Варикозная болезнь вен малого таза: когда и как лечить?
Скачать 178.96 Kb.
|
Варикозная болезнь вен малого таза: когда и как лечить?С.Г. Гаврилов Освещены основные аспекты патогенеза варикозной болезни вен малого таза, представлена клиническая и инструментальная диагностика данного заболевания. Приведены современные способы лечения варикозной болезни вен малого таза и синдрома тазового венозного полнокровия с учетом клинических проявлений и результатов эндоскопических и лучевых методов исследования. Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) сопровождается расширением гонадных вен и/или внутритазовых венозных сплетений с формированием венозного полнокровия органов малого таза. ВБВМТ - патология, которую все чаще рассматривают как одну из причин хронических тазовых болей. Заболевание наблюдают у 10-25% женщин репродуктивного возраста [1, 2]. По мнению многих зарубежных авторов, в 1/3 случаев хронические тазовые боли обусловлены варикозной трансформацией тазовых вен и являются тяжелым страданием для женщины, способствуют ее социальной дезадаптации, ведут к снижению женской фертильности, психоэмоциональным расстройствам [3, 4]. Несмотря на 150-летнюю историю заболевания, до настоящего времени нет четких представлений о клинической картине заболевания и, что наиболее важно, способах лечения этого недуга. В этой связи нам представляется крайне важным обсудить вопрос о принципах своевременной диагностики и адекватного лечения ВБВМТ с учетом многообразия течения и клинических проявлений данной патологии. Патогенез Для лучшего понимания проблемы целесообразно остановиться на вопросах патогенеза ВБВМТ. Факторами, приводящими к развитию варикозной трансформации тазовых вен, служат беременность, сдавление левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете (nutcracker syndrome), посттромбофлебитические окклюзии подвздошных и нижней полой вен, ангиовенозные дисплазии. Наиболее частой причиной ВБВМТ является беременность, причем их количество прямо пропорционально частоте развития заболевания. Во время беременности, помимо механического фактора (сдавление маткой тазовых вен), дилатации висцеральных тазовых вен способствует значительное повышение концентрации в крови уровня прогестерона, который отрицательно воздействует на тонус венозной стенки, способствует избыточному растяжению вен. Объем циркулирующей крови на поздних сроках беременности возрастает на 15%, что ведет к увеличению нагрузки на венозную систему, в частности и на тазовые вены, стенки которых тонкие, обладают слабовыраженной мышечной оболочкой и малым количеством клапанов, легко растяжимы. Сочетание этих факторов приводит к варикозному перерождению тазовых вен, рефлюксу крови в подкожные вены промежности, ягодиц. У 20% беременных женщин в III триместре беременности обнаруживают варикоз наружных половых органов, и не менее чем у 40% имеются клинические проявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В большинстве случаев после родов происходит нормализация диаметра тазовых вен, самостоятельно исчезают расширенные подкожные вены промежности. Вместе с тем у части женщин (до 20%) варикозное расширение вен малого таза сохраняется, усугубляются явления тазового венозного застоя, приводя к снижению качества жизни больных и различным нарушениям функционального состояния матки, яичников, мочевого пузыря. Причины такого варианта развития заболевания кроются, по-видимому, во врожденных генетических дефектах, что требует дальнейшего изучения этого вопроса. Диагностика ВБВМТ проявляется расширением вен наружных половых органов, синдромом тазового венозного полнокровия или протекает бессимптомно. В случае варикоза наружных половых органов и других нетипичных локализаций больные предъявляют жалобы на наличие варикозно-измененных вен, локализация которых различна - преддверие влагалища, половые губы, паховые, ягодичные и лобковая области, задняя поверхность бедер (рис. 1, А и Б, на цв. вклейке).
Вследствие постоянной травматизации расширенных вен промежности нижним бельем в этой зоне нередко возникают боли, кожный зуд, осаднения. В случае развития тромбофлебита болевой синдром в области пораженных вен значительно выражен, пальпируются плотные, тромбированные вены с гиперемией кожи над ними. Нередки жалобы больных на ощущение тяжести в области промежности, отечности половых губ к концу рабочего дня. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) показывает расширение подкожных вен промежности, ягодиц до 0,5-0,8 см, выраженный рефлюкс крови по ним. Вследствие глубокого расположения притоков внутренней подвздошной вены при ультразвуковом исследовании крайне редко удается проследить ход варикозной вены, например, большой полой губы, в малый таз и выявить сообщение между подкожной и запирательной веной. С этой целью целесообразно использовать другой диагностический метод - варикографию. Суть его заключается во введении под контролем рентгеновской установки небольшого количества контрастного вещества в просвет варикозной вены. Для лучшего контрастирования сосуда положение пациентки меняют из горизонтального на позицию Тренделенбурга. Полученные таким образом рентгенфлебограммы наглядно демонстрируют связь подкожных и внутритазовых вен, если таковая имеется. Для исследования тазовых вен у больных с варикозом наружных половых органов необходимо применять трансвагинальное и трансабдоминальное УЗАС, так как отсутствие клиники тазового венозного полнокровия не исключает варикозную трансформацию внутритазовых вен. Это исследование позволяет надежно диагностировать расширение и рефлюкс крови по гонадным и висцеральным тазовым венам. В ряде случаев у пациенток выявляют дилатацию указанных сосудов, однако клинически себя никак не проявляющих и не влияющих на женскую фертильность. Необходимым условием полноценного обследования больных с атипично расположенными варикозными венами служит УЗАС вен нижних конечностей, подвздошных и нижней полой вены с целью исключения посттромбофлебитической болезни и хронических окклюзий тазового и абдоминального венозных сегментов. Выявление последних является противопоказанием к хирургическим вмешательствам на подкожных и гонадных венах, которые выполняют роль естественных коллатералей, и их удаление или резекция может провоцировать ухудшение венозного оттока из ног и малого таза. Синдром тазового венозного полнокровия (СТВП) имеет более яркую клиническую картину, что обусловлено венозным переполнением тазовых органов. Наиболее драматичным симптомом данного варианта течения ВБВМТ служат хронические тазовые боли, встречающиеся у 60-70% пациенток. Особенностью болевого синдрома при СТВП считают его усиление во вторую, лютеиновую фазу менструального цикла, после физических и статических нагрузок, нервных перенапряжений, полового акта, лечения гестагенными препаратами. Уменьшение пелвалгий больные наблюдают после отдыха с приподнятыми ногами, приема флеботропных препаратов. Боли характеризуют как постоянные, тупые, ноющие, с иррадиацией в промежность, паховые области. Степень выраженности тазовых алгий целесообразно определять с помощью модифицированной визуально-аналоговой шкалы боли McGil. Одним из феноменов тазовых болей при ВБВМТ является отсутствие зависимости от степени морфологических изменений гонадных и внутритазовых висцеральных сплетений. Нередко у женщин с расширением яичниковых вен, вен параметрия и матки до 0,8-1,0 см отсутствуют болевые ощущения и другие проявления тазового венозного застоя. В других случаях достаточно умеренное расширение тазовых вен сопровождается значительным болевым синдромом. Причина этого феномена до конца не ясна и, возможно, объясняется как индивидуальной реакцией на боль, так и особенностями венозного оттока из малого таза, архитектоникой сосудов матки и яичников. Другим частым проявлением СТВП служит ощущение тяжести и дискомфорта в нижних отделах живота. Этот симптом может присутствовать постоянно или возникать на фоне физических нагрузок, длительного стояния или сидения, менструального кровотечения. Частота его обнаружения колеблется от 60 до 80%. Нередко больные отмечают более четкую локализацию дискомфортных ощущений (левая или правая подвздошная область, паховая зона). Диспареунию (коитальные и посткоитальные боли) считают одним из прогностически неблагоприятных клинических проявлений СТВП, указывающим на наличие выраженного тазового венозного застоя. Кроме того, данный симптом сопровождается сексуальной дезадаптацией женщины, боязнью полового сношения, что ведет к частым конфликтам в семье, психологическим срывам. Распространенность данного симптома составляет 50-60% у пациенток, страдающих ВБВМТ. Особенностью диспареунии при СТВП служит сохранение болей от часа до суток после полового акта. Атипично расположенные варикозные вены встречаются в 30% случаев, их локализация соответствует таковой у пациенток с варикозом наружных половых органов. Нередко могут возникать тромбофлебиты указанных вен, кровотечения из них. Расположение варикозных вен в области клитора сопровождается болями при половом акте, однако это не соответствует диспареунии как таковой. Следующим признаком СТВП является нарушение функции тазовых органов. В частности, это проявляется частым мочеиспусканием, недержанием мочи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, позывами к мочеиспусканию при возникновении или усилении пелвалгий. Нарушение менструального цикла проявляется чаще всего длительными, обильными или нерегулярными менструациями. Данный симптом сопровождает СТВП в 20-30% случаев. Нарушение репродуктивной функции у женщин с СТВП колеблется от 2 до 15%. Снижение фертильности, по данным многих авторов, объясняется инволюцией матки и яичников, различными дисгормонемиями (гиперпрогестеронемия, гипоэстрадиолемия и др.) на фоне венозного застоя. При объективном исследовании зачастую выявляется болезненность при пальпации левой и/или правой подвздошных, паховой и надлобковой областей (рис. 2 на цв. вклейке). Также в ходе осмотра следует обращать внимание на наличие и выраженность атипично расположенных варикозных вен (промежность, лобковая область, ягодицы, задняя поверхность бедер).
Следует заметить, что клинические проявления СТВП неспецифичны, выраженность и комбинация симптомов различна. Кроме того, в 20-30% случаев заболевание сочетается с различной гинекологической патологией. В связи с этим ведущая роль в обследовании таких больных принадлежит инструментальным методам исследования. Ультразвуковое исследование органов малого таза необходимо проводить больным с СТВП для исключения/подтверждения гинекологической патологии. Кроме того, опытный врач ультразвуковой диагностики уже в ходе этого исследования может обнаружить наличие варикозных вен на матке и яичниках. Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗАС гонадных вен и тазовых венозных сплетений является обязательным исследованием у женщин с хроническими тазовыми болями или подозрением на наличие ВБВМТ. Варикозные вены параметрия и матки лоцируются в виде лакун с турбулентным движением крови. При подключении цветового картирования кровотока на высоте пробы Вальсальвы код кровотока меняется с синего на красный (рис. 3 на цв. вклейке).
Диаметр висцеральных венозных сплетений варьирует от 0,5 до 1,5 см. Гонадные вены визуализируются обычно в сопровождении одноименной артерии. В нижней своей трети они располагаются вблизи с внутренней подвздошной артерией. Расширение яичниковых вен может колебаться от 0,6 до 1,5 см, при этом определяется выраженный ретроградный кровоток по сосуду во время проведения дыхательной пробы. Когда результаты исследования в горизонтальном положении больной сомнительны, целесообразно выполнять трансвагинальное УЗАС в вертикальной позиции. В ходе трансабдоминального УЗАС исследуют состояние подвздошных, нижней полой и почечных вен. В ряде случаев удается выявить мезаортальную компрессию левой почечной вены, особенности анатомического строения почечных вен (удвоенная, подковообразная, ретроаортальная). Неинвазивность и доступность этого диагностического метода позволяют рекомендовать его в качестве скринингового теста в выявлении ВБВМТ. К недостаткам метода относят его низкую информативность при нетипичном анатомическом строении гонадных вен, затруднение визуализации тазовых вен при выраженной пневматизации кишечника, сложностях в определении оварико-ренального и оварико-кавального соустий. Другим инструментальным методом диагностики СТВП служит эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами. Сцинтиграфически ВБВМТ характеризуется депонированием меченых эритроцитов в венозных сплетениях таза, визуализацией гонадных вен. Помимо контрастирования варикозно-измененных сплетений малого таза и расширенных яичниковых вен в разных позициях (передней, задней, боковой) метод позволяет выявить степень тазового венозного застоя, визуализировать рефлюкс крови из тазовых вен в подкожные вены ног и промежности (рис. 4 на цв. вклейке).
Проведенные исследования показали достаточно высокую корреляцию выраженности болевого синдрома и степени застоя крови в тазовых венах. Способ малоинвазивен (инъекция в кубитальную вену), лучевая нагрузка невысока. Недостатки метода заключаются в относительно низкой пространственной разрешимости (до 4 мм), невозможности точного определения диаметра вен. Видеолапароскопия является ценным методом диагностики сопутствующей гинекологической патологии, в особенности наружного эндометриоза, спаечного процесса в полости малого таза. Этот диагностический тест незаменим в плане дифференциальной диагностики хронических тазовых болей. В ходе исследования также можно выявить наличие варикозных вен на яичниках и широких связках матки. Вместе с тем с помощью лапароскопии нельзя оценить характер кровотока и наличие рефлюкса крови по тазовым венам. Кроме того, обнаружить расширение гонадных вен при эндоскопическом исследовании возможно лишь у женщин со слабовыраженной ретроперитонеальной жировой клетчаткой и на ограниченном участке - пересечение гонадной вены и подвздошных сосудов (рис. 5 на цв. вклейке). Применение видеолапароскопии обосновано при подозрении на мультифакторный характер тазовых болей, в остальных же случаях с задачей выявления ВБВМТ успешно справляются ультразвуковые и рентгеноконтрастные методы.
Селективная оварикография и тазовая флебография были и остаются «золотым стандартом» диагностики СТВП. Данные исследования помогают выявить различные анатомические варианты строения яичниковых вен, уточнить анатомо-топографические особенности почечных и подвздошных вен, место расположения оварико-ренального и оварико-кавального соустий, точно определить диаметры гонадных и висцеральных тазовых вен. При подозрении на мезаортальную компрессию левой почечной вены возможно измерение градиента давления (значения >2 мм рт.ст. служат показанием для вмешательства на левой почечной вене - стентирование, транспозиция). Флебографическими признаками СТВП служат расширение гонадных вен, рефлюкс контрастного вещества в дистальные отделы яичниковых вен, контрастирование гроздьевидного, маточного венозных сплетений и переток контраста на противоположную сторону (рис. 6 на цв. вклейке).
Современное ангиографическое оборудование позволяет уже на этапе диагностики выполнить лечебную манипуляцию - эндоваскулярную эмболизацию гонадных вен, притоков внутренних подвздошных вен. Метод незаменим в случае диссонанса клинических и ультразвуковых данных, когда клиническая картина не соответствует ультразвуковой. Показаниями к проведению селективной оварикографии считают наличие клинических признаков СТВП и планирование хирургического вмешательства на гонадных венах. Асимптомная форма ВБВМТ не имеет какой-либо клинической картины. Варикозные вены на матке и яичниках обнаруживают случайно в ходе планового УЗИ органов малого таза. УЗАС тазовых вен может демонстрировать значительное расширение гонадных вен и венозных сплетений, которое не оказывает никакого влияния на качество жизни и фертильность женщины. Такое течение заболевания можно считать относительно благоприятным. В данном случае необходимы регулярный ультразвуковой контроль состояния матки и яичников, тазовых вен, исследование гормонального фона на наличие дисгормонемий. Инвазивные методы обследования не показаны. Лечение Исходя из представленных клинических вариантов течения и результатов инструментального обследования, закономерен вопрос - когда и как лечить? Лечение ВБВМТ полностью зависит от формы и характера течения заболевания. Только суммируя клинические данные и результаты инструментального обследования каждой пациентки принимается решение об использовании того или иного лечебного способа. Асимптомный вариант течения ВБВМТ предполагает систематический прием флеботропных препаратов, коррекцию режима труда и отдыха, соблюдение диеты, выполнение специальных гимнастических упражнений. Наблюдение у флеболога и гинеколога, ультразвуковой и лабораторный мониторинг необходимы для своевременного адекватного лечения в случае развития клинических проявлений СТВП или нарушений репродуктивной функции женщины. Варикозная трансформация вен наружных половых органов и других нетипичных локализаций без симптомов СТВП служит показанием к выполнению хирургического вмешательства, в ходе которого производят удаление подкожных варикозных вен традиционным способом или с использованием техники микрофлебэктомии (рис. 7 на цв. вклейке).
Оправданным будет применение склерооблитерации этих вен при отсутствии явных сообщений таковых с венами малого таза по результатам инструментального обследования. Особенностью оперативного вмешательства на венах промежности является необходимость тщательного гемостаза в этой зоне. Несоблюдение этого требования ведет к развитию обширных гематом, значительно ухудшающих качество жизни больных, возрастанию риска гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. В случае наличия у этих больных дилатации яичниковых вен и тазовых сплетений, не сопровождающихся синдромом тазового венозного полнокровия, необходимо проведение консервативных мероприятий, как и у женщин с асимптомной формой заболевания. СТВП может проявляться у больных как с изолированным поражением висцеральных тазовых вен, так и с сочетанием расширения гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений. Клиническая практика показывает, что применение курсового флеботропного лечения у больных с локальной варикозной трансформацией вен матки и параметрия приводит к стойкому купированию болевого синдрома, диспареунии, нормализации менструального цикла. В этой связи целесообразно таким пациенткам проводить консервативное лечение с использованием медикаментозных и компрессионных средств, физиотерапевтических процедур. Среди венотонических средств хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие диосмин, в частности детралекс. Исследования показали, что систематическое употребление данного препарата приводит к полному купированию или значительному уменьшению хронических тазовых болей у пациенток с изолированным поражением вен матки и параметрия благодаря уменьшению явлений тазового венозного застоя. Это подтверждено результатами ЭКТ тазовых вен с меченными in vivo аутоэритроцитами (рис. 8 на цв. вклейке).
Применение медицинского лечебного трикотажа с компрессией на нижнюю часть передней брюшной стенки способствует ускорению венозного оттока из ног и малого таза, уменьшению явлений застоя крови в тазовых органах. Положительные результаты отмечены при использовании электрофореза с колализином, применении вакуумного массажа передней брюшной стенки. Больной необходимо разъяснить суть заболевания, рекомендовать правильно организовывать режим труда и отдыха. Благотворное влияние на венозный отток оказывают водные процедуры, специальные гимнастические упражнения. В рацион питания необходимо включать больше пищи, содержащей клетчатку, биофлавоноиды. Следует контролировать массу тела, избегать приема гормональных контрацептивов. Хирургическое лечение показано пациенткам с клиническими признаками тазового венозного полнокровия, расширением гонадных вен и венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования. В настоящее время доказана эффективность хирургических вмешательств на гонадных венах при ВБВМТ, осложненной синдромом тазового венозного полнокровия. Первоначально использовали лигирование гонадных вен (открытым или лапароскопическим способом), однако в связи с частыми (до 80%) рецидивами заболевания, хронических тазовых болей отказались от этого метода. Резекция гонадных вен при ВБВМТ из модифицированного пироговского доступа оказалась наиболее эффективна (рис. 9 на цв. вклейке).
Купирование болевого синдрома и других проявлений тазового венозного полнокровия наблюдали в 90-100% случаев. В дальнейшем разработана методика лапароскопической резекции яичниковых вен, выгодно отличающаяся от классической операции косметичностью и менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде (рис. 10 на цв. вклейке).
Суть операции как при открытом, так и при эндоскопическом способе заключается в выделении на протяжении 10-15 см гонадной вены с лигированием всех имеющихся притоков и резекции мобилизованного участка сосуда. Таким образом устраняют вертикальный рефлюкс крови по яичниковым венам, что приводит к уменьшению тазового венозного полнокровия. Кроме того, рефлекторный спазм висцеральных тазовых вен, сопровождающий эти операции, также способствует уменьшению их диаметра и ликвидации застоя крови в этих венах. Установлено, что у ряда больных после резекции гонадных вен в течение 6-12 мес после операции диаметр вен тазовых сплетений значительно уменьшается, рефлюкс крови по ним полностью исчезает или выражен незначительно. Развитие эндовазальных технологий привело к разработке нового минимально инвазивного способа лечения ВБВМТ - эндоваскулярной эмболизации яичниковых вен. В качестве внутрисосудистых окклюторов используют спирали Gianturco. Как указывалось выше, данное вмешательство возможно проводить уже на этапе обследования больных, после выполнения селективной оварикографии и тазовой флебографии. Трансфеморальным или трансюгулярным (последний предпочтительней для канюляции правой яичниковой вены) доступом по катетеру в гонадную вену доставляют окклюзирующие спирали, которые располагают в средней и нижней трети вены. Расправляясь, спирали растягивают просвет вены, редуцируя тем самым кровоток по ней (рис. 11 на цв. вклейке).
Данный лечебный способ высококосметичен, с его помощью надежно облитерируется просвет сосуда. Эффективность метода в купировании клинических проявлений тазового венозного полнокровия колеблется от 70 до 100%. Несмотря на важность тщательного изучения клинической картины, диагностика ВБВМТ базируется на применении инструментальных методов исследования, без которых невозможно точно установить диагноз и определить тактику лечения больных. Варианты течения заболевания играют важную роль в выборе метода лечения пациенток с данной патологией. Ниже представлен лечебно-диагностический алгоритм при ВБВМТ, предполагающий использование различных способов лечения на основании клинических данных и результатах лучевых методов исследования (рис. 12).
Он в определенной мере отвечает на вопрос - когда и как лечить пациентов с ВБВМТ. Важным аспектом дальнейшего исследования проблемы ВБВМТ следует рассматривать проведение эпидемиологических исследований, в частности, в группах женщин с хроническими тазовыми болями, варикозной болезнью вен нижних конечностей. Это позволит реально оценить ситуацию с распространенностью заболевания, будет способствовать совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи этим больным. Перспективными направлениями диагностики ВБВМТ является разработка методик спиральной и магнитно-резонансной томографии тазовых вен, которые по своей информативности сопоставимы с селективной оварикографией, а в плане диагностики мезаортальной компрессии левой почечной вены превосходят ее, обладая при этом минимальной инвазивностью. Остается до конца не изученным вопрос о роли женских половых гормонов в развитии данного заболевания, влиянии СТВП на репродуктивную сферу женщин. К другому направлению исследования ВБВМТ можно отнести изучение уровня высокочувствительной фракции С-реактивного белка в качестве предиктора возможных тромботических осложнений данной патологии и его использования для прогнозирования развития варикозной трансформации тазовых вен во время беременности. В лечении больных, страдающих ВБВМТ, предпочтение следует отдавать новым, малотравматичным методикам - транскутанной (под контролем ультразвукового ангиосканирования), лапароскопической и эндоваскулярной склерооблитерации гонадных вен. В настоящее время уже имеются сообщения о сочетании эндовазальной эмболизации проксимальных отделов гонадных вен после внутрисосудистого введения различных склерозирующих агентов, использования техники foam-form. Другим аспектом изучения данной проблемы служит разработка сочетанных лапароскопических операций, в ходе которых осуществляют вмешательства на органах и венах малого таза у пациенток с патологией матки, яичников и тазовых вен. Литература
Источник: www.mediasphera.ru |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | И в Японии Статус русского языка в Украине Воспитание, старение,... Г. Клинов Как лечить больную экономику. «Голландская болезнь» и энергетическая политика России |  | Программа по профилактике употребления пав (психоактивных веществ) "Твой выбор" Болезнь легче предупредить, чем лечить” — это золотое правило медицины приобретает особое значение, когда речь заходит о злоупотреблении... |
| Методические указания по организации информационных проектов Центр... Когда повседневно встречаешься со сложной, а подчас и безнадежной задачей лечения болезни, которая зашла слишком далеко, невольно... | | «клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
| К экзамену по гинекологии и детской гинекологии для студентов 5 курса Воспалительные заболевания органов малого таза. Этиология, патогенез, пути инфицирования | | Реферат на тему: «Переломы костей таза» Преобладают переломы лобковой и седалищной костей. Все переломы костей таза относятся к тяжелым переломам. Это связано с возможностью... |
| Грибковые заболевания ногтей лечить или не лечить? Лишь бы сердце билось, легкие дышали, голова «соображала». И нет никакого дела до каких- то там ногтей. Они ведь не чешутся, не болят,... | | «Газета. Ru», которую лучше было бы назвать «Газета. Вру», взялась... «Обманутые дольщики – это болезнь», пишет Реалист в «Газете. Ru». И с этим нельзя не согласиться, только не болезнь самих граждан,... |
| Священная болезнь Достоевского Священную болезнь иногда связывают также с особыми духовными качествами человека, со святостью. Есть, в частности, мнение, что некоторые... | | «экономика малого бизнеса» Классификация субъектов малого предпринимательства, их место в экономике страны. Основные организационно-правовые формы малых предприятий... |
| 1. Система поддержки малого предпринимательства (в целом) Центральным исполнительным органом, ответственным за реализацию государственной политики в области развития малого предпринимательства... | | Рабочая программа дисциплины (модуля) Учет на предприятиях малого бизнеса Целью освоения дисциплины «Учет на предприятиях малого бизнеса» является углубленное изучение особенностей методологии бухгалтерского... |
| Менеджмент среднего и малого бизнеса Темы рефератов Государственная инновационная политика и ее воздействие на деятельность малого предпринимательства | | Болезни вен. Это серьезно?! Подобное отношение к собственному здоровью, как правило, ничего хорошего не приносит и в большинстве случаев оканчивается серьезным... |
| Сам Себе Доктор. Лечебная пирамида ... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Основные термины и понятия: тепловой удар, солнечный удар, ожог, обморожение, электрометка, баротравма, кессонная болезнь, лучевая... |
