Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается с 1994 г. Общество основано в 1954 г
Скачать 405.28 Kb.
|
| Часть IV. Проблемы и перспективы. Современная общественная жизнь онкологов организуется созданием профессиональных сообществ – урологов, колопроктологов, гинекологов, химиотерапевтов, специалистов в онкологии области головы и шеи, и др. Московское онкологическое общество поддерживает стремление профессионалов решать свои специфические вопросы в своем монодисциплинарном кругу – им действительно есть что обсуждать. Кроме того, Московское онкологическое общество, сложившееся как мультидисциплинарная организация, стремится обсуждать и вопросы, касающиеся онкологов различных специализаций, как и вопросы, актуальные не только для онкологов. В недавних повестках дня – совместные заседания онкологов и хирургов, онкологов и терапевтов, онкологов и морфологов, онкологов и специалистов по социальной гигиене. На заседаниях обсуждаются результаты обследования и лечения, полученные различными, в том числе альтернативными методами. Успехи, достигнутые в одной из узких областей, могут безотлагательно стать востребованными и найти применение в других сферах онкологической практики. Показательна тематика заседаний хотя бы 2011-го года. Обсуждение операций в объеме одномоментной эзофагогастрэктомии (январь) привлекло внимание торакальных и абдоминальных хирургов. Разработка оптимальных путей совершенствования высокодозной химиотерапии объединило за общим круглым столом в феврале гематологов и реаниматологов. Гипертермическая интраоперационная химиотерапия (в марте) затронула интересы хирургов, химиотерапевтов, онкоколопроктологов, онкогинекологов. Эндопротезирование при опухолях костей и суставов (в апреле), как минимум, коснулось онкологов и ортопедов. Обсуждение проблем раннего рака и других опухолей желудка (в ноябре) не остадось без внимания хирургов, специалистов по эндоскопической мукозэктомии и фотодинамической терапии. Направлениями дальнейшего совершенствования жизнедеятельности Общества является укрепление взаимосвязей правления с профессиональными коллективами и отдельными специалистами как в Московском, так и в иных регионах. Руководство Общества вправе рассчитывать на встречные усилия, направленные на получение информационных бюллетеней представителями коллективов, которые составляют Общество. Оргкомитет также ожидает предоставление добротно подготовленных материалов, и кроме того – преодоление банальных недоимок в плане своевременных выплат членских взносов. Организационные вопросы: ОЦЕНКА ОТЧЕТНОГО ДОКЛАДА РЕВИЗИОННОЙ КОМИССИЕЙ Проф. В.В.Брюзгин (Председатель Ревизионной комиссии Общества): Ревизионная комиссия неизменно подтверждает достоверность сведений отчета Правления. Публикуемый отчет адекватно отражает доходы и расходы Общества, приоритетные направления его жизнедеятельности – проведение заседений по актуальной тематике, издание и распространение научных трудов, пропаганда достижений в онкологической науке и практике. Бюджет Общества характеризуется увеличением с 426 до 590 тыс. руб. (138%), что достигнуто благодаря большей собираемости взносов (до 480 тыс. руб.) и доходам от издательской деятельности (110 тыс. руб.). Это позволило продолжить выпуск и распространение печатных изданий, а кроме того, оплатить (безусловно оправданные) расходы в связи с юбилейными торжествами. Таким образом, Ревизионная комиссия считает, что работа Общества заслуживает положительной оценки и рекомендует новому составу Правления продолжить свою деятельность в отмеченных выше направлениях. Выборы правления и ревизионной комиссии Общества на 2010-2011 гг. ПРОЕКТ РЕШЕНИЯ Председатель Московского Онкологического общества проф. А.И.ПАЧЕС (Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина) Заместители Председателя: проф. В.В.СТАРИНСКИЙ (Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена), проф. А.Н. МАХСОН (Московская онкологическая больница № 62), проф. А.М. СДВИЖКОВ (Московский онкологический клинический диспансер №1), проф. В.Д.ЧХИКВАДЗЕ (Российский научный центр рентгенорадиологии). Совет Общества: М.Д.Алиев, А.Ю.Барышников, М.И.Давыдов, Б.П.Копнин, В.П.Харченко, В.И.Чиссов. Руководитель совета – академик РАН и РАМН, проф. М.И.ДАВЫДОВ (РОНЦ им. Н.Н.Блохина). Зам. руководителя – академик РАМН, проф. В.И.ЧИССОВ (МНИОИ им.П.А.Герцена). Комитет Экспертов: Л.М.Александрова, В.И.Борисов, П.Г.Брюсов, А.П.Ильницкий, А.А.Клименков, М.А.Кропотов, И.В.Кузьмин, В.П.Летягин, А.С.Мамонтов, Г.Л.Менткевич, Г.А.Новиков, И.В.Поддубная, Б.К.Поддубный, В.Г.Поляков, И.В.Решетов, В.Ю.Сельчук, Ю.Н.Соловьев, А.Х.Трахтенберг. Руководитель комитета – чл.-корр. РАМН, проф. И.В.ПОДДУБНАЯ (Российская медицинская академия последипломного образования). Зам. руководителя – проф. А.С.МАМОНТОВ (МНИОИ им.П.А.Герцена) и проф. В.П.ЛЕТЯГИН (РОНЦ им.Н.Н.Блохина). Организационный Комитет: Н.В.Аблицова, С.М.Волков, И.А.Гладилина, Л.В.Демидов, А.Д.Каприн, Л.Г.Кожанов, И.О.Кондратьев, М.Р.Личиницер, Д.Р.Насхлеташвили, Б.М.Прохоров, И.Н.Пустынский, В.Ю.Сельчук, М.Т.Тагиев, В.М.Хомяков. Руководитель комитета – академик РАН, проф. М.Р.ЛИЧИНИЦЕР (РОНЦ им.Н.Н.Блохина). Ревизионная комиссия: Председатель комиссии – проф.В.В. БРЮЗГИН (РОНЦ им.Н.Н.Блохина). Редколлегия журнала: И.И.Белоусова, С.М.Волков, И.А.Гладилина, Д.Р.Насхлеташвили, И.Н.Пустынский, Главный редактор – С.М.ВОЛКОВ (РОНЦ им.Н.Н.Блохина). Предложения по составу Правления и Ревизионной комиссии: 1) Предложено избрать руководителем организационного комитета академика РАН, проф. М.Р.Личиницера. Проф. В.Ю.Сельчук, ранее возглавлявший оргкомитет, остается в составе Правления в комитете экспертов. 2) Предложено избрать в состав Ревизионной комиссии по одному представителю от трех наибольших по численности коллективов, составляющих Общество. 3) Дополнительные предложения по составу Правления и Ревизионной комиссии принимаются от действительных членов Общества вплоть до начала отчетно-выборного заседания. ЫЙ РАЗДЕЛ! 2) Доклад: СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ В ОНКОЛОГИИ Свиридова С.П., Огородникова Е.В., Горобец Е.С., Давыдов М.И. Нехаев И.В. (ОРИТ №1), Громова Е.Г. (ОРИТ №2), Мелкова К.Н. (ОРИТ №3), Типисев Д.А. (ОРИТ №4), Кашия Ш.Р. (ОРИТ №5) (Российский Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина) ИСТОРИЯ и СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Служба интенсивной терапии, анестезиологии, реанимации была создана в РОНЦ еще в 1950-х гг. вместе с хирургической клиникой (проф. В.П.Смольников, проф. З.П.Павлова и др.). Затем ее структура неоднократно изменялась. С начала 2000-х гг. в РОНЦ началась масштабная реорганизация прежнего, многокоечного отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которое многие годы обеспечивало сопровождение хирургической деятельности Онкологического центра. Реорганизация заключалась в создании нескольких подразделений, предназначенных для проведения различных методов высокоспециализированной реанимации и интенсивной терапии в современной онкологии. Прежнее отделение реанимации трансформировалось в наибольшее по коечному фонду (4 поста по 4 койки; т.е. 16 из номинально насчитывающихся в 5 отделениях 42 коек/реанимационных мест) ОРИТ № 1 – отделение общей реанимации и интенсивной терапии. Кроме того, в 2002 г. было создано ОРИТ № 2, специализированное для проведения экстракорпоральной детоксикации. ОРИТ № 3, предназначенное для трансплантаций костного мозга и сопроводительного лечения при интенсивной химиотерапии, было открыто в 1984 г. В последующем (2005 г.) появилось ОРИТ № 4 – отд. кардиореанимации, специализированное на ведении послеоперационного периода у пациентов, оперированных на органах грудной клетки, а также у страдающих выраженными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Реорганизация завершилась в 2006 г. созданием отделения терапевтической реанимации (ОРИТ № 5), для интенсивной терапии потенциально обратимых не хирургических осложнений у больных, которым проводилось консервативное лечение (преимущественно химиотерапия). В сложившейся лечебной практике РОНЦ в значительном числе наблюдений – после непродолжительных, неосложненных хирургических вмешательств, в том числе видео-ассистированных, при отсутствии сопутствующих заболеваний (порядка 5.000 случаев; см. ниже раздел статистики) – по окончанию операции пациенты направляются на пост наблюдения, где находятся в течение 2-3 часов, а затем переводятся в профильные отделения. При осложненном течении послеоперационного периода пациенты направляются в ОРИТ. Показаниами к пребыванию/переводу в ОРИТ, кроме осложненного течения процесса после непродолжительных операций сравнительно небольшого объема (как, например, радикальная мастэктомия), в ОРИТ направляются после операций значительного объема, в случаях интраоперационных осложнений, при выраженной сопутствующей патологии, а также для выполнения специальных процедур (детоксикации и ТКМ – в ОРИТ № 2 и № 3). Число пациентов ежегодно проходящих лечение в ОРИТ РОНЦ превосходит 2.000. Накопленный опыт позволяет оценить результаты создания высокоспециализированных отделений и, возможно, будет интересен и востребован в многопрофильных онкологических учреждениях. ДАННЫЕ СТАТИСТИКИ Ежегодно в РОНЦ обращается порядка 20.000 пациентов. При этом, госпитализируются в течение года порядка 10.000 больных (физических лиц). Общее число госпитализаций достигает порядка 20.000; включая пациентов, поступающих в стационар повторно и многократно. В течение года в РОНЦ проводится хирургическое лечение более чем 7.000 больных (7.242 – в 2010 г. и 7.730 – в 2011-м г.) – т.е. 70% от числа госпитализированных. При этом общее число операций, включая повторные и экстренные, расценивается как 8.000. Среди них по обобщенной статистике отд. клинического канцеррегистра (зав. – к.м.н. В.И.Фокин) указаны: «операции на органах дыхания» (227), «операции на органах брюшной полости» (1382), «операции на позвоночнике, костях и суставах» (274), «нефрэктомии и резекции почек» (90), Для сравнения: «операции на молочной железе» составили 1587, «гинекологические операции» – 1072. Следует отметить существенное число операций значительного объема, как, например, субтотальные резекции пищевода с одномоментной эзофагопластикой (52), гастропанкреатодуоденальные резекции (67), резекции печени и гемигепатэктомии (96), нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены (45), комбинированные полиорганные операции (25) – т.е. операции с удалением пораженного органа и резекцией 4-6 прилежащих анатомических образований, а также другие обширные, травматичные хирургические вмешательства. При этом, летальность среди оперированных соответствует 55/7242 - 78/7730; т.е. 0,8-1,1%. При значительной частоте сложных и травматичных операций этот достаточно низкий показатель летальности связывается с должным состоянием хирургии, а кроме того – с адекватным послеоперационным реанимационным обеспечением. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЕНИЙ Отделение хирургической реанимации, интенсивной терапии № 1 предназначено для обеспечения лечения в послеоперационном периоде ежегодно 1300-1400 больных. Среди них – пациенты после нейрохирургических операций, удаления опухолей головы и шеи, резекций пищевода, желудка, после гастрэктомий, гастропанкреатодуоденальных резекций, резекций кишечника, нефрэктомий, в том числе с удалением опухолевых тромбов нижней полой вены, операций по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата и др. В отделении накоплен значительный опыт ведения больных после комбинированных и расширенных хирургических вмешательств; операций при острой, массивной интраоперационной кровопотере, полиорганной недостаточности, сепсисе, при необходимости нутритивной поддержки. Состояние пациентов оценивается по данным мониторинга сердечно-легочной гемодинамики (как инвазивным, так и неинвазивным способами), измерения внесосудистой воды в легких, мониторинга энцефалограммы, метаболических потребностей, кислотно-щелочного состояния и газов крови, коллоидно-осмотического давления, показателей коагулограммы, уровня прокальцитонина. Для диагностики состояния и выявления возможных осложнений активно выполняются УЗИ и КТ-исследования (в том числе и больным, находящимся на ИВЛ). Лечебный процесс предусматривает возможность медикаментозной поддержки кровообращения, ИВЛ, соответствующего назначения антибиотиков, гастро- и гепатопротекторов, парентерального питания, при необходимости – переливаний компонентов крови, стимуляции иммунитета, проведения процедур детоксикации, реанимационных мероприятий. Должный уровень оказания интенсивной терапии (реанимации), благодаря оснащенности, научной и профессиональной подготовленности/ подготовке персонала – 16 врачей и научных сотрудников (в штатном расписании отделения также 42 ставки медсестер и 12 – санитарок) – позволяет решать медицинские задачи значительной степени сложности. После проведения интенсивной терапии/реанимации пациенты переводятся в профильные отделения. В среднем, пребывание в ОРИТ составляет 2-3 койко-дня *). Несмотря на сложность состояния пациентов, показатель летальности не превышает 2,5-3,5%. Успешное решение различных задач интенсивной терапии и реанимационного обеспечения позволяет дать заключение о том, что работа отделения соответствует международному уровню (см. ниже раздел «случаи из практики»). Отделениие реанимации, интенсивной терапии № 2 предназначено для проведения интенсивной детоксикационной терапии в связи с расстройствами гомеостаза при противоопухолевом лечении. Нарушения систем естественной детоксикации организма, не коррегируемые стандартными методами интенсивной терапии, развиваются после обширных хирургических вмешательств с мультиорганной резекцией, в случаях гнойных осложнений (септический шок) интенсивной химиотерапии, после агрессивной химиотерапии, при органной/полиорганной недостаточности у больных, страдающих сопутствующими заболеваниями печени, почек, других органов. Многие варианты специального лечения сопряжены с развитием прогнозируемой либо усугублением имеющейся органной недостаточности, как, например, у больных множественной миеломой. Кроме того, в онкологической практике известны состояния, которые не проявляются органной недостаточностью, но требуют безотлагательной экстракорпоральной гемокоррекции во избежание развития фатальных осложнений. Например, при синдроме массивного лизиса опухоли (см. раздел «случаи из практики»), ТУР-синдроме (острый гемолиз после трансуретральной резекции предстательной железы), почечно-печеночной недостаточности. ______________________________________ *) В отдельных исключительных случаях продолжительность ИВЛ, продолжительность интенсивной терапии, необходимой для нормализации состояния достигает 100-200 суток. См. описание успешных наблюдений из практики ОРИТ № 1 в Материалах научно-практической конференции «Продолжительность жизни онкологических больных». – «Вестник Московского онкологического общества, 2009. – С. 67. ♦ В одном из этих случаев больная 68 лет перенесла экстирпацию матки с придатками. Послеоперационный период осложнился с перфорацией язвы 12-перстной кишки, забрюшинной флегмоной, тяжелым сепсисом и полиорганной недостаточностью. Затем (на 100-е сутки) развился гнойный холецистит и (повторно) сепсис… с последующим ишемическим инсультом... За срок лечения в общей сложности выполнено 46 процедур детоксикации, суммарная длительность ИВЛ составила 112 суток, пациентка получила 10 курсов антибактериальной терапии, 5 курсов иммунозаместительной терапии; длительно применялась современная противопролежневая система. На 201-е сутки послеоперационного периода больная переведена в профильное отделение с восстановленной ментальной функцией, без оргáнных нарушений и пролежней, с полностью восстановленной почечной функцией, адекватной возможностью энтерального питания. ♦ В другом – у больной 69 лет после субтотальной резекции пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудком развилась массивная ТЭЛА, в последующем – деструктивный холецистит и холангиогенный сепсис, печеночно-почечная и дыхательная недостаточность… За срок лечения в общей сложности проведено 12 процедур гемодиализа/гемофильтрации, длительность ИВЛ составила 76 суток, проведено 6 курсов антибактериальной терапии, 3 курса иммунозаместительной терапии, выполнена некрэктомия пролежней. На 108-е сутки больная переведена в профильное отделение без оргáнных нарушений, с адекватным энтеральным питанием, минимальными трофическими нарушениями в зоне пролежней. При контрольном обследовании через 6 месяцев после операции состояние пациентки расценено как удовлетворительное. Таким образом, состояния, требующие экстракорпоральной детоксикации, развиваются у онкологических больных в 1,5-3,0 раза чаще в сравнении с общей популяцией госпитализированных пациентов. Это обосновывает настоятельную необходимость создания отделений детоксикации (с соответствующим технологическим оснащением и наличием подготовленного персонала) в многопрофильных онкологических клиниках. Отделение экстракорпоральной детоксикации развернуто на 5 стационарных и 3 мобильных койках (последние предназначены для выполнения детоксикации в других подразделениях нетранспортабельным больным). Современные методы патогномоничной экстракорпоральной коррекции предусматривают выполнение различных процедур – гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, в некоторых случаях – плазмофильтрация, гемосорбция. Так, при развитии изолированной острой почечной недостаточности (ОПН) показано выполнение гемодиализа, при котором из плазмы крови диффузионным путём удаляются низкомолекулярные субстанции с молекулярной массой до 5 KДальтон (которые накапливаются при неадекватной функции почек). Нарастание дисфункции, вовлечение других органов и/или систем, усугубляет тяжесть состояния, расширяет спектр и молекулярную массу патологических ингредиентов в плазме крови. При дезинтоксикации в таких случаях предпочтительны конвекционные методики – гемофильтрация, гемодиафильтрация, в некоторых случаях – плазмофильтрация. Они позволяют удалять вещества с молекулярной массой до 50-70 KДальтон. Септический шок в первые 6 часов от начала развития подлежит интенсивной терапии с применением гемосорбции – селективной при подтверждённом Грам-отрицательном сепсисе, или неселективной. При развитии декомпенсированной печёночной недостаточности проводится так называемая сепарация и адсорбция фракционированной плазмы – сложная 4-компонентная процедура, позволяющая «протезировать» 3 из 4 функций печени (все кроме синтетической). Выбор адекватной процедуры экстракорпоральной детоксикации при необходимости элиминации избытка лекарственных препаратов и/или выведения токсичных метаболитов определяется их фармакокинетическими характеристиками (период полувыведения, распределение в тканях, связывание с сывороточными белками и др.) Методы экстракорпоральной детоксикации (в среднем 1000-1200 процедур, 90-120 пациентам ежегодно) применяются независимо от возраста (от 7 мес до 91 года) и антропометрических данных пациентов (от 3 до 152 кг). За 10 лет методы интенсивной детоксикации применены пациентам всех без исключения отделений НИИ клинической и детской онкологии. Продолжительность лечения составляла от 1 до 173 дней, число процедур – от 1 до 60. Важнейшими условиями успеха лечения являются своевременное выявление метаболического расстройства, точная диагностика его этиологии и варианта течения, выбор адекватного метода экстракорпоральной детоксикации и параметров процедуры, безотлагательное начало лечения. Отделениие реанимации, интенсивной терапии № 3 предназначено для проведения высокодозной химиотерапии, интенсивной сопроводительной терапии (ИСТ) и трансплантаций клеток-предшественников гемопоэза (трансплантаций костного мозга; ТКМ). В отделении 6 коек (из них 4 – в асептических палатах) и реанимационный зал. В штате отделения – 4 врачебные ставки. Ежегодно выполняется порядка 40 ТКМ, из них до 6 – аллогенных (аллоТКМ), а также до 30 курсов высокодозной терапии (ВХТ). Трансплантация костного мозга является важной терапевтической стратегией в лечении многих гематологических, онкологических и ряда неопухолевых заболеваний. Показания для проведения ТКМ постоянно расширяются; одним из основных остается консолидация ремиссии гемобластозов неблагоприятного прогноза, хотя применение данного высокоэффективного лечебного метода сопряжено со значительным риском осложнений и трансплантационной летальностью. Интенсивная сопроводительная терапия – новая область медицины, где применяются передовые разработки гематологии и реаниматологии для обеспечения проведения высокодозной химиотерапии. Её развитие связано с успехами современной программной противоопухолевой химиотерапии, которая позволяет добиться излечения многих заболеваний системы крови, ранее считавшихся фатальными. Интенсификация химиотерапии сопровождается ростом опасных осложнений, чреватых летальным исходом. Благодаря успехам сопроводительной терапии в 2000-х гг. отмечено существенное улучшение результатов лечения больных после ТКМ. Прежняя безысходность со 100%-ной летальностью в тяжелых состояниях, требовавших проведения сопроводительной терапии с ИВЛ, сменилась возможностью избежать летального исхода в 20%, а при отсутствии необходимости в инотропной и вазоактивной поддержке – в 46% случаев. По современным данным летальность для аутологичных ТКМ (аутоТКМ) при лейкозах составляет порядка 10%, при лимфомах и сόлидных опухолях – 5-10%, для HLA-id родственных аллоТКМ – 15%. Для обеспечения современного уровня работы в ОРИТ №3 с 2007 г. начато внедрение в клиническую практику интенсифицированных лечебных программ (аллоТКМ и режимов подготовки ВХТ в максимальных дозах (миелоаблативные режимы кондиционирования при острых лейкозах, содержащие тотальное терапевтическое облучение (ТТО) в диапазоне доз 2-12 Гр). Методика проведения ТТО-содержащих режимов кондиционирования на ускорителе электронов 6 МВ, совместно с радиологической службой РОНЦ, и соответствующая сопроводительная терапия разработаны впервые в РФ и являются уникальными. Предложена градация интенсивности сопроводительной терапии. *) |
