Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается с 1994 г. Общество основано в 1954 г
Скачать 405.28 Kb.
|
____________________________________________________________ *) См.: Интенсивная сопроводительная терапия при высокодозном лекарственном лечении. – Материалы заседания Московского Онкологического общества № 575 (17.02.2011). Уровень I – «базовая ИСТ». В такой терапии нуждаются все 100% больных с ТКМ. Объем ИСТ, условия ухода за пациентом и параметры для мониторинга планируется заранее и определяется, главным образом, особенностями выбранного режима кондиционирования и сопутствующей патологией пациента. Уровень II – «неотложная терапия». Появление симптомов, соответствующих показателям неотложной терапии, требует безотлагательного вмешательства дежурного персонала и существенной коррекции ИСТ. Мониторинг проводится каждые 30-60 мин с соответствующей коррекцией ИСТ до стабилизации состояния. Порядка 50% больных после ТКМ нуждаются в проведении неотложной терапии, в т.ч. все пациенты с оргáнной токсичностью II степени, а также с острой реакцией «трансплантат-против-хозяина» (оРТПХ) III-IV степени тяжести. Уровень III – «терапия критических состояний». При возникновении состояния, непосредственно угрожающего жизни пациента, предусматривается постоянный мониторинг и экстренная коррекция ИСТ до стабилизации состояния пациента. В терапии такого уровня нуждаются, в частности, больные с токсичностью химиотерапии III степени тяжести и пациенты, состояние которых требует гемодинамической поддержки, ИВЛ, гемодиализа. После модификации сопроводительной терапии в 2007-2011 гг. выполнено 215 ТКМ (196 аутоТКМ и 19 аллоТКМ). Анализ проведения аутоТКМ выявил значительное сокращение частоты жизнеугрожающих осложнений. Вмешательство реаниматолога на этапе неотложной терапии потребовалось в 22% случаев, с дальнейшим прогрессированием полиорганной недостаточности (перевод в реанимационный зал, проведение ИВЛ, инотропной и вазоактивной поддержки, гемодиализа) в 1,5% случаев. Летальности, связанной с ТКМ, не наблюдалось. В группе аллоТКМ коррекция сопроводительной терапии потребовалась у 57% больных. При этом дальнейшее утяжеление состояния (переход до уровня критического с переводом в реанимационный зал) наблюдалось в 14% случаев. За 5 лет ранняя посттрансплантационная летальность в группе аутоТКМ составила менее 1%, в группе аллоТКМ – менее 6%, что соответствует данным ведущих центров мира.  На фото: Коллектив отделения реанимации и интенсивной терапии Онкологического центра (1999-2000 г.). Слева-направо: Р.Д.Пивикова, А.В.Сотников, А.В.Сытов, Е.Г.Громова, Е.Д.Лобанова, С.П.Свиридова, Р.Середавкин, О.Г.Мазурина, Д.А.Типисев, С.В..Ломидзе, И.В.Нехаев, О.А.Обухова, Э.Г.Карамян, Ш.Р.Кашия. В ОРИТ № 3 разработаны и внедрены в практику современные профилактические режимы ведения больных после ТКМ, включающие комплекс мероприятий для снижения частоты и тяжести инфекционных осложнений (в т.ч. технические аспекты реализации асептического режима, оптимизация лекарственной профилактики и противомикробной терапии). Проведен анализ восстановления гемопоэза после ТКМ, эффективности профилактики по частоте инфекций и их тяжести; сочетанной лекарственной токсичности, потребности в сопроводительной терапии и летальности в связи с трансплантацией. Комплекс профилактических мероприятий, внедренный в рутинную практику работы ОРИТ№3 с целью оптимизации сопроводительной терапии у пациентов с высоким риском развития нарушений функций внутренних органов вследствие инфекционных осложнений и лекарственной токсичности, оказался эффективным при использовании режимов кондиционирования с максимальной миелоаблативностью (в том числе ТТО-содержащих и для аллоТКМ). В этой группе больных (с исходно высоким риском осложнений) летальности в связи с развитием инфекции не наблюдалось. Внедрение комплексных мер профилактики при аутоТКМ позволило сократить летальность, связанную с трансплантацией, с 16,3% до менее 1% прежде всего, за счет летальности, ассоциированной с инфекционными осложнениями (с 14% до 0). : Отделениие реанимации, интенсивной терапии № 4 (кардиореанимации) со штатом из 32 специалистов, включая 6 врачей и 19 медицинских сестер, развернуто на 6-8 койках для лечения больных, оперированных на органах грудной клетки с вовлечением в патологический процесс (в зону операции) сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также – пациентов, страдающих тяжелой сопутствующей патологией, резко снижающей функциональные резервы, прежде всего – в пожилом и старческом возрасте. Сочетание новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний существенно увеличивает вероятность осложнений в периоперационном периоде. Их профилактика требует разработки протоколов ведения хирургических больных высокого риска. Сотрудники отделения проводят консультации по предоперационной подготовке больных с сопутствующей кардиальной патологией, больных, которым планируются симультантные операции по поводу онкологических и сопутствующих кардиологических заболеваний;назначают и контролируют экстренную предоперационную подготовку в условиях ОРИТ. В отделении выполняется интенсивная терапия в послеоперационном периоде, профилактика и лечение послеоперационных осложнений, ведение онкологических пациентов с тяжелой патологией сердца и сосудов; при показаниях проводится комплекс реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в критических состояниях. Реанимационные места оснащены прикроватными мониторами «Datex-Ohmeda S/5TM Critical Care Monitor» (Datex-Ohmeda), которые объеденены в единую сеть, оснащенную центральным монитором «GE Datex-Ohmeda S/5TM iCentral». Рутинным набором постоянно контролируемых параметров являются ЭКГ, артериальное давление, измеряемое непрямым методом, пульсоксиметрия, а также термометрия. При проведении ИВЛ мониторируется концентрация углекислого газа в конце выдоха (Et CO2). Тяжелым пациентам, находящимся на ИВЛ, возможно проводить тонометрию желудка, исследования метаболизма и потребления кислорода. При необходимости возможно измерение центральной гемодинамики с использованием катетера Swan-Gans (Baxter, Arrow), неинвазивное измерение сердечного выброса с помощью NICO-монитора (Novametrix), измерение сердечного выброса с помощью допплерографии аорты (Hemosonic). Базовыми аппаратами для ИВЛ являются 4 респиратора «Servo-I Ventilator System V.2.0» (Maquet) и два «Servo-S Ventilator System V.2.0» (Maquet). Указанные респираторы позволяют проводить ИВЛ в различных режимах принудительной вентиляции и реализовать практически все необходимые режимы вспомогательной вентиляции легких, мониторировать динамику вентиляционных показателей и механику дыхания. Современные дыхательные аппараты дают возможность проводить неинвазивную вспомогательную масочную вентиляцию легких с использованием лицевых масок производства «Respironix Inc.» и шлемов производства «Rusch», которые подбираются с учетом размеров и пропорций лица больного. Это позволяет обеспечить удовлетворительную герметичность, что является основным условием успеха при неинвазивной вентиляции легких. В повседневной практике активно применяются 18 шприцевых инфузоматов «Optima3 Fresenius Vial» (Fresenius) и 26 капельных, которые позволяют точно дозировать вводимые лекарственные вещества, также 2 системы «Orchestra Fresenius Vial» (Fresenius). ОРИТ №4 оснащено электрокардиографами «Cardivit AT-1», «Cardivit AT-2» (Schiller AG), дефибриллятором «Heartstart XL» (Philips). Современная организация труда в ОРИТ позволяет добиться уменьшения продолжительности койко-дня и летальности у тяжелого контингента онкологических больных после травматичных операций и при тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. В ОРИТ №4 более чем в 95% случаев применяется продленная эпидуральная аналгезия, проводимая методом постоянной эпидуральной инфузии. Она позволяет добиться адекватной защиты после проведения большинства оперативных вмешательств в абдоминальной и торакальной хирургии, при гинекологических вмешательствах и операциях на конечностях. Выполнение экспресс–лабораторных тестов доступно в течение суток (общий анализ крови, определение биохимических показателей и показателей свертываемости крови, КЩС, электролитного профиля, напряжения газов крови, осмолярности, КОД, концентрации прокальцитонина и тропонина сыворотки крови). Кроме того, для уточнения диагноза возможно проведение экстренного рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического обследования. В течение года в отделении получают лечение в среднем 650 пациентов, средний койко-день составляет 2,1-2,5, летальность – 1,3 – 2,2%. В структуре летальности пребладают гнойно-септические осложнения (38%), также отмечены ТЭЛА (18%), полиорганная недостаточность (17%), инфаркт миокарда (12%), геморрагический шок (8%), панкреонекроз (2%). Научно-практическая работа отделения касается нескольких направлений. Во-первых – совершенствование эпидуральной послеоперационной аналгезии (разработки H.Breivik, и G.Niemi), что предусматривает проведение (под контролем сотрудников отделения в профильных отделениях) перидурального введения трехкомпонентной смеси – опиоида, местного анестетика, небольших доз адреналина. Продленная эпидуральная аналгезия перспективна в плане снижения частоты послеоперационных осложнений и увеличения оборота реанимационных коек. Во-вторых – изучение проблем массивной кровопотери при онкологических операциях. По нашим данным, за период 1995-1997 гг. летальность больных, потерявших во время операции 60% ОЦК, в послеоперационном периоде составила 13,6%. Накопленный в этой области опыт позволил добиться снижения летальности до 3,8%. В результате проведенного исследования оптимизирована тактика ведения больных, перенесших массивную (до 200% ОЦК) интраоперационную кровопотерю. Среди перспективных направлений работы отделения – сравнительное изучение инвазивных и неинвазивных методик гемодинамического мониторинга, включающее катетеризацию правых отделов сердца и легочную термодилюцию, капнометрический мониторинг сердечного выброса, чреспищеводную допплерографию аорты. Отделение (терапевтической) реанимации, интенсивной терапии № 5, в котором предусмотрено 6 реанимационных коек, 9 врачебных и научных, а также 14 сестринских ставок, предназначено для интенсивной терапии не оперированных больных с потенциально обратимыми нехирургическими осложнениями опухолевого процесса и противоопухолевого лечения (преимущественно – химиотерапии). Улучшение результатов противоопухолевой терапии пациентов достигается мониторным обеспечением, поддерживающей и симптоматической терапией обострений конкурирующих заболеваний, интенсивной терапией критических состояний. За 2010-2012 гг. в ОРИТ № 5 зарегистрировано 778 поступлений, проведено лечение 601 пациента. В 177 случаях пациенты поступали в отделение повторно, в том числе – в 103 случаях в сроки более 15 суток. Средний койко-день составил 2,96, а средняя занятость койки – 269,9 дней/год. Непосредственной причиной перевода пациентов в ОРИТ №5 в 12 случаях была клиническая смерть (остановка кровообращения), в 460 случаях – необходимость интенсивной терапии в связи с развитием синдрома критического состояния (тяжелого нарушения жизненно-важных функций), в 306 случаях – для сопроводительного лечения в условиях противоопухолевой терапии пациентов с высоким риском тяжелых осложнений. За 2 года умерли 69 пациентов; из них 28 – в первые сутки пребывания в ОРИТ, поскольку 9 пациентов направлялись в состоянии клинической смерти, 15 – в агонии. Летальность среди переводимых в состоянии клинической смерти составила 75%, частота летальных исходов среди больных нуждавшихся в проведении интенсивной терапии критических состояний – 12%, летальность среди поступивших для сопроводительного лечения – 1,6%. Несмотря на тяжесть состояния поступавших пациентов, проведение интенсивной терапии (реанимации) позволяло в значительном числе наблюдений изменить неблагоприятный прогноз. Более чем у 80% поступивших больных имелись гнойно-септические осложнения, у 40% определялась дыхательная недостаточность, более чем у 50% – значимые расстройства гемостаза. В процессе интенсивной терапии применялись современные методы диагностики и лечения инфекционных осложнений, дыхательных и тромбоэмболических нарушений. При необходимости проведения ИВЛ преимущественно использовались не-инвазивные варианты. Практика работы ОРИТ №5 показала, что лечение онкологических и гематологических больных с тяжелыми нарушениями жизненно-важных функций требует не только специальных навыков реаниматолога, но и тесного взаимодействия онкологов, гематологов, реаниматологов. Интеграция специалистов способствует раннему выявлению жизнеугрожающих расстройств, своевременному переводу пациента в отделение реанимации. ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ (СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ) 1. Больной 65 лет находился в ОРИТ № 1 РОНЦ 16-22.12.2011 г. после удаления рецидивной (повторно) забрюшинной липосаркомы с правосторонней нефрэктомией, резекцией толстой кишки, протезированием нижней полой вены и правой общей подвздошной артерии. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения II ф.к., НК I. Течение операции осложнилось интраоперационной остановкой кровообращения. Проведены реанимационные мероприятия. Кровообращение восстановлено. Продолжительность операции 6,5 часов (390 мин). Кровопотеря 11.000 мл. При поступлении: состояние тяжелое, ИВЛ, тахикардия, гипотония 60/40 мм.рт.ст. при поддержке кровообращения (допмин 15 мкг/кг/мин), лактат 12 ммоль/л. Проведена интенсивная терапия – изменен состав инфузионной терапии и вазопрессорной поддержки. В течение I суток достигнута стабилизация состояния. Экстубирован на II сутки. Продолжена интенсивная терапия, направленная на профилактику неврологических расстройств, почечной недостаточности, тромбоза протезов сосудов. Это позволило продолжить ведение послеоперационного периода без проявлений энцефалопатии, нарущения функции единственной почки, коагулопатии и тромбообразования протезированных сосудов. Переведен в профильное отделение на VII сутки. 2. Больная 16 лет без сопутствующих заболеваний и патологии лабораторных данных, поступила в ОРИТ № 2 РОНЦ с нелеченной ранее лимфомой Беркитта, на II сутки после начала индукционной фазы химиотерапии циклофосфаном и винкристином. Тяжесть состояния обусловливалась олигурией, нараставшим декомпенсированным метаболическим ацидозом, гиперкалиемией (6,8 ммоль/л), гипонатриемией (121 ммоль/л), быстро нараставшей азотемией: концентрация мочевины спустя 12 часов составила 69 ммоль/л, креатинина — 390 мкмоль/л. Спустя ещё 2 часа развилась серия судорожных припадков, купирование которых потребовало глубокой седации и проведения ИВЛ. Принято решение об экстренной заместительной почечной терапии. Проведена 3-часовая гемодиафильтрация, с объёмом замещения 9.000 мл и ультрафильтрация с объёмом замещения 2.000 мл. По завершении процедуры отмечена нормализация показателей КЩС, снижение уровней мочевины и креатинина до 26 ммоль/л и 170 мкмоль/л соответственно. В последующем ежедневно проводились интермиттирующие процедуры гемодиафильтрация (n=3) и гемодиализа (n=2). С III суток началось восстановление спонтанного диуреза. К V суткам восстановлено адекватное сознание, самостоятельное дыхание, спонтанный диурез. Больная экстубирована, переведена в профильное отделение. Процедуры экстракорпоральной детоксикации прекращены в связи с полным восстановлением диуреза, нормализацией биохимических показателей и параметров водно-электролитного гомеостаза. В дальнейшем больной продолжена химиотерапия, достигнута ремиссия. При контрольном обследовании во время повторной госпитализации нарушений функции почек не выявлено. Наблюдается в РОНЦ без проявлений основного заболевания. 3. Больной 63 лет. находился в ОРИТ №1 РОНЦ с 22.02 по 04.03 2011 г. Пациент был оперирован в N-ской Московской городской больнице по поводу рака желудка в объеме чресплевральной гастрэктомии с резекцией нижнегрудного отдела пищевода. Послеоперационный период осложнился некрозом отводящей кишечной петли, недостаточностью швов пищеводно-кишечного анастомоза, медиастинитом, эмпиемой плевры, абсцессом нижней доли правого легкого. Переведен в РОНЦ и экстренно оперирован (22.02.11). Выполнена релапаротомия, реторакотомия, ререзекция пищевода, резекция некротизированной петли тощей кишки, дренирование легочного абсцесса, санация брюшной и плевральной полостей. Сформирован трансплантат из толстой кишки, пищеводно-толстокишечный, толстокишечно-тонкокишечный и толсто-толстокишечный анастомозы. При поступлении в ОРИТ состояние тяжелое. Проведена ранняя целенаправленная терапия сепсиса и полиорганной недостаточности, включаящая оптимизацию инфузионной терапии, инотропную поддержку, коррекцию показателей крови, проведение антибактериальной терапии (меронем + зивокс), иммунотерапию сепсиса (пентаглобин), нутритивную поддержку. Достигнута стабилизация состояния. Экстубирован, продолжена интенсивная терапия в прежнем объеме, что позволило избежать осложнений в послеоперационном периоде. К VII суткам пребывания в ОРИТ состояние расценивалось как удовлетворительное. На ХI сутки переведен в N-скую Московскую городскую больницу для восстановительного лечения. ПРОВОЗВЕСТНИК  ЗАСЕДАНИЕ № 585 Состоится в четверг, 23 февраля 2012 г., в РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Повестка дня: АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ «Информирую, следовательно существую!» (лат.)  УДК 616-006. ВЕСТНИК (ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ) МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА Распространяется в ведущих онкологических и медицинских учреждениях Москвы, рассылается в районные онкологические диспансеры Москвы и Московского региона; в Российские республиканские, краевые, областные и городские онкодиспансеры; в онкологические центры государств Содружества. Высылается также всем действительным членам Общества в Российской Федерации и за ее пределами. Зарегистрирован (№ ПИ 77-14041 от 29.11.2002) в Министерстве РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Ежемесячный научный журнал. Учредитель –- РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
1 К Обществу имеют отношение «по должности» еще порядка 200 профессионалов. Это районные онкологи Московского региона, главные врачи онкологических диспансеров России, руководители кафедр онкологии медицинских учебных учреждений, директора онкологических центров стран Содружества. Оргкомитет, заинтересованный в распространении материалов профессионального онкологического сообщества, высылает этим специалистам наши информ-бюллетени. | ||||||||||||||
