Обзор: Эпидемиология, патогенез и принципы антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии в военных коллективах

Принципы антибактериальной терапии. Антибактериальная этиотропная терапия является ключевым моментом в лечении тяжелой ВП. Риск смертности у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией достаточно высок и состояние может значительно ухудшиться до того, как будут получены результаты микробиологического исследования. Антибактериальную терапию целесообразно начинать незамедлительно после установления диагноза или при подозрении на нее при тяжелом состоянии пациента. Замена первоначально выбранного препарата при его неэффективности или плохой переносимости практически всегда проводится эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативный препарат служит отсутствие клинического эффекта в течение 48–72 часов при нетяжелой и 36–48 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций [44]. Критерии тяжелого течения ВП, согласно российскому руководству 2006 года [17] представлены в таблице 5. При наличии хотя бы одного из указанных факторов, пневмония расценивается как тяжелая. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода. Рекомендации по выбору антибактериальных препаратов у госпитализированных пациентов с ВП, согласно этому же руководству, представлены в таблице 7. Таблица 6: Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии [17] Таблица 7: Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов [17] Зарубежные рекомендации по выбору стартовой эмпирической терапии тяжелой ВП принципиально не отличаются. В руководстве по лечению ВП Американского Общества Инфекционных Заболеваний (IDSA) 2003 года указывается, что пациентам, нуждающимся в госпитализации в ОРИТ необходимо назначать комбинированную антибактериальную терапию: β-лактам + макролид, либо β-лактам + фторхинолон. Суть такой комбинации у пациентов ОРИТ заключается в том, чтобы обеспечить активность в отношении двух наиболее часто выделяемых возбудителей, выделяемых у умерших больных - S pneumoniae и Legionellaspp. В рекомендациях IDSA отдается предпочтение следующим β-лактамам и комбинированным с ингибиторами β-лактамазы препаратам : цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/сульбактам и пиперациллин/сульбактам. Рекомендуемыми фторхинолонами являются левофлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин. Пациентам со структурными заболеваниями легких, такими кА бронхоэктатическая болезнь легких или муковисцидоз, IDSA рекомендует назначть препараты с активностью против видов Pseudomonas [5]. В рекомендациях Американского Торакального Общества (ATS) 2001 года, также отмечается, что пациенты с тяжелой ВП должны получать антибиотик, активный в отношении S pneumoniae и Legionellaspp. , но пациенты должны быть разделены по наличию факторов риска инфекции P. aeruginosa. Группа А. Отсутствуют факторы риска инфекции P. aeruginosa (наличие у пациента муковисцидоза либо бронхоэктатической болезни). Рекомендуется использование β-лактамов, активных в отношении антибиотикорезистентного S. pneumoniae в комбинации с макролидом, либо фторхинолоном. ATS не поддерживает использование β-лактамов, активных в отношении P. Aeruginosa при отсутствии подозрений на инфекцию, связанную с этим микроорганизмом. В связи с недостаточностью данных, ATS не рекомендует монотерапию фторхинолонами у пациентов с тяжелой ВП до тех пор, пока не будет опубликовано больше исследований по проблеме. Группа В. Если у больного имеются факторы риска инфекции P. aeruginosa, рекомендуется назначать два антисинегнойных препарат, активных также в отношении антибиотикорезистентных штаммов S. Pneumoniae и видов Legionella. Этот режим может включать некоторые β-лактамные антибиотики, такие, как цефепим, пиперациллин и тазобактам в комбинации с антипсевдомонадными фторхинолонами (ципрофлоксацин – единственный антибиотик, активный в отношении P. aeruginosa). В качестве альтернативы, согласно этим рекомендациям, можно использовать схему, включающаю три антибактериальных препарата: β-лактам плюс аминогликозидный антибиотик плюс непсевдомонадный фторхинолон, такой как левофлоксацин, моксифлоксацин или гатифлоксацин. У пациентов с гиперчувствительностью к β-лактамам, при подозрении на инфекцию P. aeruginosa, может использоваться азтреонам [6]. В рекомендациях Британского Торакального Общества (BTS) при тяжелой ВП рекомендуемая схема включает: ко-амоксиклав, либо цефуроксим, либо цефотаксим в комбинации с эритромицином, либо кларитромицином. К комбинации возможно добавление рифампицина. В качестве альтернативной комбинации возможно назначение комбинации левофлоксацина и бензилпеницилина [4]. В отечественных рекомендациях 2006 года при тяжелой ВП неизвестной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о хламидийной или микоплазменной этиологии, продолжительность антимикробной терапии, согласно рекомендациям, должна составлять 14 дней. При стафилококковой этиологии ВП, а также при указании на легионеллезную инфекцию или при ВП, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день [17]. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. В подавляющем большинстве случаев, их разрешение происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не является признаком продолжающейся бактериальной инфекции [17]. Таблица 8: Природная активность in vitro основных антимикробных препаратов в отношении основных возбудителей ВП. Список использованной литературы. Woodhead MA, Macfarlane JT, McCracken JS, et al. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987;i:671–4. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993; 137:977–88. Foy HM, Cooney MK, Allan I, et al. Rates of pneumonia during influenza epidemics in Seattle, 1964 to 1975. JAMA 1979;241:253–8. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56; 1-64 Mandell LA, Bartlett JG, Dowell S., et all. Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:1405–33 Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A., et al. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001 Conference Report. Infections des voies respiratoires. Conference de consensus en therpeutique anti-infectieuse. MedMal Infect 1991;21(Suppl):1–8 Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000;31:383–421. Gialdroni GG, Bianchi. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Monaldi ArchChest Dis 1995;50:21–7. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. , Сивая О.В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика. КМАХ, Том 3, N 4, 2001 стр. 355-370 Huchon GWM. Management of adult community acquired lower respiratory infections. Eur Respir Rev 1998;8:391–426. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. A report from the drug-resistant Streptococcus pneumoniae therapeutic working group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-408. British Thoracic Society Research Committee and Public Health Laboratory Service. The aetiology, management and outcome of severe community-acquired pneumonia on the intensive care unit. Respir Med 1992;86:7–13. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al. Severe community acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991;144:312–8. Woodhead MA, Macfarlane JT, Rodgers FG, et al. Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia. JInfect 1985;10:204–10. Almirall J, Morato I, Riera F, et al. Incidence of community acquired pneumonia and Chlamydia pneumoniae infection: a prospective multicentre study. Eur Respir J1993;6:14–8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых : практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин микробиол антимикроб химиотерапия 2006; Том 8, N 1; 54-86 British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – 2004 update. Available from : http://www.brit-thoracic.org.uk Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, et al. Management of community acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the drug resistant Streptococcus pneumoniae therapeutics working group. Arch Intern Med 2000;160:1399–408. Gialdroni GG, Bianchi. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Monaldi Arch Chest Dis 1995;50:21–7. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / под редакцией А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова – М.: Атмосфера, 2005 И.А.Гучев. Внебольничная пневмония как проблема организованного коллектива. Consilium-Medicum 2004; Том 06/N 1: Мельниченко П.И., Огарков П.И., Жоголев С.Д. и др. Особенности эпидемиологии и профилактики пневмоний у военнослужащих в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов. Воен.-мед. журн. 2001; 322 (8): 54–61. Гучев И.А., Клочков О.И. Антибиотикопрофилактика вспышек внебольничной пневмонии в гомогенной популяции. Качествен. клин. практика. 2003; 1: 24–9. Foy HM, Cooney MK, Allan I, et al. Rates of pneumonia during influenza epidemics in Seattle, 1964 to 1975. JAMA1979;241:253–8. Gray GC. Acute respiratory disease in the military. Federal Practitioner 1995; 12: 27–33. Dudding BA, Top FH, Winter PE et al. Acute respiratory disease in military trainees: the adenovirus surveillance program, 1966–1971. Am J Epidemiol 1973; 97: 187–98. Craig S, Kolavic S, Hastings D et al. Outbreak of pneumococcal pneumonia among Ranger students, Fort Benning, Georgia. Medical Surveillance Monthly Report 1999; 5: 2, 3, 8. Sanchez JL, Craig SC, Kolavic S et al. An outbreak of pneumococcal pneumonia among military personnel at high risk: control by low-dose azithromycin postexposure chemoprophylaxis. Mil Med 2003; 168 (1): 1–6. Cohen S, Tyrrell DA, Smith AP. Psychological stress and susceptibility to common cold. N Eng J Med 1991; 325: 606–12. Friedman H, Klein TW, Friedman AL. Psychoneuroimmunology, stress, and infection. Bocca Raton, Florida: CRC Press. 1996. Glasser R, Rabin B, Chesney M et al. Stress-induced immunomodulation: implication for infectious diseases? JAMA 1999; 281: 2268–70. Kramer TR, Moore RJ, Shippee RL et al. Effects of food restriction in military training on Tlymphocyte responses. Int J Sports Med 1997; 18 (1): S84–S90. Moore RJ, Friedl KE, Kramer TR et al. Changes in soldier nutritional status and immune function during ranger training course. Technical report T13.92.US Army Research Institute of Enviroment Medicine. 1992. British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adults in UK hospitals in 1982–1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987;62:195–220. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993; 137:977–88. Hirani NA, Macfarlane JT. Impact of management guidelines on the outcome of severe community acquired pneumonia. Thorax 1997;52:17–21. Leroy O, Georges H, Beuscart C, et al. Severe community acquired pneumonia in intensive care units: prospective validation of a prognostic score. Intensive Care Med 1996;22:1307–14. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al. Severe community acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991;144:312–8. Metlay J.P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patient with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138 : 109-18 Gray G. C. Acute respiratory disease in the military. Federal Practitioner 1995; 12: 27-33. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., et al. Pneumococcal community-acquired pneumonia in 148 hospitalized adult patients. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.1997;16 (12): 863-870. И.А. Гучев, Синопальников А.И. Пневмонии в военных коллективах / Русский мед журнал .-клиническая антимикробная химиотерапия, Том 3, № 1-2, 2001 Marrie T. J. Incidence and clinical significance of the most common pathogens in community-acquired pneumonia. Infect. Dis. Clin. Pract. 1997; 6 (2): 32-42. Синопальников А. И., Дмитриев Ю. К., Дуганов В. К. Принципы этиологической диагностики и антибактериальной терапии атипичных пневмоний. Воен. Мед. Ж. 1999; 320 (9): 51-55. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и др. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-I). Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2002; 4 (3): 267–77. Grudinina SV, Sidorenko SV, Rezvan SP et al. Five year surveillance of Streptococcus pneumoniae resistance in Moscow, Russia. 43rd ICAAC Abstracts, American Society for Microbiology, September, 2003. P.132. Abstr. C2-945. Martynova AV, Turcutyuicov VB, Strizhak IV, Andryukov BG. Antimicrobial agents resistance of Streptococcus pneumoniae at the far East of Russia: results of investigation. Abstracts and posters of ISAAR International Conference. Seul, Corea; 2003 July 16–18. Poster ST 01. CDC. Outbreak of group A streptococcal pneumonia among Marine Corps recruits – California, November 1-December 20, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52 (6): 106–9. Frevert C.W., The inflammatory response of gram-negative pneumonia and its relation to clinical disease. Green, G.M., The role of the alveolar macrophage in the clearance of bacteria from the lung. J. Exp. Med., 1964. 119: p. 167-175. Toews, G., G. Gross, and A. Pierce, The relationship of inoculum size to lung bacterial clearance and phagocytic cell response in mice. Am. Rev. Respir. Dis., 1979.

Похожие:

	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии....		Экзаменационные вопросы по курсу для студентов 4 и 5 курса (вечернее... Пневмонии. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Современная классификация. Обоснование диагноза. Профилактика. Лечение
	Вопросы по инфекционным болезням Вирусный гепатит А. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая классификация		Лекция. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Экзаменационные билеты по инфекционным болезням для студентов 5 курса... Сыпной тиф этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика		Применение эритрозина в антибактериальной фотодинамической терапии... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Крымский федеральный университет, Таврическая...
	Обоснование режимов антибактериальной терапии у родильниц после преждевременных родов Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный...		«Неотложная и отдаленная эффективность комбинированной терапии среднетяжелой... Работа выполнена в гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова
	«Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности» Эпидемиология: хсн – самая частая причина госпитализации пожилых; пятилетняя выживаемость больных с хсн: менее 50%; в случае тяжелой...		Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей по специальности «эпидемиология» Рабочая учебная программа цикла оу «Эпидемиология» разработана в соответствии с требованиями Государственного образователного стандарта...
	Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей Этиология, патогенез, клиника, принципы, лечение, методики массажа при гипертонической болезни		«Этиология, эпидемиология, патогенез и профилактика столбняка.» Египта, Греции, Индии и Китая. Впервые клиническую картину этой болезни описал Гиппократ, у которого от столбняка умер сын. Изучением...
	Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Орит. Особенности ведения истории болезни в орит. Приоритеты в интенсивной терапии критического больного или травмированного. Принципы...		Тест: "Эпидемиология". Задание №1 Эпидемиология изучает болезни на...
	Методические указания для студентов по дисциплине патофизиология... Уметь характеризовать цель и основные задачи, методы и структуру патофизиологии как учебной дисциплины. Изучить принципы моделирования...		Реферат: вич инфекция ассоциирована с многочисленными нарушениями... Анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Патогенез и подходы к терапии у вич инфицированных пациентов