Министерство здравоохранения Российской Федерации Ростовский государственный медицинский университет
Скачать 4.58 Mb.
|
343 мене развернутого речевого высказывания одним речевым стереотипом (речевым эмболом) при грубых речевых расстройствах. В случаях относительной сохранности речевого высказывания речь больных с эфферентной моторной афазией характеризуется скандированностью, отсутствием плавности, снижением роли интонационных, эмоциональных и мимических компонентов, общим обеднением, особенно за счет глаголов (телеграфный стиль), недостаточной речевой инициативой. Как и движения, речь больного теряет индивидуальные особенности, напоминая речевую продукцию механических устройств, т. е. страдает экспрессивная сторона речи и понимание, особенно при быстром темпе обращенной к больному речи, так как ее восприятие требует соответствующей подстройки речевой моторики воспринимающего, которая нарушена. Эти трудности усугубляются при направленном усложнении ситуации путем инструкции «зажать язык между зубами». Динамическая афазия. Очаг поражения располагается несколько кпереди и выше зоны Брока в левом полушарии головного мозга (поле 9,10,46) в результате чего возникают дефекты, связанные с инактивностью и нарушением внутренней программы высказывания. Самостоятельно такие больные почти не высказываются («дефект речевой инициативы»), хотя у них нет нарушений речевой моторики и понимание устной речи достаточно сохранно. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. Страдает способность дать развернутое речевое высказывание. Как правило, больные ограничиваются односложными ответами, часто повторяя в нем слова вопроса. Устный рассказ или сочинение на заданную тему им недоступны. Динамическая афазия связана прежде всего с дефектами внутренней речи. Она состоит из «психологических сказуемых». У больных с динамической афазией предикативность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания, внутренней программы 344 Глава 6 речи. В ряде случаев нарушения внутренней речи выражаются во внешней в виде пропуска глаголов, предлогов, местоимений; употребления шаблонных фраз, неразвернутых коротких предложений, более частого использования существительных в именительном падеже. Двигательное невнимание. Локализация очага поражения в правом полушарии головного мозга, премоторной области приводит к нарушению внимания к двигательным актам. Оно обнаруживается в том случае, когда больному предлагается одновременно выполнять движения двумя руками. Они начинают выполнять движения правильно, но затем левая рука как бы отключается, и больной продолжает совершать движения только правой рукой, не осознавая своей ошибки. Симптом игнорирования исчезает, если он совершает движения отдельно левой и правой рукой. Нарушение динамики протекания интеллектуальных и мнестических процессов. Премоторный синдром проявляется в более широком спектре симптомов дефи-цитарности психологических функций. В его структуру входят нарушения интеллектуальной деятельности в виде «интеллектуальных персевераций» — трудностей переключения на новый принцип деятельности. Трудности в решении арифметических задач проявляются в виде застревания больного на первоначально выполненных действиях; невозможности сменить неправильный алгоритм решения на правильный. При рассматривании сложной сюжетной картины, больные инертно воспроизводят неправильные ответы, фиксируя взор лишь на одном фрагменте изображения. Больным доступно воспроизведение закрепленной в памяти последовательности в прямом порядке (январь,февраль и т. д.), но они затрудняются воспроизвести ее в обратном порядке. В задачах на произвольное запоминание у больных наблюдаются проявления патологического проактивного торможения (предшествующий материал стирает последующий). фунщионально-лошшзационные аспекты... 345 Нейропсихологические синдромы поражения префронтальных отделов лобной коры головного мозга Префронтальная кора головного мозга образует передний ассоциативный комплекс корковых зон, характеризующийся большой сложностью выполняемых функций. Главными среди них являются регуляторная и активационная. Эти зоны входят в третий структурно-функциональный блок головного мозга — блок программирования, контроля и регуляции сложных форм психической деятельности. Нарушение этих функций проявляется в широком спектре психических нарушений. В нейропсихологии выделяется три основных варианта синдромов, связанных с поражением префронтальной коры. Префронтальный коивекситальный синдром. Клиническое название синдрома — лобный. Одна из особенностей лобного синдрома, осложняющая как его описание, так и нейропсихологическую диагностику, — большая вариативность входящих в него симптомов и степени выраженности синдрома. Существует большое количество детерминант, определяющих варианты лобного синдрома: локализация патологического очага, массивность поражения, присоединение общемозговых симптомов, характер заболевания, возраст больного, преморбидные особенности. Индивидуально-типологические особенности человека, уровень его психологической структуры во многом обусловливают возможности компенсации или маскировки дефекта. Имеются в виду сложность сформированных при жизни стереотипов деятельности, широта и глубина «буферной зоны», в пределах которой происходит снижение общего уровня регуляции психической активности. Известно, что высокий уровень сложившихся форм поведения и профессиональных особенностей даже при тяжелой патологии определяют доступность для больных достаточно сложных 346 Глава 6 видов деятельности. «Загадка функций лобных долей» еще до конца не раскрыта, тем не менее уже систематизированы основные составляющие этого синдрома: /. Диссоциация между относительной сохранностью непроизвольной и дефицитарностью произвольной регуляции психических процессов—в крайних вариантах выраженности больному практически недоступно произвольное выполнение даже простых заданий. Поведение таких больных подчинено стереотипам, штампам и определяется как «полевое». Примером последнего является описанный Лурией случай, когда больной пытался выйти из комнаты, открыв дверцу шкафа. Утрата функции произвольного контроля и регуляции деятельности особо отчетливо проявляется при выполнении заданий, требующих построения программы действий и контроля за их исполнением. Эти задания могут касаться любой сферы — двигательной, интеллектуальной, мнестической. 2 Регуляторная апраксия (апраксия целевого действия) — невозможность выполнения двигательной программы, замена ее сложившейся стереотипной последовательностью. Так, в ответ на инструкцию «Сожмите мою руку два раза» больной долго жмет ее или сжимает многократно. 5. Эхопраксия — прямая подчиненность двигательной программы предъявляемым стимулам. Больной повторяет двигательную инструкцию, а если инструкция предъявляется вер-бально, то она вообще не выполняется. 4. Нарушение регулирующей функции речи — речевая инструкция усваивается, но не становится механизмом контроля и коррекции. Вербальный и двигательный компоненты разъединяются. В наиболее грубых случаях вербальное задание даже не запускает действие — не формируется намерение выполнения движения. 5. Инактивность — исчезновение инициативы, активности, может проявляться на различных этапах выполнения действия: на этапе формирования намерения, исполнения и ели- функционалъно-локализационные аспекты... 347 чения. Нарушение произвольной регуляции, нарушение регулирующей функции речи и инактивность — все эти признаки лобного синдрома могут проявляться в двигательной, интеллектуальной, мнестической и речевой деятельности. Так, при запоминании страдает стратегия деятельности: больной не старается запомнить и воспроизвести больше. Кривая запоминания имеет форму «плато» — три—четыре слова из десяти без наращивания количества фиксированных слов. При решении арифметических задач у больных отсутствует этап предварительной ориентировки в условиях задачи и формирование плана решения. Они манипулируют с числами, данными в условии задачи, без осмысления. Ошибки не корригируются. Наиболее наглядно нарушения целеполагания, программирования и контроля находят свое отражение в речевых расстройствах. Спонтанная речь больных обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в речевой продукции много штампов, стереотипов, эхолалий (повторений за обследующим). Больные не могут построить рассказ на заданную тему, соскальзывают на побочные ассоциации, теряя цель высказывания. В грубых вариантах наступает речевая аспонтанность. Проявления лобного синдрома наиболее отчетливы при двустороннем поражении префронтальных отделов. При поражении левой лобной доли особенно отчетливо выступает нарушение регулирующей функции речи, снижение речевой инициативы, обеднение речевой продукции. Более грубо проявляется инактивность, снижение интеллектуальных и мнести-ческих функций. В случае правополушарных поражений наблюдаются рас-торможенность речи; обилие речевой продукции с утратой содержания; дефекты наглядного, невербального мышления; нарушение целостной оценки ситуаций. Префронтальный базадьный синдром. Локализация патологического очага в базальных отделах лобных долей головного мозга приводит к эмоционально-личностным нару- 348 Глава 6 шениям. Они обладают выраженной латеральной специфичностью. На этом фоне не выявляется расстройств гнозиса, праксиса и речи. Уровень мнестических и интеллектуальных процессов снижается. Характерным является нарушение нейродинамичес-ких параметров деятельности, проявляющихся в сочетании ра-сторможенности и ригидности — нарушении пластичности психических процессов. При правополушарной локализации поражения в базаль-ных отделах лобных долей характерно знание больным проявлений своего заболевания в сочетании с отсутствием целостного представления о нем и его переживания (анозогнозия). Общий фон настроения характеризуется благодушием, эйфорией, иногда — расторможенностью аффективной сферы. Благодушный фон настроения стабилен. Отсутствуют реакции на неуспех — больные объясняют свою неудачу отсутствием навыков. Такая «квазилогическая» аргументация создает лишь видимость осмысления ошибок. Поражение базальных отделов левой лобной доли головного мозга характеризуется общим депрессивным фоном настроения, который, однако, не вытекает из истинного переживания болезни. Когнитивная составляющая внутренней картины последней здесь отсутствует. Жалобы либо вообще не предъявляются больным, либо при расспросе он описывает соматическое расстройство. На неуспех в заданиях больные не реагируют, могут иметь место отдельные эмоциональные реакции в виде негативизма, агрессии, которые носят лабильный характер. В целом эмоциональная сфера больных с лобно-базаль-ной патологией характеризуется обедненностью, монотонностью, неадекватностью. Префронтальный медиальный синдром. Медиальные отделы лобных долей головного мозга включены А. Р. Лурией в первый структурно-функциональный блок мозга — блок активации и тонуса. Здесь на первый план выступа- функщоналъно-локализационные аспекты... 349 ют нарушения модально-неспецифических факторов активации—дезактивации и наблюдаются два основных комплекса симптомов — нарушения сознания и памяти. Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой больного в месте, времени, своем заболевании и собственной личности. В ориентировке в месте особую роль приобретают случайные признаки, и больной по типу «полевого» поведения интерпретирует ситуацию своего местонахождения. Он не может назвать год, месяц, число, время года, свой возраст, возраст своих детей, и т. п. При нарушениях ориентировки имеются специфические латеральные черты: при пра-вополушарном поражении чаще встречается двойственная ориентировка в месте или нелепые ответы по типу конфабуля-ций, а также нарушение субъективных параметров времени. Нарушения памяти характеризуются следующими чертами: • модальной неспецифичностью; • расстройством избирательности воспроизведения; • ухудшением ретенции по сравнению с сохранным непосредственным воспроизведением. По первым двум признакам мнестические расстройства аналогичны нарушениям памяти при поражении медиальных отделов височной области (гиппокампа). Нарушения памяти распространяются на запоминание материала любой модальности независимо от уровня смысловой организации. Объем непосредственной памяти соответствует показателям нормы в их средних и нижних границах. Однако введение в интервале между заучиванием и воспроизведением интерферирующей задачи оказывает ретроактивное тормозящее влияние на предыдущий материал. Своеобразным для лобных долей является нарушение избирательности из-за недостатка контроля при актуализации. При воспроизведении обнаруживаются контаминации (наложение) за счет включения стимулов «от себя». При воспроизведении рассказов имеются конфабуляции в виде включения других смысловых отрывков из прошлого опыта больного. 350 Глава 6 Латеральные различия в нарушениях памяти проявляются следующим образом. Правосторонние поражения характеризуются более выраженными конфабуляциями, что коррелирует с речевой расторможенностью, а также «амнезией на источник» — больной не в состоянии произвольно вспомнить сам факт имевшего место запоминания. Мнестический дефект при левосторонних поражениях менее выражен в отношении контаминации и конфабуляций, что, видимо, связано с общей инак-тивностью, а также наблюдается преимущественный дефицит в запоминании и воспроизведении смыслового материала. Ней ропсихологические синдромы «расщепленного мозга» Эти синдромы возникают при поражении мозолистого тела, самой большой комиссуры, соединяющей большие полушария головного мозга. При перерезке мозолистого тела каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, существенно нарушается интеграция деятельности полушарий. Синдроманомии'проявляется в нарушении называния стимулов, поступающих в правое полушарие головного мозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные или затылочные доли правого полушария мозга. При нарушении межполушарных связей перенос информации в речевое полушарие не происходит и объект не может быть назван. При поступлении в левое полушарие (правое полуполе зрения, правая рука) объект правильно называется. Синдром «дископии-дисграфии». Проявляется в том, что больному становится недоступно письмо левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать или срисовывать правой рукой. Смена руки при тех же заданиях делает их выполнимыми. ПРИЛОЖЕНИЕ Общая психопатология в сертификационных экзаменах по психиатрии для специальностей «психиатрия», «наркология», «психотерапия», «сексопатология» 1 ПОЛОЖЕНИЕ О СЕРТИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ И СЕРТИФИКАЦИОННОМ ЭКЗАМЕНЕ О занятии медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.05.97 № 156 (извлечения) Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ № 156 от 20.05.97 «О занятии медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации». 1. Ввести в действие: 1.1. Положение о порядке допуска к осуществлению профессиональной медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации (приложение 1); 1.2. Инструкцию о порядке изготовления, заполнения и выдачи сертификатов специалиста (приложение 2); 1.3. Положение о враче (провизоре)-стажере (приложение 3). 5. Управлению учебных заведений, Российской медицинской академии последипломного образования, Всероссийскому учебно-научно-методическому центру по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию до 01.11.97 разработать тестовые задания по специальности среднего медицинского и фармацевтического персонала, а также учеб- |
Похожие:
 | Реанимация и интенсивная терапия Министерство здравоохранения российской федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального... | | Семинарские занятия по курсу “Биомедицинская этика” ... |
| Роль аномалий гена bcr-abl в развитии резистентности к терапии иматинибом... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный... |  | Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства... Публичный доклад о результатах деятельности Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования... |
| Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное... Повторение и обобщение изученного материала по теме “Лексика и фразеология” в нетрадиционной форме | | Министерство образования и науки российской федерации ростовский... Программа предназначена для поступающих в аспирантуру фгбоу впо «Бурятский государственный университет» по специальности 08. 00.... |
| Закона Российской Федерации «Об образовании» от 10. 07. 1992 г. №3266-1 Настоящие правила приема в государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский... | | Закона Российской Федерации «Об образовании» от 10. 07. 1992г. №3266-1 Настоящие правила приема в государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский... |
| Реанимация и интенсивная терапия «северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации | | Методические указания для студентов «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
| Тесты по дисциплине: Менеджмент Для специальности(ей) «казанский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации» | | 54 часа Зачет 1 семестр Всего 108 часов «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
| Рабочая программа по дисциплине на 2013/14 учебный год «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации | | Рабочая программа по дисциплине на 2013/14 учебный год «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
| Рабочая программа по дисциплине на 2013/14 учебный год «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации | | Высшего профессионального образования «кубанский государственный... Заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф фпк и ппс гбоу впо... |
