История болезни

1. 
   Режим общий.
   
2. 
   Диета – стол 15, без хлеба.
   
3. 
   Гипертонические клизмы 3 раза в день.
   
4. 
   Витамин С 1 драже 3 раза в день.
   
5. 
   Ферумплекс 1/2 таб. 2 раза в день.
   
6. 
   Регидрон 400,0 per os.
   
7. 
   Аспаркам 1/4 таб. 3 раза в день.
   
8. 
   Активированый уголь 1 таб. 3 раза в день.
   
9. 
   Дибазол 0,001x1 раз в день утром.
   
10. 
    Фолиевая кислота 1/4 таб. 3 раза в день.
    
11. 
    Интерферон 2 кап. 5 раз в день в нос.
    
12. 
    Иригография.
    
13. 
    Коагулограмма.
    
14. 
    Кровь на группу и резусфактор.
    

15. 
    Инфузионная терапия (снятие интоксикации и подготовка к операции):
    

Sol. Glucosae 5% 300,0 + Sol. Ac. Nicotinici 1% 0,5 внутривенно 2 раза в сутки.

Sol. No-Spani 2% - 0,5 внутримышечно 3 раза в день.

Sol. NaCl 0,9% 300,0 + Sol. Ac. Ascorbinici 5% 1,0 внутривенно 1 раз в сутки.
Функциональный анамнез (опрос о состоянии систем и органов).

Общее состояние удовлетворительное.

Дыхательная система.

Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа нет. Голос звонкий.

Сердечно-сосудистая система

Патологий при опросе не выявлено.

Система пищеварения.

Аппетит снижен. Стул после клизмы, серо-коричневого цвета, зловонный.

Система мочеотделения.

Частота мочеиспускания 10-15 раз в день. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

Нервная система.

Сон спокойный, продолжительностью 7-8 часов. Настроение ровное.

Эндокринная система.

Патологий при опросе не выявлено.
Анамнез жизни.

1. Сведения о родителях. Мать: Е. Г., 35 лет, образование среднее профессиональное. Место работы: «ФТУП» НИИПМ, аппаратчик. Профессиональные вредности отсутствуют. Вредных привычек нет.

Отец: С. А., 40 лет, образование среднее профессиональное. Место работы: ОФО «ГЩМ», столяр. Профессиональные вредности отсутствуют. Вредные привычки - курит.

2. Семейный анамнез. Состояние здоровья у ближайших родственников по линии матери удовлетворительное. Состояние здоровья у ближайших родственников по линии отца удовлетворительное. Наличие у родителей и у ближайших родственников туберкулеза, болезни Боткина, сифилиса мать отрицает. Аллергологический анамнез спокойный.

3. Гинекологический и акушерский анамнез матери. Заболевания мочеполовой системы: кандидоз. Ребенок от 6 беременности, 4 родов. Исходы предыдущих беременностей: 2 медицинских аборта, 4 детей.

4. Характеристика новорожденного ребенка: доношен (родился в 38 недельном сроке беременности). При рождении вес 3450, рост 52 см.

5. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Болеет 2-3 раза в год. Туберкулез, болезнь Боткина мать отрицает.

6. Иммунологический анамнез: Прививки в декретированный срок.

7. Гематологический анамнез: переливания крови, плазмы не проводились.

8. Аллергологический анамнез: спокоен.

9. Эпидемиологический анамнез: контакта с носителями инфекционных заболеваний не было.

10. 
    Семейный анамнез. Среди родственников кровнородственных браков нет. Мать отрицает наличие заболеваний у ближайших родственников. Таким образом, можно сделать вывод, что наследственность у ребенка по данному заболеванию не отягощена.
    

11. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Численность семьи 5 человек. Жилищные условия: квартира, светлая, теплая, сухая. Проветривание комнаты и влажная уборка осуществляется регулярно. Ребенок имеет отдельную кровать. Режим дня соблюдается. За ребенком ухаживает мать.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Настроение спокойное. Реакция на осмотр позитивная. Сон спокойный. Аппетит снижен. Выражение лица спокойное. Телосложение астеническое, отдельные части тела развиты пропорционально.

Кожные покровы и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледные. Кожа эластичная, суховатая. Выражена венозная сеть на коже живота. Повышения температуры кожных покровов не наблюдается. Симптом щипка отрицательный.

Состояние волосяного покрова и ногтей удовлетворительное. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Слизистая оболочка рта, зева, щек, десен бледно-розовая, чистая. Размер миндалин соответствует норме.

Подкожно-жировой слой. Наблюдается недостаточность подкожно-жирового слоя, он распределен равномерно. Толщина кожной складки:

• 
  на животе 1,5 см;
  
• 
  у края грудины 1 см;
  
• 
  под лопатками 1 см;
  
• 
  на внутренне задней поверхности бедра 1,5 см.
  

Отеков, пастозности нет. Тургор мягких тканей сохранен.

Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,5 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система. Зубная формула соответствует возрасту. Грудная клетка деформирована – значительно расширяется книзу, реберные дуги развернуты, эпигастральный угол тупой. Искривлений позвоночника, костей конечностей нет. Суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.

Органы дыхания. Ребенок дышит носом, выделений из носа нет. Голос звонкий. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое частотой 30 раз в минуту. Соотношение частоты пульса и дыхания 1:3,5. Ритм дыхания правильный.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка деформирована – значительно расширяется книзу, реберные дуги развернуты, эпигастральный угол тупой. Дыхание глубокое. Отмечается симметричное участие в акте дыхания обоих половин грудной клетки, движения лопаток симметричные. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластична, безболезненна. В симметричные участки грудной клетки голосовое дрожание проводится с одинаковой силой.

Сравнительная перкуссия. Над всей поверхностью правого и левого легкого звук ясный легочной.

Топографическая перкуссия.

Линия тела	Справа	Слева
Среднеключичная	V ребро	Образует выемку для сердца, отходит от грудины на вы­соте V ребра и круто спу­скается книзу
Передняя подмышечная	VI ребро	VI ребро
Средняя »	VII ребро	VII ребро
Задняя »	XI »	XI »
Лопаточная	IХ »	IХ »
Паравертебральная	На уровне остистого отростка Х грудного позвонка

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр. Деформаций грудной клетки в области сердца не обнаружено. Пульсации шейных артерий, яремных вен, надчревной пульсации, расширения кожных вен в области сердца не наблюдается. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются. Пульс на лучевых артериях 105 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, достаточного наполнения и напряжения, скорый, высокий.

Пальпация верхушечного толчка. Он расположен в 4 межреберье кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:

Граница	Раположение
Верхняя	2 ребро
Правая	Правая парастернальная линия
Левая	На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Аускультация сердца. Ритм правильный, двухчленный. Тоны сердца сохранены, соотношение физиологическое.

Мочеполовая система. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено. Мочеполовая система сформирована по женскому типу. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Частота мочеиспускания до 10 раз в сутки. Соотношение дневного и ночного диуреза 4:1. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы отсутствуют. Наружные половые органы сформированы по женскому типу.

Нервная система. Чувствительная сфера: Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений физиологичен. Судорог, гиперкинезов нет. Рефлекторная зона: Патологические рефлексы отсутствуют. Вегетативная сфера: Дермографизм белый, не возвышается над поверхностью кожи. Мененгиальные симптомы отсутствуют.
Желудочно-кишечный тракт (St. localis):

Осмотр языка: язык влажный, покрыт белым налетом.

Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет.

Осмотр живота. Живот правильной формы, вздут, симметричный, не участвует в акте дыхания. Пупок втянут.

Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная, живот тестообразной консистенции.

Глубокая пальпация органов брюшной полости.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром около 3 см, смещаемого в пределах 2-3 см, не урчащего, редко перистальтирующего, кишка болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром около 6 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, диаметр восходящего отдела около 7 см, нисходящего около 5 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 8 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит.

При пальпации край печени гладкий, безболезненный, мягкоэластичный, выступает за край реберной дуги на 1 см. Селезенка и поджелудочная железа пальпаторно не определяются.

При перкуссии живота звук тимпанический. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

Стул после клизмы, серо-коричневого цвета, зловонный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Болезнь Гиршпрунга, декомпенсированная форма.

Сопутствующий диагноз: Железодефицитная анемия, легкая форма, гипомохромная.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСЛЕДОВАНИЙ.

1. 
   ОАК (7.10.02) Эритр. 3,8 х 10¹²/л, Hb 107 г/л, Лейкоц. 7,0 х 10⁹/л, П 5%, С 52%, Л 34%, Э 1%, М 8%, Цп 28, СОЭ 9 мм.
   

Заключение: Снижено количество гемоглобина, что может свидетельствовать об анемии, острой кровопотере, скрытых кровотечениях, опухолевом процессе, поражении костного мозга, почек. Снижение уровня цветового показателя свидетельствует об анемии.

2. 
   Биохимический анализ крови (7.10.02) Белок общ. 69,6г/л, Остат. азот (ммоль/л) 21,2, Билир. Общ. (мкмоль/л) 8,8, Сахар (ммоль/л) 4,7, Na (ммоль/л) 142, К (ммоль/л) 3,85, АСТ (ммоль/ч. л) 0,59, АЛТ (ммоль/ч. л) 0,38, Мочевина (ммоль/л) 6,6, Креатинин (ммоль/л) 0,072, Мочевая К-та 0,1, Cа (ммоль/л) 3,12.
   

Заключение: Все показатели соответствуют пределам нормы.

3. Коагулограмма (7.10.02) ПТИ (%) 100, Фибр-н (г/л) 3,10, Этанолов. тест Отр., Аутокоагулогр. (с) 10, Тромбинов. вр. (с) 18.

Заключение: Все показатели соответствуют пределам нормы.

4. ОАМ (27.09.2002) Отн. Плотность 1012, Цвет Желтый, прозрачная, Р-я Ph Кисл., Белок Отр., Лейк. 0-1 в п. з., Эпит. плоск. 0-1 в п.з., Эритр. 0-1 в п.з., Цилинд. Нет, Слизь нет, Индикан Отр.

Заключение: Все показатели соответствуют пределам возрастной нормы.

5. Иригоскопия (30.09.02 – 9³⁰):

Ретроградно введены 1 л бариевой взвеси. Выполнилась толстая кишка до купола слепой. Заполнение проходило свободно. Длина анального канала в пределах нормы. Имеется сужение просвета прямой, сигмовидной, нисходящего отдела ободочной кишок. Стенка кишки на этом уровне ригидна, имеется мелкая зазубренность контуров. Слепая, восходящий отдел, поперечно-ободочная кишка резко расширены, складки слизистой расположены хаотично. В области селезеночного угла имеют продольную направленность, гаустрация сглажена.

Заключение: болезнь Гиршпрунга с локализацией зоны аганглиоза дистальнее селезеночного угла.

6. ЭКГ (7.10.02) Заключение: Выраженная синусовая тахикардия (Ps 141 в мин.). Нормальное положение ЭОС. Выраженные метаболические изменения.

7. Кардиоритмография. 2-х фазное исследование (7.10.02) Заключение: Исходный вегетативный тонус: гиперсимпатикотония. Напряжение компенсаторно-адаптационных механизмов организма в фазу 1. Вегетативная реактивность организма – асимпатикотоническая. Напряжение компенсаторно-адаптационных механизмов организма ограничено в фазу 2.

8. Определение группы крови и резус фактора (7.10.02): О (I) гр., резус фактора +.
ДНЕВНИК

27.09.2002г. PS 105 в мин. ЧД 30 в мин. T=36,8^оС Жалобы на вялость ребенка, снижение аппетита, на отсутствие самостоятельного стула (только после клизмы), затруднение отхождения газов. Увеличение размеров живота. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. Дыхание свободное, через нос. При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, соотношение физиологическое. ССПО отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме.

St. localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, вздут, симметричный, не участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная, живот тестообразной консистенции. Глубокая пальпация органов брюшной полости. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром около 3 см, смещаемого в пределах 2-3 см, не урчащего, редко перистальтирующего, кишка болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром около 6 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, диаметр восходящего отдела около 7 см, нисходящего около 5 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 8 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит. При пальпации край печени гладкий, безболезненный, мягкоэластичный, выступает за край реберной дуги на 1 см. Селезенка и поджелудочная железа пальпаторно не определяются. При перкуссии живота звук тимпанический. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

Стул после клизмы, серо-коричневого цвета, зловонный.

9.10.2002г. PS 115 в мин. ЧД 34 в мин. T=36,6^оС Жалобы на отсутствие самостоятельного стула (только после клизмы), затруднение отхождения газов. Увеличение размеров живота. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. Дыхание свободное, через нос. При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, соотношение физиологическое. ССПО отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме.

St. Localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, вздут, симметричный, не участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная, живот тестообразной консистенции. Глубокая пальпация органов брюшной полости. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром около 3 см, смещаемого в пределах 2-3 см, не урчащего, редко перистальтирующего, кишка болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром около 6 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, диаметр восходящего отдела около 7 см, нисходящего около 5 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 8 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит. При пальпации край печени гладкий, безболезненный, мягкоэластичный, выступает за край реберной дуги на 1 см. Селезенка и поджелудочная железа пальпаторно не определяются. При перкуссии живота звук тимпанический. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

Стул после клизмы, серо-коричневого цвета, зловонный.

Проводится предоперационная подготовка.

10. 10. 02

Состояние тяжелое, соответствует перенесенному оперативному вмешательству. Находится в состоянии посленаркозной депрессии. Жалоб нет. Кожные покровы чистые, бледные. Дыхание свободное, через нос. При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, соотношение физиологическое. ССПО отрицательный с обеих сторон. Мочится по катетеру.

St. Localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный по всей поверхности. Симптомов раздражения брюшины нет. По зонду из желудка скудное желудочное отделяемое. Отхождения кишечного отделяемого по ректальной трубке нет.

PS 120 в мин. ЧД 24 в мин. T=38,0оС АД 90/60 мм рт. ст. Биохимическое исследование крови: Белок общ. 51,9 г/л () Сахар 5,3 ммоль/л Мочевина 3,9 ммоль/л Остат. азот 15,5 ммоль/л Резервн. азот 7,7 ммоль/л К 2,55 ммоль/л() Na 147 ммоль/л ОАК: Hb 109 г/л Эритроциты 3,7 1012/л Коагулограмма: ПТИ 89% Фибр-н 3,99 г/л Этанолов. тест = отр. Аутокоагулогр. 13 с. () Тромбинов. вр. 17 с.

Назначения: Режим постельный Диета: голод, Глюкоза 10% - 200,0 x 2 в/в, никотиновая кислота 1,0 x 2 в/в, Инсулин 2 Ед, KCl 4% - 6,0 x 2 в/в, цефазолин 350 мг, амикацин 140 мг.