию активности нефропатии. Установлено, что стойкая высокая АГ при хронических забо- леваниях почек – один из маркеров высокого риска формирования почечной недостаточности. В связи с этим антигипертензивную терапию, направлен- ную на максимально возможное снижение АД, рассматривают как основу воздействия на неиммунные механизмы прогрессирования хронических неф- ропатий. Стратегия антигипертензивной терапии при хронических заболеваниях почек в настоящее время четко определена. Первоочередной задачей лече- ния пациентов с хроническими нефропатиями является достижение и поддер- жание целевого давления. При гипертоническом поражении почек целевое значение АД составляет < 130/80 мм рт ст, а при наличие протеинурии более 1 г/сутки и(или) ХПН - < 120/80 мм рт ст. Устранение микроальбуминурии или максимально возможное снижение протеинурии является не менее важ- ной задачей лечения пациентов с хроническими заболеваниями почек, чем снижение АД. Наиболее существенно альбуминурия уменьшается при лече- нии ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина. Антимик- роальбуминурический и антипротеинурический эффекты дают также антаго- нисты кальция. Способность антигипертензионных препаратов уменьшать экскрекцию альбумина с мочой возрастает в условиях низко- или бессолевой диеты. Подавляющее большинство пациентов с хроническими заболеваниями почек нуждаются в комбинированной ангиотензивной терапии. Основу ле- карственных препаратов, тем не менее, должны составлять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. Их применение позволяет в наиболь- шей степени уменьшить риск необратимого ухудшения функции почек при исходной альбуминурии, но особенно – протеинурии. Назначение ингибито- ров АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации требует частого контроля креатининемии и калиемии. Способность этих препаратов уменьшать экскрецию альбумина с мочой является дозозависимой. При хорошей переносимости препаратов и отсутствии противопоказаний следует стремиться к достижению максималь- ных доз. Комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина продемонстрировала большую, чем при монотерапии каждым из препара- тов, способность уменьшать протеинурию (исследование COOPERATE). С точки зрения способности предупреждать хроническую почечную недоста- точность при хронических заболеваниях почек требует изучения комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина с антагонистами альдостерона (спиронолактон, эплеренон). Перспективными являются также и некоторые новые классы препаратов, например прямые ингибиторы рени- на. Существенное увеличение роли комбинаций антигипертензивных препа- ратов уже на 1-м этапе лечения АГ представляет собой одну из центральных тенденций в современной терапии. Фиксированные комбинации антигипер- тензивных препаратов разных классов, выпускаемые в виде общей лекарст- венной формы, более удобны для применения и позволяют повысить привер- женность пациентов лечению. В состав этих лекарственных форм включают- ся препараты, взаимно нейтрализующие нежелательные явления, наблюдаю- щиеся при применении каждого из них по отдельности. При существенном снижении скорости клубочковой фильтрации к инги- биторам АПФ или блокаторам рецепторов ангиотензина при лечении добав- ляют петлевые диуретики. Они назначаются не столько для дальнейшего снижения АД, сколько для предупреждения гиперкалиемии. Тиазидные диу- ретики при стойкой гиперкреатининемии практически полностью утрачива- ют способность снижать повышеное АД. Вероятность ухудшения фильтрационной функции почек в наибольшей степени определяется ростом систолического и связанного с ним пульсового АД. В связи с этим определенные преимущества с точки достижения целево- го АД при хронических нефропатиях приобретают препараты, обладающие способностью снижать в первую очередь именно систолическое давление. К таким препаратам относятся длительно действующие дигидропиридиновые антагонисы, в частности амлодипин. Фиксированная комбинация амлодипи- на и лизиноприла (Экватор) позволяет добиться целевых величин АД у па- циентов со стойкой гиперкреатининемией. Входящий в состав Экватора ли- зиноприл является одним из наиболее изученных ингибиторов АПФ, кото- рый позволяет уменьшить экскрецию альбумина с мочой при диабетической нефропатии. Антигипертензивные препараты многих классов, например b-блокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов, практически не обладают способ- ностью уменьшать альбуминурию. Применение их в нефрологии ограничи- вается присоединением к 2-х компонентным терапевтическим схемам лече- ния с целью большего снижения АД. В целом комбинированная антигипер- тензивная терапия необходима пациентам с хроническими заболеваниями почек еще на этапе сохранной функции почек. Таким образом, стратегия лечения нефрогенной АГ имеет особености (Проф. Н. Мухин, работа № 2): - приоритет ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотен- зина; - необходимость более частого, чем в общей популяции, контроля креатининемии и калиемии в процессе подбора антигипертензивной терапии; - уменьшение экскрекции альбумина с мочой как самостоятельная цель лечения; - необходимость максимального снижения АД, в первую очередь систолического; - потребность в пожизненном применении комбинаций антигипер- тензивных препаратов начиная с 1-го этапа лечения.
Высокая распространенность АГ и одного из важнейших факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний – курения говорит о необходимости кор- рекции гипертензивной терапии у этой категории пациентов. Курение явля- ется важным фактором, способствующим возникновению АГ и ухудшающим прогноз у больных, уже имеющим это заболевание (работа № 7). Эффекты курения на сердечно – сосудистую систему опосредуются не только за счет активизации симпатической нервной системы и выброса катехоламинов, но и за счет прямого эффекта никотина на периферические ганглии и нейромышечные волокна, что приводит к значимому увеличению частоты сердечных сокращений и АД, а также маркера миокардиальной ишемии. После акта курения АД начинает увеличиваться через 15-30 секунд, а при частом курении повышение АД носит уже постоянный характер, при- чем это повышение происходит в основном днем, а ночью снижается. Поми- мо повышения АД и частоты сердечных сокращений, курение приводит к усилению миокардиальной сократимости, которая выражается в повышении сердечного выброса, а это предрасполагает как к развитию ишемии миокар- да, так и к гипертрофии левого желудочка. Одним из наиболее негативных воздействий курения является влияние на эндотелиальную функцию. Курение способно нарушать эндотелий - зависи- мую дилятацию крупных и мелких сосудов, в частности нарушение кровооб- ращения в сосудах нижних конечностей. У этих больных отмечается увели- чение частоты поражения почек в виде микро - и макроальбуминурии. Длительное курение может вызвать нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, а также метаболичесий синдром. Кроме того, одним из самых частых распространенных осложнений куре- ния является развитие хронической обструктивной болезни легких. Развитие этой болезни не только осложняет течение АГ у курильщиков, но и наклады- вает определенные ограничения в ее лечении. Учитывая наличие перечисленной патологии, которая как правило наб- людается у курильщиков, лечение АГ у них имеет свои особенности. Бета-блокаторы являются наименее показанными препаратами у данной категории пациентов. При наличии ХОБЛ, вследствие бронхоконстриктив- ного эффекта, к этому классу имеются противопоказания. Это касается и высокоселективных b-блокаторов, таких как метопролол и бисопролол, так как при ХОБЛ может происходить нарушение и извращение b-рецепторов. По мнению некоторых исследователей, снижение эффективности этих препа- ратов может быть связано с изменением их фармакодинамики вследствие ме- таболических эффектов никотина и других продуктов, поступающих в кровь при курении. Специфических показаний и противопоказаний к диуретикам при лечении АГ у курильщиков нет, кроме углубления уже имеющихся метаболических нарушений: липидного и гликемичкского. К ингибиторам АПФ также нет противопоказаний. Надо помнить о побоч- ном эфекте этих препаратов – сухом кашле, частота которого повышается при наличии ХОБЛ. В такой ситуации без всяких ограничений могут приме- няться блокаторы рецепторов ангиотензина, у которых это побочное дейст- вие отсутствует. Препаратами выбора у данной категории пациентов могут быть антаго- нисты кальция, которые являются нейтральными или позитивными в отноше- нии метаболических нарушений и используются для лечения легочной ги- пертензии, которая осложняет ХОБЛ. Из препаратов этой группы рекоменду- ется применение амлодипина и изоптина СР, причем именно изоптин СР яв- ляется «идеальным препаратом» для курильщиков, имеющих АГ (работа № 7). При его применении не наблюдается рефлекторная тахикардия, препарат обладает самолимитирующим эффектом, то есть при низкой частоте сердеч- ных сокращений скорость урежения пульса снижается. Таким образом, изоп- тин СР способен мягко снижать ЧСС - один из важных факторов риска. Таким образом, особенности лечения АГ у курильщиков: - на 1-м месте должно быть прекращение курения, что снижает риск развития АГ и ее осложнений; - препаратами выбора являются антагонисты кальция (изоптин СР) и блокаторы рецепторов ангиотензина; - диуретики и ингибиторы АПФ являются препаратами резерва.
синдроме. Метаболический синдром и ожирение часто сочетаются с такими заболеваниями как ИБС, АГ, инфаркт миокарда, дислипидемия, сахарный диабет и др. У мужчин и женщин повышение массы тела часто сопровож- дается повышением АД, сопряженого с активизацией симпатического то- нуса, вызванного развитием инсулинорезистентности, нарушением уровня липидов плазмы. Эти изменения имеют тенденцию к прогрессированию при дефиците эстрогенов, гормонов щитовидной железы. Таким образом, ожире- ние – один из факторов в созвездии метаболических нарушений, которые приводят к развитию АГ (работа № 8). Увеличение массы тела за счет высо- кой пропорции висцеральной жировой ткани в значительной степени связано с развитием АГ и других метаболических факторов риска сердечно – сосу- дистых заболеваний. Одним из важных факторов развития АГ по данным Фрамингемского исследования является недавняя прибавка массы тела. Значимым фактором развития АГ, помимо повышения массы тела, является также абдоминальное распределение жировой ткани. Связь между ожире- нием и АГ не может быть объясненна только гемодинамическими измене- ниями в организме. У лиц, страдающих ожирением, активность симпатичес- кой нервной системы в сосудах почек и скелетной мускулатуры увеличива- ется, что подтверждает нейрогенный характер АГ при ожирении. Повышение тонуса симпатоадреналовой системы сопровождается активизацией ренин – ангиотензин – альдестероновой системы, что ведет к повышению АД. Ожирение является одним из компонентов метаболического синдрома. Из- менения в сосудистой стенке при метаболическом синдроме, а именно ее ри- гидность, эндотелиальная дисфункция, а затем микроангиопатии и ремодели- рование сосудистого русла развиваются задолго до формирования АГ, ИБС и сахарного диабета 2-го типа. При лечении АГ в сочетании с ожирением и метаболическим синдромом важным компонентом является немедикаментозное лечение ожирения, кор-рекция нарушений липидного обмена путем назначения липидснижающих препаратов и коррекция инсулинорезистентности. Для коррекции инсулинорезистентности рекомендуется метморфин (рабо- та № 6) – препарат группы бигуанидов, который стимулирует чувствитель- ность клеточных рецепторов печени и периферических тканей к эндогенно- му инсулину и не оказывает влияния на активность бета – клеток поджелу- дочной железы. При лечении АГ у пациентов с метаболическим синдромом требуются антигипетензивные препараты с нейтральным метаболическим действием (работа № 8). К их числу относятся ингибиторы АПФ, повышающие чувствительность тканей к инсулину, и антагонисты кальция, которые не влияют на метаболизм глюкозы. Особое место в терапии метаболического синдрома при коррекции АД занимают агонисты имидазолиновых рецеп- торов (Физиотенз), которые действуют через подавление центральной ги- персимпатикотонии. Эти препараты за счет активизации имидазолиновых рецепторов 1-го типа в среднем мозге уменьшают центральную симпати- ческую импульсацию, способствуют снижению гидролиза жиров, повыше- нию чувствительности к инсулину, снижению уровня триглицеридов и т.д. Таким образом, особенности лечения АГ при ожирении и метаболичес- ком синдроме: - лечение должно быть комплексным; - снижение массы тела; - нормализация гликемического профиля и восстановление чувстви- тельности органов-мишеней к инсулину (метформин); - нормализация липидного профиля; - при коррекции АД необходимо использовать гипотензивные пре- параты, которые обладают метаболической нейтральностью (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, агонисты имидозолиновых рецепторов).
У лиц пожилого и старческого возраста лечение АГ имеет ряд особеннос- тей, прежде всего это высокая частота изолированной систолической АГ, когда систолическое АД > 140 мм рт. ст., а диастолическое < 90 мм рт.ст. Кроме этого у них нередко встречается ортостатическая гипотония и повы- шенная вариабельность АД. По данным Фрэмингемского исследования (ра- бота № 3), с возрастом повышается риск возникновения разных сердечно – сосудистых заболеваний: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недоста- точность. Целевое АД у пожилых должно быть 140/90 мм рт.ст. (в случае длительно не леченной АГ достаточно снижение АД до 160/90мм рт. ст.). Лечение стоит начинать с диуретиков, так как доказана их способность снижать частоту осложнений в пожилом возрасте. Обычно это гипотиазид, индопамид. Доказана и способность дигидропириновых антагонистов длительного действия предупреждать развитие инсульта в группе пожилых людей с АГ. Амлодипин, фелодипин, нифедипин – GITS могут широко использоваться у пожилых людей, особенно если есть тенденция к брадикардии. При выраженной гипертрофии левого желудочка, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, сахарном диабете, мета- болическом синдроме лечение следует назначать с ингибиторов АПФ. В ка- честве препаратов 1-го ряда можно использовать b- блокаторы нового поколения, такие как бисопролол, бетаксолол. Антагонисты рецепторов ангиотензина являются препаратами резерва. Таким образом, особенности лечения АГ улиц пожилого возраста (работа № 3): - начальные дозы препаратов должны быть вдвое меньше, чем у па- циентов молодого и среднего возраста; - необходим медленный подбор дозы с обязательным контролем АД в положении стоя; - использовать простой режим лечения – одна таблетка 1 раз в день; - контролировать функцию почек и электролитный состав крови при лечении диуретиками и ингибиторами АПФ; - начальная терапия с диуретиков – гидрохлортиазид 12,5-25 мг; - при наличии гипертрофии левого желудочка, перенесенного ин- фаркта миокарда, хсн, сахарного диабета и метаболического синдрома - с ингибиторов АПФ; - блокаторы рецепторов ангиотензина являются препаратами резер- ва. 3. Выводы. АГ представляет собой гетерогенное заболевание, обусловленное нали- чием большого количества факторов, способствующих развитию вазоконст- рикции и поддержанию повышеного АД. Нередко терапия, направленная на коррекцию только одного из многочисленных патогенетических звеньев, не позволяет достичь желаемого уровня снижения АД. Роль механизма, доми- нирующего в патогенезе АГ, очень вариабельна у каждого пациента, и это отчасти объясняет невысокую эффективность лечения. В настоящее время обращено внимание на особенности лечения некото- рых категорий больных, отличающегося от лечения больных с неосложнен- ной АГ. К этой группе отнесены лица пожилого возраста, а также лица имею- щие сопутствующую патологию – сахарный диабет 2-го типа, метаболичес- кий синдром, хроническую обструктивную болезнь легких, ишемическую болезнь сердца. Эти больные с сочетанной патологией составляют, как пра- вило, основную массу пациентов с АГ. В представленном реферате суммированы литературные данные и даются основные направления терапии АГ в различных клинических ситуациях. Именно знание этих особенностей помогает достичь целевого уровня АД и увеличивает эффективность антигипертензивной терапии. Литература:
Ж.Д. Кобалова, Ю.В. Котовская, Е.Е. Тюлькина, Терапевтический архив, 2009, № 10. С-64-70. 2. «Артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек: сов- ременные особенности лечения» (Текст). Н. Мухин, И. Кутырина, М. Швецов, В. Фомин, Е. Камышева, Врач, 2008, № 3. С-28-31. 3. Гуревич М.А. «Особенности лечения АГ у пожилых» (Ресурс) http/ www.trimm.ru / php/content.php 4. Карпов Ю. «Новый подход в лечении АГ», кадиология, мед. статьи (Ресурс),http : medinfa.ru/article/16/118555/ 5. Кобалова Ж. «Новое во взглядах на АД», кардиология, мед. статьи (Ресурс), http//cardiologiya.ru/14.html 6.Маколкин В.И. «Особенности лечения АГ в различных клинических ситуациях» (Ресурс), http: //medinet.ru spec / card / 135.php 7. «Особенности антигипертензивной терапии у курильщиков» Н.Ш. Загидуллин, Ш.З. Загидуллин, Н. Гасанов (Текст). Артериальная гипертензия, 2009, № 4. С-516-523. 8.«Ожирение и артериальная гипертония» (Текст). А.М. Шилов, А.С. Авшалумов, А.С. Галанова, В.Б. Марковский, Е.Н. Синицина, Лечащий врач, 2008, № 2. С-8-12 |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Перечень научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических... Изучение закономерностей дифференцировки стволовых и прогениторных клеток из различных источников в условиях in vitro и in vivo и... | | Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Орит. Особенности ведения истории болезни в орит. Приоритеты в интенсивной терапии критического больного или травмированного. Принципы... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Представленная в списке литература раскрывает современные методы и техники терапии творчеством. Авторы делятся секретами использования... | | Практикум по креативной терапии [Текст]: учеб пособие / Зинкевич-Евстигнеева... Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
| В. В. Горбунцов Кафедра дерматовенерологии Днепропетровской государственной медицинской академии Особенности эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией |  | «Доказательства разной интенсивности метаболизма в различных условиях у растений и животных» Цель работы: выявить зависимость метаболизма организмов от различных факторов среды |
| Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии.... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цель: Продолжить работу по знакомству с многообразием рыб, их приспособленностях к жизни в различных условиях водной среды; формировать... |
| Название дисциплины Ок-1 – способен и готов анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,... | | Рабочая программа дисциплины Полученные практические знания формируют специалиста, способного вести самостоятельное проектирование и расчет фундаментов различных... |
| Рабочей учебной программы по дисциплине патология Специальность 060301 Способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,... | | Алгоритм ведения больных с заболеваниями лор-органов. Основы профилактической... В интернатуру на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее профессиональное образование |
| Рабочая программа дисциплины Управление предприятием в условиях конкуренции... Целями освоения дисциплины является изучение поведения и управления предприятием в условиях современной конкурентной борьбы. При... | | Министерство образования и науки Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
| Темы рефератов для поступающих в аспирантуру по направленности «Онкология» Методы лучевой терапии злокачественных опухолей. Подготовка больных к лучевой терапии | | Департамент образования города москвы Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
