Семинарско-практическое занятие №2 Тема: «Гериатрические аспекты в кардиологии и гастроэнтерологии»
Тип занятия: семинарско-практическое.
Продолжительность: 6 часов.
Место проведения: Госпиталь ветеранов войн (учебная комната, отделения стационара).
Система оценки: КУЗ – 10 баллов.
Цели: после изучения темы студент должен
знать:
возрастные изменения системы кровообращения;
этиологию, предрасполагающие факторы, клинические проявления, лечение и осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы у гериатрических пациентов;
структуру заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии старших возрастных групп;
методы реабилитации больных, перенёсших острый инфаркт миокарда, на трёх этапах: стационарном, санаторно-курортном, поликлиническом, знать цели и задачи на каждом из этапов;
возрастные изменения пищеварительной системы;
этиологию, предрасполагающие факторы, клинические проявления, течение и осложнения заболеваний желудочно-кишечного тракта, принципы лечебного питания, медикаментозное лечение при следующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит с нормальной, повышенной и пониженной секрецией, язвенная болезнь желудка и 12-пёрстной кишки, острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, энтерит, дивертикулёз, рак толстой кишки;
методы профилактики заболеваний пищеварительной системы у старших возрастных групп;
уметь:
проводить объективное обследование пациента;
определять тактику ведения пациента;
организовать уход за гериатрическим пациентом;
обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;
провести расчёт доз лекарственных препаратов;
оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в кардиологии;
проводить обследование пациента, страдающего патологией пищеварительной системы;
определять тактику ведения гериатрического пациента;
организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;
обучить самоуходу и правилам ухода за пожилым больным, в том числе родственников больного;
провести расчёт лекарственных доз;
подготовить пациента к проводимым диагностическим манипуляциям: сбор кала на копрограмму, скрытую кровь, на бактериологическое исследование кала, эндоскопические и рентгенологические исследования органов пищеварения, УЗИ органов пищеварения;
дать диетические рекомендации по лечебному питанию пациента;
оказать доврачебную помощь пациенту в гастроэнтерологии при неотложных состояниях – желудочном кровотечении, пенетрации язвы, прободении язвы, стенозе привратника, приступе желчной колики.
Информационный материал
Европейские нормативы по холестерину
нормальный уровень холестерина
несколько повышен
умеренно повышен
очень высокий
|
менее 5 ммоль/л
5,0 – 6,4 ммоль/л
6,5 – 7,8 ммоль/л
7,9 и более
|
Снижение холестерина у людей в возрасте 75 – 85 лет ведёт к увеличению их смерти!
Лечение
1. Устранение факторов, предрасполагающих развитие заболевания.
2. Антихолестериновая диета.
Продукты
|
Рекомендуются
|
Не рекомендуются
|
Жиры
Мясо
Яйца
Рыба
Молочные продукты
Фрукты
Овощи
Злаки и выпечка
Супы
Напитки
Сладости
Приправы
|
Максимально уменьшить приём всех жиров. Ограниченно: подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое, хлопковое масло, мягкие маргарины с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот до 2-2,5 столовых ложек.
Курица без видимого жира и кожи, индейка, телятина, кролик, дичь.
1 – 2 штуки в неделю.
Все виды рыб, особенно морская, не менее 2-3 раз в неделю: треска, камбала, сельдь, сардины, тунец, лосось, морской гребешок, устрицы.
Обезжиренное молоко или 0,5% жирности, творог, кефир, йогурт, сыры 20% жирности.
Все свежие и замороженные овощи, кукуруза, бобовые, варёный или печёный картофель. Свежие или сушёные фрукты, несладкие консервированные фрукты. Грецкие орехи, миндаль.
Хлеб из муки грубого помола, овсяная каша, неполированный рис, макаронные изделия группы А, овсяное печенье, нежирные пудинги, щербет.
Овощные супы.
Чай, некрепкий кофе, минеральная вода, фруктовые соки без сахара, безалкогольные напитки.
Фруктовое мороженое, желе, сладости без сахара.
Травы, специи, горчица, перец, уксус, нежирные приправы.
|
Сливочное масло, животный жир, свиное сало, пальмовое и кокосовое масло, твёрдые маргарины.
Мясо с видимым жиром, утка, сосиски, колбасы, гусь, субпродукты.
Яичный желток.
Икра рыб. Рыба жареная на нерекомендуемом масле или жире. Креветки, кальмары.
Цельное молоко, сгущённое молоко, сливки, сметана, жирный творог, сыры более 30% жирности, плавленые сыры, мороженое.
Картофель, приготовленный на животном жире, картофель фри, картофельные чипсы.
Ограниченно: фрукты в сиропе, арахис, фисташки, фундук.
Сдобные булки, пирожные, бисквиты, кондитерские изделия, приготовленные на нерекомендуемом жире.
Суп – пюре на жирном мясном бульоне. Ограниченно: супы в пакетах на жирных мясных бульонах.
Кофе со сливками, какао.
Ограниченно: алкогольные напитки.
Масляные кремы, шоколад, ириски, помадки. Ограниченно: мармелад, мёд, сиропы, пастила, сахар, арахисовое масло.
Обычный майонез, соевый соус.
|
Реабилитация больных после инфаркта миокарда (ИМ).
Цель медицинской реабилитации:
1. Выбор индивидуальной программы физических упражнений.
2. Активизация больного в такой мере, чтобы он к выписке мог себя обслуживать и проходить 1 пролёт лестницы и 2-3 км. Реабилитация проводится в 6 этапов.
Начинается после купирования болевого синдрома и осложнений. Включает статические и дыхательные упражнения, массаж и упражнения для мелких и средних мышц рук и ног.
Режим постельный, с включением минимального комплекса лечебной гимнастики.
Режим полу постельный. Разрешается сидеть на кровати с опущенными ногами, пользоваться прикроватным стульчиком, включается утренняя гигиеническая гимнастика, комплекс лечебной гимнастики. Вводится самоконтроль.
Режим палатный. Ходьба в палате по обслуживанию, пребывание в кресле, лечебная гимнастика, аутогенная тренировка.
Освоение общего режима в отделении, ходьба в туалет, столовую, подъём на 6-10 ступенек лестницы, лечебная гимнастика, аутогенная тренировка.
Освоение маршрутов по ровной и пересечённой местности, тренировка по лестнице до 2-х пролётов, комплекс лечебной гимнастики. Выписка домой на амбулаторный режим или перевод в санаторий.
Время перехода от одного этапа на другой определяется индивидуально, учитывается: клиническая картина болезни, положительная динамика на ЭКГ, адекватный ответ на проводимую физическую нагрузку со стороны пациента, отсутствие осложнений.
Классификация уровней АД
Категория АД
|
САД, мм рт. ст.
|
ДАД, мм рт. ст.
|
Оптимальное
Нормальное
Высокое нормальное
|
120
130
130-139
|
80
85
85-89
|
Артериальная гипертония
|
≥140
|
≥90
|
1 степень
2 степень
3 степень
|
140-159
160-179
≥180
|
90-99
100-109
≥110
|
Принципы немедикаментозного лечения АГ
1. Нормализация массы тела.
При оценке веса используют индекс массы тела: ИМТ = вес(кг)/ рост (м²)
Весовые категории в зависимости от ИМТ:
Категории
|
ИМТ
|
Сниженный вес
Нормальный вес
Избыточный вес
Ожирение
Тяжёлое ожирение
|
<20
20-24,9
25-29,9
30-39,9
≥40
|
При прибавке в весе на 1 кг в среднем повышается АД на 1-2 мм рт.ст., при потере 5 лишних кг приводит к снижению систолического АД на 5-4 мм рт.ст., а диастолического на 2-4 мм рт.ст.
2. Уменьшение употребление поваренной соли
Исследования показали, что снижение употребления соли с 10г до 4,5г в сутки приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт.ст.
У пожилых людей снижение употребление соли приводит к существенному уменьшению потребности в гипотензивных препаратах. Ограничение соли повышает эффективность диуретиков и ингибиторов АПФ.
3. Комплексная модификация диеты
Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение употребления фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием, кальцием, рыба и морепродукты, ограничение животных жиров. Калий, кальций и магний играют важную роль в питании миокарда, поддержании сосудистого тонуса и регуляции биохимических реакций в организме. Свежие овощи и фрукты позволяют поддерживать адекватный уровень микроэлементов и электролитов в крови.
4. Уменьшение употребления алкоголя
Алкоголь ослабляет эффект гипотензивных препаратов. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и до 10-20 г в день для женщин.
5. Прекращение курения
Курение является доказанным фактором риска: повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,4 раза. Никотин вызывает сужение сосудов, повышает АД, увеличивает нагрузку на сердце.
6. Увеличение физической активности
Доказано, что регулярные физические упражнения снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм рт.ст. Наиболее физиологичным видом физической активности является умеренная аэробная физическая нагрузка, например быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 мин. 3-4 раза в неделю. Интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным гипотензивным эффектом, изометрические нагрузки (подъём тяжестей) могут повышать АД.
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ)
С возрастом пищеварительный аппарат изменяется структурно и функционально. Первые изменения структурного характера затрагивают ротовую полость, в которой происходит потеря зубов, атрофия жевательных мышц, сглаженность сосочков языка. Следом происходит атрофия слюнных желез, вследствие чего уменьшается количество выделяемой слюны, что приводит к сухости во рту и образованию трещин губ и языка. Снижается ферментативная активность слюны и нарушается процесс переваривания в ротовой полости.
Пищевод удлиняется и искривляется, т.к. развивается кифоз грудного отдела позвоночника и расширяется аорта. Слизистая оболочка и мышечный слой пищевода подвергаются атрофии.
В желудке атрофическим процессам подвергаются железы, вырабатывающие HCL и пепсин (снижается кислотность и ферментативнвя активность желудочного сока), а так же происходят атрофические изменения мышечных волокон, эти возрастные изменения приводят к снижению секреторной, моторной-эвакуационной функции желудка.
Процессы атрофии затрагивают все структуры кишечника: в тонком кишечнике сглаживается рельеф слизистой, за счёт снижения высоты и количества ворсинок, уменьшается поверхность пристеночного пищеварения. Уменьшается и ухудшается всасывание липидов, аминокислот, микроэлементов и витаминов. Атрофические изменения мышечной оболочки проявляются в виде грыжевых выпячиваний (дивертикулы) в толстом кишечнике. Существенно замедляется перистальтика, ведущая к появлению старческих запоров. Длительные запоры - это благоприятные условия для развития дисбактериоза, повышенное газообразование в кишечнике.
Выраженная атрофия печени наблюдается после 70 лет, однако, первые возрастные изменения печени происходят в возрасте 40-50 лет, так как с возрастом происходит компенсаторное увеличение гепатоцитов и размеров их ядер. Снижается масса и размеры печени, увеличивается количество соединительнотканных элементов, происходит атрофия паренхимы и жировая дегенерация печёночных клеток.
Возрастные изменения поджелудочной железы начинаются уже с 40-летнего возраста, вначале преобладают изменения в кровеносных сосудах, приводящие к их сужению или облитерации. Атрофические изменения приводят к снижению её массы, происходит уменьшение паренхиматозной ткани и замещение её соединительной и жировой. В результате этих изменений уменьшается количество и ферментативная активность сока поджелудочной железы. Уменьшается выработка инсулина.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз).
Этиология
Нарушение холестеринового и билирубинового обменов в организме - превышение нормальной концентрации в желчи билирубина и холестерина.
Особенности пищевого рациона: употребление жирной пищи, рафинированных углеводов, гиповитаминоз А. Предрасполагающие факторы: ожирение, сахарный диабет, нерегулярное питание.
Клиническая картина
Приступ желчной колики: болевой симптом менее выражен, чем в молодом возрасте, боль локализуется в правом подреберье, с иррадиацией в правое плечо, под правую лопатку, нарушение аппетита, горечь во рту, тошнота и рвота желчью, беспокойство больного выходят на первый план. Наблюдаются нарушение сердечного ритма, одышка, боли в сердце, головные боли.
Объективно: желтушность склер и кожи, стул обесцвечивается, моча - тёмно-коричневая - признаки механической желтухи, при закупорке общего желчного протока камнем может быть увеличение температуры, общий дискомфорт.
Приступ часто возникает ночью после обильной жирной пищи или после физического напряжения.
Диагностика
БАК: холестерин, амилаза, сахар; копрограмма; бактериальное исследование желчи.
Рентгенологические методы: в/в холеграфия - даёт чёткое изображение желчного пузыря и протоков, рентгенконтрастное вещество вводят в/в капельно, на рентгновском снимке, камни - как дефекты просветления. УЗИ. КТ при подозрении на рак желчного пузыря
Лечение
1. Купирование болевого приступа: анальгин 50% - 2,0 мл, папаверин 2% - 2 мл, но-шпа 2% - 2 мл, баралгин 5 мл в/м. В период приступа колики пациенты должны быть госпитализированы в хирургическое отделение.
Основной метод лечения - хирургический, наиболее перспективным является холецистэктомия лапароскопическим методом.
Вопросы для самоподготовки:
1. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста.
2. Атеросклероз: определение; факторы, способствующие развитию заболевания.
3. Основные клинические симптомы атеросклероза.
4. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии при атеросклерозе.
5. ИБС: определение, патогенез, клинические формы, классификация стенокардий.
6. Причины, провоцирующие приступ стенокардии у гериатрических пациентов.
7. Диагностика, сестринский процесс и принципы медикаментозного лечения при ИБС.
8. Инфаркт миокарда: определение, особенности клиники и диагностики у гериатрических пациентов.
9. Клинические формы острого инфаркта миокарда (ОИМ).
10. Основные принципы медикаментозного лечения ОИМ у гериатрических пациентов.
11. Реабилитация гериатрических пациентов при ОИМ.
12. Артериальная гипертензия у лиц пожилого и старческого возраста, особенности клинических проявлений АГ.
13. Классификация уровней АД.
14. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии АГ у пожилых пациентов.
15.Алгоритмы доврачебной помощи в кардиологии: при подозрении на ОИМ, при гипертоническом кризе.
16. Возрастные изменения системы пищеварения.
17. Геродиететика.
18. Хронический гастрит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
19. Язвенная болезнь желудка: этиология, классификация, клиника, лечение.
20. Рак желудка: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
21. Хронический холецистит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
22. Желчнокаменная болезнь: этиология, клиника, диагностика, лечение.
23.Инструментальные методы исследования в гастроэнтерологии: рентгеноскопия пищевода и желудка, ирригоскопия, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия, ректороманоскопия.
Задания для самоподготовки:
1. Изучите информационный материал и в дневниках оформите таблицы на темы:
«Особенности артериальной гипертензии у гериатрических пациентов»
Артериальная гипертензия
|
Уровни артериального давления
|
1 степень
2 степень
3 степень
|
|
ИМТ = вес(кг)\рост (м²)
|
Показатели ИМТ
|
Нормальный вес
Избыточный вес
Ожирение
|
|
Диетическое питание
|
Продукты питания
|
Соль (суточная доза в г)
Алкоголь (суточная доза в г и мл)
Исключить
Ограничить
Рекомендовать
|
|
Медикаментозная терапия
|
Лекарственные препараты
|
Диуретики
Антагонисты Ca
β – блокаторы
Ингибиторы АПФ
Седативные
|
|
«Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста»:
|
Хронический холецистит
|
Желчно – каменная болезнь
|
Этиология
|
|
|
Клиника:
Болевой синдром
Данные объективного обследования
|
|
|
Диагностика
|
|
|
Лечение:
Диета
Медикаментозная терапия
|
|
|
2. Решите ситуационную задачу (письменно):
После нервного перенапряжения у мужчины 62 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено (пациент резко заторможен). Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:
«Хроническая сердечная недостаточность у лиц в пожилом и старческом возрасте»
«Составление суточного меню для пожилого человека, рекомендации по питанию».
«Уход за гериатрическими пациентами с илеостомой, колостомой, трахеостомой».
Рекомендуемая литература:
Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
Лекционный материал по теме занятия.
Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).
Оснащение занятий:
Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп, сменную обувь.
|
