Роль частных медицинских организаций в российской системе здравоохранения
С.В.Шишкин, Е.Г.Потапчик, Е.В.Селезнева
НИУ ВШЭ
1. Введение
Имеющиеся знания о частной системе производителей медицинских услуг в нашей стране малы и фрагментированы. По сути, они ограничиваются в основном данными Росстата об их численности и ресурсных характеристиках, а также отдельными маркетинговыми исследованиями рынка платных медицинских услуг. Вопросы экономики частных медицинских учреждений, их социального позиционирования и взаимодействия с государственным сектором практически не выступали предметом научного анализа.
Заполнению этих пробелов в эмпирических знаниях посвящено исследование, выполненное в рамках проекта «Мониторинг экономических процессов в здравоохранении Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ.
Целью исследования является анализ экономических характеристик развития частного сектора в здравоохранении в России. В числе таких характеристик рассматриваются: круг предоставляемых медицинских услуг, обслуживаемые контингенты населения, используемые трудовые ресурсы и условия оплаты труда работников, состояние материально-технической базы, принципы финансирования и ценообразования на оказываемые услуги, взаимодействие с государственным сектором здравоохранения.
Эмпирическую базу исследования составляют данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения России (РМЭЗ) и данные обследования руководителей частных медицинских организаций, проведенного в сентябре-октябре 2011 года АНО ИИЦ «Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ. Объем выборки составлял 1063 частных медицинских учреждений в 41 субъекте РФ. В состав выборки вошли 100 частных стационарных учреждений (87% всех частных стационарных учреждений в РФ1) и 960 амбулаторно-поликлинических учреждений (35% всех частных амбулаторных учреждений в РФ).
2. Позиционирование частного сектора в системе оказания медицинской помощи
По данным РМЭЗ, частный сектор занимает пока скромное место в системе оказания медицинской помощи в стране: доля выбравших частные организации составила 6,2% среди обратившихся за амбулаторно-поликлинической помощью и 0,6% среди обратившихся за стационарной помощью.
Вопреки представлениям об узком спектре видов медицинской помощи, предоставляемых частной медициной, данные опроса говорят об ином. В подавляющем большинстве частные медицинские учреждения являются многопрофильными и оказывают медицинские услуги по нескольким медицинским специальностям. Лишь 27% опрошенных частных медицинских учреждений ответили, что они оказывают медицинские услуги лишь по одному профилю. К этой группе учреждений относятся в основном учреждения стоматологического (более 60% однопрофильных учреждений) и офтальмологического (более 10% однопрофильных учреждений) профилей.
Основными профилями, по которым оказывается амбулаторная помощь в частных учреждениях, являются: стоматология (42,5%), гинекология (41,3%), терапия (40,2%), неврология (33%). Достаточно большая часть частных амбулаторных учреждений оказывает диагностические услуги, в частности такие, как ультразвуковые исследования (39,4% опрошенных поликлинических учреждений указали на предоставление таких услуг). Наиболее редкими профилями являются радиология, скорая и неотложная помощь, неонатология и гериатрия – каждый из этих видов помощи оказывается менее, чем в 3% частных поликлиник.
Частные стационары, как правило, являются многопрофильными больницами, но с очень небольшим числом коек. Средняя мощность обследованных частных стационаров составляет 29 коек. Частные стационары оказывают услуги по следующим основным профилям: терапия (71%), хирургия (66%), гинекология и неврология (по 60%), а также дерматология и отоларингология (по 52%). Зачастую стационары обладают своей диагностической базой, проводя на ней диагностические исследования. Так, 61% опрошенных стационаров указали, что проводят ультразвуковые исследования.
Число профилей, по которым оказывается медицинская помощь в частных медучреждениях, довольно динамично увеличивается; за последние два года оно расширилось в 24% медучреждений.
В отношении состава предоставляемых медицинских услуг частное здравоохранение по преимуществу замещает государственный сектор, выступая в качестве альтернативы: 75,5% частных организаций не оказывают каких-либо медицинских услуг, не представленных в государственном секторе. Вместе с тем четверть частных организаций предлагает услуги, не оказываемые в государственном секторе и таким образом, дополняет его. При этом это, как правило, за исключением различных услуг в области косметологии, чаще всего упоминаются различные методы диагностики.
Руководители частных стационаров считают, что в их учреждениях, чаще чем в частном амбулаторном секторе, оказываются услуги, отличные от услуг, оказываемых в государственном секторе. Так, если в амбулаторном секторе, чуть менее четверти руководителей частных учреждений считают, что они оказывают услуги, отличающиеся от предоставляемых в государственном секторе, то в стационарном секторе таких руководителей уже более трети (Рисунок 1).
Рисунок 1.
«Оказываемые в частной системе медицинские услуги: отличаются ли от предоставляемых в государственной системе?», виды помощи (%)
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
Среди преимуществ частных организаций по сравнению с государственными на первом и втором местах оказались немедицинские характеристики предоставляемых услуг: большее внимание к нуждам пациентов и лучший сервис (Рисунок 2). Это также свидетельствует о преимущественно замещающем позиционировании частного сектора в системе здравоохранения.
Рисунок 2.
Отличия предоставляемых в частных медицинских учреждениях услуг от услуг, предоставляемых в государственной системе, распределение ответов респондентов, (%)
Примечание: можно было давать несколько вариантов ответа
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
Частные медицинские учреждения крайне редко предоставляют услуги скорой медицинской помощи. Лишь 7% опрошенных отметили, что в их учреждении оказывается скорая помощь.
По сравнению с государственной системой здравоохранения, в частном секторе достаточно редко встречается такая услуга, как вызов врача к пациенту. Лишь чуть более трети руководителей частных медицинских учреждений отметили, что в их учреждении оказывается помощь на дому.
Таким образом, можно сделать заключение о том, что в частном секторе преобладает модель «пациент приходит к врачу», нежели чем господствующая в государственном секторе модель «врач приходит к пациенту».
Судя по ответам респондентов, в частных медицинских учреждениях достаточно хорошо развита диагностическая база. Большинство частных производителей медицинских услуг (более 80%) лишь в отдельных случаях (менее 30% пациентов нуждающихся в проведении диагностических исследований) направляют своих пациентов в другие медицинские учреждения для их проведения (Рисунок 3).
Рисунок 3.
Частота направление пациентов частных медицинских учреждений в случае необходимости проведения диагностических исследований в другие медицинские учреждений, (%)
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
3. Контингенты населения, обслуживаемые частными медицинскими учреждениями
Около половины частных медицинских учреждений оказывают медицинские услуги только взрослому населению, чуть меньшее число учреждений оказывает медицинские услуги как взрослому, так и детскому населению. Около 3% частных медицинских учреждений оказывают медицинскую помощь только детскому населению.
По данным и РЭМЗ, и проведенного обследования частных медицинских учреждений, среди пациентов этих медучреждений представлены лица из всех доходных групп (Рисунки 4 и 5).
Согласно данным РМЭЗ, в 2009 г., доминирующей, но не абсолютно преобладающей, является квинтильная группа с наивысшими доходами: к ней относится 42% клиентов частной медицины.
Рисунок 4.
Доля обращавшихся в частное медицинское учреждение среди обращавшихся за медицинской помощью, по группам с разным уровнем дохода
Источник: данные РЭМЗ.
Рисунок 5.
Обслуживаемые частными медицинскими учреждениями группы населения по уровням дохода, (распределение ответов респондентов о том, какие группы населения представлены среди обращающихся за их услугами, %)
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
По оценкам руководителей частных медицинских учреждений, основными потребителями их услуг являются представители среднего класса: 93% респондентов ответили, что их учреждения обслуживают людей со средним уровнем дохода (Рисунок 5). При этом 77% указали, что в своей ценовой политике они ориентируются именно на средний класс, и лишь 9% - на богатых людей. Следует отметить, что 16% руководителей обследованных частных медучреждений указали, что среди их пациентов заметно представлены люди с доходами ниже среднего.
Не отмечается каких-либо существенных отличий между доходными группами в структуре пациентов, обращающихся в частные медицинские учреждения за стационарной и амбулаторной помощью. Чуть более высокий процент руководителей частных стационаров по сравнению с амбулаторным сектором (27% против 24,5%) ответили, что они обслуживают людей с высоким уровнем доходов.
4. Трудовые ресурсы и оплата труда работников частных медицинских учреждений
По данным проведенного опроса, с точки зрения численности работающих, абсолютное большинство частных медицинских учреждений относится к мелким учреждениям с численностью работающих до 100 человек. На долю мелких частных медицинских учреждений приходится 93%. Лишь 1,6% опрошенных учреждений имели численность работающих, превышающую 250 человек. Средняя численность работающих в одном учреждении составила по выборке 42,3 человек, в том числе 18,7 врача и 13,1 человек среднего медицинского персонала.
Следует особо отметить, что в частных медицинских учреждениях соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу является диаметрально противоположным сложившемуся в государственном секторе соотношению. Так, если в 2010 году в государственной системе оказания медицинской помощи на одного врача приходилось 2,1 медсестры2, то в частной системе здравоохранения на одного врача приходилось в среднем 0,77 медицинской сестры. Чуть лучше соотношение этих категорий работников наблюдается в стационарном секторе, где на одного врача приходится 1 медицинская сестра (Таблица 1).
Таблица 1.
Структура работающих в частных медицинских учреждениях по категориям занятых
|
Среднее значение
|
Все частные ЛПУ
|
Общая численность работников ЛПУ (включая врачей и средний медицинских персонал), человек
|
42,31
|
Численность врачей (работающих на полную ставку и совместителей), человек
|
18,68
|
Численность среднего медицинского персонала, человек
|
13,06
|
Количество сотрудников среднего медицинского персонала на 1 врача
|
0,77
|
Амбулаторно-поликлинические ЛПУ
|
Общая численность работников ЛПУ (включая врачей и средний медицинских персонал), человек
|
35,64
|
Численность врачей (работающих на полную ставку и совместителей), человек
|
16,34
|
Численность среднего медицинского персонала, человек
|
10,37
|
Количество сотрудников среднего медицинского персонала на 1 врача
|
0,75
|
Стационарные ЛПУ
|
Общая численность работников ЛПУ (включая врачей и средний медицинских персонал), человек
|
107,34
|
Численность врачей (работающих на полную ставку и совместителей), человек
|
41,51
|
Численность среднего медицинского персонала, человек
|
38,92
|
Количество сотрудников среднего медицинского персонала на 1 врача
|
0,98
|
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
Такое соотношение численности занятых врачей и среднего медицинского персонала может быть частично объяснено двумя причинами. Во-первых, как было показано выше, лишь незначительная часть частных медицинских учреждений оказывает услуги на дому, что зачастую требует оказания услуг, которые могут предоставляться средним медицинским персоналом (например, проведение курса инъекций). Во-вторых, такое соотношение может отражать желание частных медицинских учреждений оказывать услуги лучшего качества по сравнению с государственным сектором. Это предположение частично корреспондируется с ответами на вопрос об отличии услуг частного сектора от услуг государственного сектора. При ответе на этот вопрос более 60% респондентов ответили, что их услуги отличаются наличием более квалифицированных медицинских кадров.
Удельный вес врачей, совмещающих основную работу с работой в частных медицинских учреждениях, достаточно высок и составляет около одной трети (Таблица 2).
Таблица 2.
Средняя доля врачей совместителей (в общей численности врачей), %
|
Среднее значение
|
Все частные ЛПУ
|
32,64
|
Амбулаторно-поликлинические ЛПУ
|
32,81
|
Стационарные ЛПУ
|
31,58
|
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
По своему качественному составу, измеряемому наличием и составом квалификационных категорий, трудовые ресурсы частной системы здравоохранения отличаются от трудовых ресурсов государственной системы здравоохранения. В частной системе доля врачей, имеющих высшую и первую категорию, выше, чем в государственной системе и составляет соответственно 61% и 48% (Таблица 3). Наряду с этим, в государственной системе удельных вес врачей с высшей категорией почти в два раза превышал аналогичный показатель частной системы здравоохранения. Противоположное соотношение между двумя системами здравоохранения наблюдалось по доле врачей, имеющих первую квалификационную категорию – соотношение составляло 20% в государственной системе против 46,7% в частной системе.
Таблица 3.
Распределение численности врачей по квалификационным категориям в государственной и частной системах здравоохранения, (%)
Имеют квалификационную категорию
|
Государственная система (2008)
|
Частная система (2010)
|
Высшую
|
28
|
14
|
Первую
|
20
|
47
|
Вторую
|
6
|
8
|
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году, Здравоохранение в России 2009 г., Статистический сборник, Росстат, Москва, 2009
Для оплаты труда медицинских работников чаще всего в частных учреждениях используется стимулирующая система оплаты, включающая в себя помимо постоянного оклада выплату надбавок за объем и качество выполняемой работы (41,5%). В более чем четверти случаев, в частных медицинских учреждениях используется система выплаты постоянного оклада в сочетании с выплатой премий, зависящих от объема выставленных счетов. Наряду с этим, в трети частных медицинских учреждений основным принципом оплаты труда является выплата постоянного оклада (33,7%). В отдельных случаях (11,1%) используется системы штрафов за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества (Рисунок 6). В целом, следует констатировать, что частные медорганизации применяют более разнообразные схемы организации оплаты труда, чем госучреждения.
Рисунок 6.
Основные принципы оплаты труда работников частных медицинских учреждений, (%)
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
5. Материально-техническая база частных медицинских учреждений
В большинстве случаев частные медицинские учреждения для осуществления своей деятельности арендуют помещения. При этом частные медицинские учреждения в большей части располагаются вне пределов государственных или муниципальных учреждений здравоохранения. Лишь 13% частных медорганизаций располагаются на арендованных площадях в государственных или муниципальных медицинских учреждениях. Достаточно весомая часть – около трети респондентов ответили, что их медицинские учреждения располагаются в помещениях, принадлежащим им на праве собственности (Рисунок 7), что косвенно может отражать долгосрочность намерений и надежду на стабильность их положения. В том, что касается материальной базы, частный сектор минимально использует ресурсы государственного сектора:
Рисунок 7.
Основные характеристики зданий и помещений частных медицинских учреждений, (%)
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
Практически все частные медицинские учреждения (94,4% руководителей частных медицинских учреждений) используют собственное оборудование, закупленное за счет собственных или привлеченных средств и находящееся на балансе организации. Лишь в 5% случаев частные медицинские учреждения арендуют медицинское оборудование, и только 1% использует в основном оборудование государственных или муниципальных медицинских учреждений
Таким образом, данные проведенного обследования опровергают расхожее мнение, что зачастую частные медицинские учреждения «паразитируют» на государственной системе здравоохранения, бесплатно используя ее материально-техническую базу.
6. Доходы частных и инвестиционная привлекательность медицинских учреждений
Основным источником доходов частных медицинских учреждений являются прямые платежи пациентов (Рисунок 8). В среднем их доля составляет 86% доходов частных медицинских учреждений. Лишь половина частных медорганизаций получает средства от страховщиков по ДМС, и они составляют только 19% доходов этих учреждений. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) участвуют лишь 6% частных медорганизаций. В основном это городские учреждения, обслуживающие только детей.
Рисунок 8.
Структура доходов частных медицинских учреждений, (%)
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
Руководители частных медорганизаций довольно высоко оценивают уровень конкуренции с государственными и муниципальными медучреждениями (57% считают его средним или высоким) и еще выше уровень конкуренции с другими частными организациями (85%).
Тем не менее, не конкуренцию и связанные с нею риски руководители частных организаций считают основным препятствием для инвестиций в частную медицину. Главными препятствиями являются административные барьеры и отсутствие достаточного платежеспособного спроса. Лишь немногие из респондентов считают конкуренцию со стороны учреждений государственной системы здравоохранения сдерживающим развитие частного сектора фактором (около 12%). Среди прочих сдерживающих факторов респонденты чаще всего указывали длительный срок окупаемости инвестиций (Рисунок 9.)
Рисунок 9.
Основные факторы, ограничивающие инвестиционную привлекательность здравоохранения для частных инвесторов, (%)
Примечание: можно было дать несколько ответов.
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
В процессе исследования респондентов просили оценить срок окупаемости частных инвестиций в создание учреждений, оказывающих различные виды медицинской помощи. По мнению руководителей частных медицинских учреждений быстрее всего окупаются инвестиции в создание стоматологических учреждений, где срок окупаемости составляет по их оценкам чуть менее 3 лет. Инвестиции в амбулаторную помощь окупаются быстрее, чем в стационарную и скорую помощь. Инвестиции в педиатрическую помощь (как амбулаторную, так и стационарную) окупаются дольше, чем в помощь для взрослого населения. Дольше всего окупается создание педиатрического стационара, где срок окупаемости по оценкам респондентов составляет 4,5 года (Рисунок 10.)
Рисунок 10.
Оценка срока окупаемости частных инвестиций в здравоохранении по направлениям, (месяцев)
Источник: Опрос руководителей частных медицинских учреждений об условиях деятельности этих учреждений, выполненный АНО «ИИЦ Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ в 2011 году.
7. Заключение
Полученные данные свидетельствуют о том, что частный сектор российского здравоохранения уже составляет заметную конкуренцию государственному на рынке труда и на рынке услуг, перетягивая на себя часть платежеспособного спроса среднего класса. Вместе с тем рынок частных медицинских услуг развивается пока практически вне общественной системы финансирования здравоохранения и с малой степенью интеграции с рынком добровольного медицинского страхования. Поэтому характер дальнейшего развития частной медицины и ее роль в системе здравоохранения будет во многом определяться политикой государства в области развития медицинской страхования. При активном создании условий для включения частных медорганизаций в систему ОМС и стимулировании развития ДМС развитие частного сектора может стать важным фактором повышения доступности качественной медицинской помощи для значительной части населения и, прежде всего, представителей среднего класса.
|
