Храппо H
Скачать 1.82 Mb.
|
Прикладные аспекты краниометрии при хирургических вмешательствах на решетчатом лабиринте Проведенное анатомическое исследование помогло выявить ряд по- лезных для ринохирурга зависимостей в полости носа, характерных для людей с любой формой мозгового черепа. Например, ширина нижнего и среднего носовых ходов больше в области его заднего конца на 3-5 мм, чем в его переднем отделе, а верхний носовой ход кзади становится шире на 6-9 мм. Совершенно очевидно, что полость носа расширяется кзади за счет увеличения ширины носовых ходов и медиальной щели полости носа. Общий носовой ход на уровне нижней носовой раковины расширяется кзади на 3-4 мм, на уровне средней носовой раковины кзади практически не меняется, на уровне верхней раковины - расши- ряется кзади на 2 мм. Это предусматривается и используется в методи- ке эндоскопии полости носа - жесткий эндоскоп вводится по общему носовому ходу на уровне нижнего носового хода, причем у здоровых людей проведение его облегчается кзади, а дальнейший осмотр полости носа ведется сзади наперед. Этот путь предложен имперически, на ос- новании опыта. Теперь становится возможным обосновать его анато- мически. Вытекающий отсюда вывод очевиден - уменьшение ширины общего носового хода в заднем отделе полости носа указывает на пато- логию со стороны нижней раковины (ее слизистой оболочки или кост- ной части) или со стороны перегородки носа. Ринохирург, выполняющий во время операции смещение носовых раковин латерально и медиально, должен стремиться к более физиоло- гичной модели полости носа. Для этого следует помнить о том, что ши- рина нижнего носового хода относится к ширине общего носового хода как 1:1, а ширина среднего носового хода относится к ширине общего носового хода на уровне средней раковины как 1:2 (рис. 8, 9). Эти соотношения следует восстанавливать в тех случаях, когда уже существует деформация носовых раковин, спайки с латеральной стен- кой, с перегородкой носа в результате предшествующих носовых поли- потомий, выполненных традиционным способом, или других операций. Ринохирурги обоснованно боятся проводить хирургические вмеша- тельства в верхних отделах полости носа из-за опасности повредить решетчатую пластинку решетчатой кости. Обычно для определения вы- соты ее стояния ориентируются на верхний край глазницы. Однако вы- сота расположения решетчатой пластинки может быть различной: ре- шетчатая пластинка может не только находится на уровне верхней стенки глазницы, но и располагаться выше или ниже ее на 5-10 мм, а иногда и более. В этом случае необходимо рентгенологическое обсле-   доване больного. Однако следует использовать и другой путь - матема- тически расчет высоты полости носа в переднем и заднем отделах. Для этого следует определить окружность головы и воспользоваться выве- денными нами математическими формулами (формула 3 и 4): Высота полости носа в заднем отделе = Дакриальная ширина х 2 - 2 (3) мм (у долихокефалов, в мм) Все ринохирурги знают правило о том, что хирургические вмеша- тельства на решетчатом лабиринте выше места прикрепления средней носовой раковины опасны из-за возможности вскрытия передней че- репной ямки. Такая вероятность велика особенно в тех случаях, когда хирург не оснащен видеоэндоскопической техникой. Часто недоучиты- ваются рентгенологические особенности высоты расположения крыши решетчатого лабиринта. Однако, наш вывод относительно возможности хирургического вмешательства выше места прикрепления средней но- совой раковины отличается от традиционного мнения, так как сделан на основе тщательного анализа анатомического материала и математи- ческих расчетов. Вскрывать ячейки решетчатого лабиринта выше места прикрепления средней носовой раковины можно, но в пе- реднем отделе не выше, чем на 10 мм, в среднем - не выше 10-15 мм, в заднем - не выше 15-18 мм. Знание этого правила делает возможным безопасно оперировать изолированно на разных группах ре- шетчатых ячеек, в том числе на задних ячейках, не разрушая предвари- тельно передних, тем самым не нарушая принцип сохранения функции внутриносовых структур. Вскрытие их или вмешательство в области естественного отверстия клиновидной пазухи может быть затруднено из-за узости полости носа в заднем отделе. Такие трудности хирург встречает у больных даже, казалось бы, с большим наружным носом и большой головой. Это приводит в удивление врача. Но большая голо- ва - это не значит большая полость носа. Все зависит от формы моз- гового и лицевого скелета. Наше клинико-анатомическое исследование показало, что анатомически наиболее узкая и высокая полость носа встречается у больных с мезоморфным типом мозгового черепа. Под наблюдением находилось 212 человек. Из них 162 - с хрониче- кими заболеваниями носа и околоносовых пазух, 50 - здоровые люди. Среди здоровых людей было 30 человек с мезокранной формой головы, 19 - с брахикранной и 1 - с долихокранной (табл. 14). Среди больных 92 человек имели мезокранную форму головы, 68 - брахикранную и 2 - долихокранную. Таблица 14 Распределение пациентов, находящихся под наблюдением, по форме головы
Эндоскопическое исследование полости носа с применением жест- кого эндоскопа Hopkins диаметром 4 мм с торцевой оптикой, углом зрения 0 и 30 градусов у здоровых лиц полностью подтвердили наши прогнозы размеров полости носа в среднем и верхнем отделах. Им обя-   зательно выполнялось прижизненное краниометрическое исследование, в ходе которого проводилось измерение окружности головы, попереч- ного и продольного диаметра, скулового диаметра, средней и верхней ширины лица, верхней высоты лица и дакриальной ширины. По дан- ным краниометрии прогнозировались размеры полости носа в среднем и верхнем этажах, размеры среднего носового хода и медиальной щели на уровне средней и верхней носовых раковин. Наши прогнозы под- твердились у здоровых лиц и больных, не имеющих в анамнезе внутри- носовых операций. Приведем пример осмотра здоровых людей с мезоморфным мозго- вым черепом. Окружность головы у них была от 525 до 565 мм. У лю- дей с большей окружностью головы лицо было средней ширины и дли- ны и с широким переносьем (более 28 мм). У них, исходя из результа- тов проведенных нами краниологических исследований, можно было предполагать, что полость носа спереди будет высокой (около 45 мм), а сзади - такой же, как спереди или ниже на 2-3 мм. Это подтверждено при математических расчетах высоты полости носа в переднем и зад- нем отделах по формулам 3 и 4 и полностью соглсуется с данными ана- томических исследований на мацерировнных черепах: Высота полости носа спереди при окружности головы 525 мм = 525:11-2 = 46 мм. Высота полости носа сзади при окружности головы 525 мм = 525:12-2(3) = 41(42) мм. Высота полости носа спереди при окружности головы 565 мм = 565:11-2 = 47 мм. Высота полости носа сзади при окружности головы 565 мм = 565:12-2 = 45 мм. Высота и ширина среднего носового хода должна быть достаточно большой, и осмотр среднего носового хода особенно в заднем отделе не должен представлять сложностей, так как у исследуемого широкое переносье. При большой окружности головы задние отделы верхнего этажа полости носа должны просматриваться хорошо при плохом обзо- ре передних ячеек (из-за узости общего носового хода жесткий эндо- скоп плохо проходит в верхние отделы полости носа). Это нашло под- тверждение при эндоскопии, выполненной эндоскопом Hopkins. Дейст- вительно, у всех исследуемых верхние отделы полости носа располага- лись высоко, просматривались лишь в задних отделах. Средний носо- вой ход обозревался после смещения края средней носовой раковины, bulla ethmoidalis была средней выраженности. Infundibulum была хоро- шо видна. У пациентов с меньшей окружностью головы осмотр верхних отде- лов полости носа без смещения средней носовой раковины латерально произвести не удалось, так как медиальная щель полости носа не про- пускала эндоскоп диаметром 4 мм. Средний носовой ход в переднем отделе был более широким и удобным для осмотра, чем у пациента с большой окружностью головы. Это согласовалось с нашими предполо- жениями - у мезоцефалов с маленькой головой верхние отделы полости носа узкие. Среди осмотренных здоровых людей были брахикраны со средним размером головы (540-560 мм), со средне выраженными шириной лица и переносья. У этих людей, исходя из результатов проведенных нами краниологических исследований, можно было предполагать, что разме- ры полости носа на всех уровнях будут средними и достаточными для проведения жесткого эндоскопа: ширина полости носа на уровне сред- ней носовой раковины с учетом толщины слизистой оболочки будет 9- 12мм, ширина полости носа на уровне верхней носовой раковины будет от 2-4 мм в начале и 8-10 мм в конце, ширина общего носового хода на уровне средней и верхней носовых раковин будет средней, так как у брахицефалов увеличение размеров полости носа происходит парал- лельно с увеличением окружности головы, ширины лица, ширины носа и переносья. Предположительно, у пациента с большей окружностью головы полость носа более просторная и высокая. Верхние отделы при большой окружности головы более доступны для осмотра, чем у паци- ентов с меньшим размером головы за счет того, что у них ширина по- лости носа в верхних отделах больше. Если следовть математическим расчетам, то: Высота полости носа спереди при окружности головы 540 мм = 540:11-2 = 47 мм. Высота полости носа сзади при окружности головы 540 мм = 540:12-2(3) = 43 (42) мм. Высота полости носа спереди при окружности головы 560 мм = 560:11-2 = 49 мм. Высота полости носа сзади при окружности головы 560 мм = 560:12-2 (3) = 45 (44) мм. Высказанные предположения нашли подтверждение при оптической эндоскопии полости носа. Кроме того у людей с круглой формой голо- вы гипертрофии крючковидного отростка не наблюдалось и самая пе- редняя решетчатая клетка была хорошо обозрима после легкого смеще- ния переднего конца средней носовой раковины. Средний носовой ход широкий, его ширина относилась к ширине медиальной щели на этом уровне как 1:1,5 - 1:2. При большой окружности головы при оптиче- ском осмотре сзади наперед хорошо просматривалась infundibulum, так как средний носовой ход в области заднего отдела был широким. У всех брахикранов верхние отделы осматривались свободно, в том числе область сфено-этмоидального пространства. В хирургическом лечении нуждались 162 пациента, находящиеся в клинике болезней уха, носа и горла по поводу заболеваний носа и око- лоносовых пазух. Из них 59 (36,4%) - больные с заболеваниями носа, нуждающиеся в коррекции взаимоотношений внутриносовых структур с отсутствием признаков синуита и 103 пациента (63,6%) с синуитами. Особого внимания и рассуждений требуют больные с патологией носа (группа 4). У них ведущей патологией было искривление, гребни и шипы перегородки носа. Неправильное положение нижних носовых раковин (с краниометрической точки зрения) имели 25 больных. Ниж- няя носовая раковина в переднем отделе была смещена к перегородке носа так, что соотношение 1:1, приведенное в формуле 1, нарушалось (рис. 10).  Рис. 10 Самый частый вариант расположения 1 2 нижних носовых раковин при искривлении перегородки носа. Раковина 2 не только смещена, но и увеличена в размере Анатомические взимоотношения нижних носовых раковин и пере- городки носа нарушены с двух сторон. У 8 пациентов с патологией нижней носовой раковины отмечалось увеличение ее заднего конца (табл. 15). Таблица 15
При эндоскопическом осмотре задний отдел нижней носовой рако- вины увеличен в размере, имеет бугристую поверхность, слизистая оболочка серого цвета. Такое изменение заднего конца определялось с Двух сторон, но больше было выражено на стороне максимального су- жения носовых ходов. В данном случае традиционной тактикой являет- ся хирургическое удаление или коагуляция этого отдела нижней рако- вины. Однако гистологическое исследование в большинстве случаев не подтверждает диагноз истинной гипертрофии, что позволяет предпола-  гать вазомоторные изменения слизистой оболочки нижней носовой ра- ковины. Это подтверждает и эффективность вазотомии нижних носо- вых раковин, выполненная до ее заднего конца. С точки зрения совре- менной ринохирургии к вопросу об удалении даже небольших участков носовых раковин следует подходить продуманно, а при отсутствии ги- пертрофии такое вмешательство, вряд ли, оправдано. Патогенез увели- чения заднего конца нижней носовой раковины связан с неправильным положением ее переднего отдела. Следовательно, необходимо восста- новить анатомические взаимоотношения раковины и перегородки носа в переднем отделе для нормализации состояния слизистой оболочки. Основываясь на наших наблюдениях, мы пришли именно к такому вы- воду. Формирование вазомоторной дисфункции носа (при отсутствии внутренней патологии организма) связано с нарушением анатомиче- ских зависимостей между внутриносовыми структурами и, связанными с этим, аэродинамическими нарушениями. Всем больным была выполнена септопластика с применением жест- кого эндоскопа. В ходе операции искривленные участки перегородки носа, гребни и шипы срезались скальпелем, выкусывателем Блексли. Таким образом, перегородка носа не лишалась естественной опоры, предотвращалось ее балотирование и трофические изменения. При ана- томической необходимости передний отдел нижней носовой раковины смещался в физиологическое положение, выполнялась вазотомия ниж- них носовых раковин на глубину 1/2 - 2/3 длины нижней носовой рако- вины. При увеличении задних отделов вазотомия проводилась до зад- него конца нижней раковины. Больные с заболеваниями околоносовых пазух (103 человека) также имели патологию со стороны внутриносовых структур, причем в случа- ях заболевания гнойным синуитом соотношения внутриносовых струк- тур были нарушены в 100% случаев. Чаще всего определялось искрив- ление перегородки носа - 45 больных и патология со стороны средней носовой раковины - ее чрезмерная пневматизация и неправильное по- ложение. У 90% больных с гнойными синуитами выявлялась сочетан- ная патология перегородки носа и средней носовой раковины (рис. 11).  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
