Храппо H
Скачать 1.82 Mb.
|
| ГЛАВА 2 Краниометрические данные о строении полости носа Полость носа еще со времен Гиппократа служила объектом иссле- дования для многих морфологов и клиницистов. Один из самых ранних документальных анатомических источников найден в папирусе Эберса и в других египетских погребальных письменных документах, дати- руемых 1500 годом до н.э. Знание топографических соотношений мозга и верхней стенки решетчатой кости было важным для мумификации умерших фараонов, так как мозг из головы удалялся через нос без по- вреждения кожи лица и черепа (Пискунов Г.З., 1993). С тех пор полость носа изучалась с применением различных кра- ниологических методов. Наиболее известны работы Н.И. Пирова (1852- 1859), Е. Zuckerkandl (1882, 1893, 1904), Н.Г. Стадницкого (1918), СМ. Компанейца (1949),Ф.И. Добромыльского (1955), Ю.К. Ревского (1973), В.Н. Звягина (1983), B.C. Сперанского (1980, 1988), А.С. Кисе- лева, В.Р. Гофмана, Т.И. Лушниковой (1994) и др. Полость носа представляет собой пространство, простирающееся в сагиттальном направлении от грушевидной апертуры до хоан сзади и разделенное перегородкой носа на две половины. Полость носа грани- чит сверху с передней черепной ямкой, с боков - глазницами, крыло- видно-небными ямками, снизу с полостью рта. В полость носа откры- ваются околоносовые пазухи. В состав стенок полости носа входят большинство костей лицевого черепа, за исключением скуловой и подъязычной, а также кости мозгового черепа - лобная, решетчатая и клиновидная. Главную роль в формировании полости носа играет ре- шетчатая кость (Сперанский СП., 1988). Наружным отверстием полости носа является грушевидная аперту- ра. С каждой стороны ее ограничивают нижние края носовых костей,   носовые вырезки верхней челюсти и передние носовые ости. Высота грушевидной апертуры по данным E.Virte и соавт. (1983) равна 24,1 (20-30) мм, ширина 30,7 (28-38) мм. По данным Ф.С. Бокштейна (1956) высота колеблется от 21 до 42 мм, ширина - от 17 до 34 мм. Площадь, рассчитанная по формуле равнобедренного треугольника, составляет 220-513 мм. Различия в форме грушевидной апертуры сказываются на форме наружного носа, что было использовано в работе М.М. Гераси- мова (1955) для восстановления лица по черепу. Форма грушевидной апертуры коррелирует с формой черепа (брахикранной, долихокранной или мезокранной). Ширина и высота полости носа в краниометрии являются нестан- дартными размерами. Размеры полости носа различны и зависят от размеров наружного носа и его формы. Еще Н.И. Пирогов (1852-1859) указал на то, что длина и высота полости носа связаны с направлением передней стенки клиновидной пазухи. В тех случаях, когда передняя стенка клиновидной пазухи имеет почти вертикальное положение, вы- сота полости носа преобладает над длиной; в случаях, когда передняя стенка пазухи клиновидной кости расположена косо, полость носа бо- лее вытянута в длину. У новорожденых высота полости носа относи- тельно мала и в среднем равна 17,5 мм. Втечение первых 6 месяцев вы- сота полости носа увеличивается до 22 мм и к 10 годам она вдвое больше чем у новорожденного (Фельдберг Д.В., Гундобин Н.П., 1906; Золотарёв Т.В., Топоров Г.Н., 1968). Куприянов В.В., Стовичек СВ. (1988) отметили, что у вокалистов объем полости носа больше по сравнению с людьми, не обладающими певческим голосом. В зависимости от размеров полости носа характе- ристики певческого голоса соответственно различны. Медиальной стенкой каждой половины носа является его перего- родка. Ее образуют сверху и сзади перпендикулярная пластинка решет- чатой кости, снизу и сзади сошник. Перегородка носа чаще всего рас- положена не в четко сагиттальной плоскости, а бывает искривлена в 96,5% (Солдатов И.Б., 1994). В работах Т. Zuckerkandl (1882) есть ука- зание на симметричную перегородку носа лишь в 33,2%, а Н.Г. Стад- ницкий (1918) выявил искривление перегородки только в 4,8%. В.З. Тарасюк (1954) отметил, что искривление перегородки носа чаще встречается после 14 лет, что связано с прекращением к этому периоду роста костей перегородки (Солдатов И.Б., 1994). Длина ее в среднем равна 40 мм, а высота 25 мм (Компанеец СМ., 1949; Meeuwis J., Verwoerd-Verhoff H.I., C.D.A.Verwoerd, 1993). Верхнюю стенку полости носа образуют спереди носовые кости и носовая часть лобной кости, а в заднем отделе - передняя стенка клино- видной пазухи. Среднюю часть верхней стенки (наиболее протяжен- ную) образует решетчатая пластинка, строение и положение которой, по отношению к решетчатому лабиринту и полости носа, имеет важное практическое значение. Решетчатая пластинка почти всегда располо- жена ниже верхнего края решетчатых лабиринтов, и от нее к лобной кости идет тонкая пластинка, которая, в случае значительной протя- женности, может легко повреждаться при хирургических вмешательст- вах. Решетчатая пластинка пронизана по обе стороны петушиного гребня 25-30 отверстиями для прохождения нервов и сосудов. Высота стояния решетчатой пластинки измерена P. Keros (1962) по отношению к решетчатому лабиринту. Он выделил три варианта ее высоты:
На границе между решетчатой пластинкой и телом клиновидной кости находится сфеноэтмоидальное пространство, в которое открыва-  1 ется клиновидная пазуха. Это пространство находится кзади и книзу до клиновидно-небного отверстия. Латеральная стенка полости носа устроена сложно. Она образована носовой костью, носовой поверхностью тела верхней челюсти и ее лобным отростком, слезной и решетчатой костями, перпендикулярной пластинкой небной кости и медиальной пластинкой крыловидного от- ростка клиновидной кости. Ее высота равна 40 мм, длина вверху 40-42 мм, внизу 70-85 мм (Компанеец СМ., 1949). На ней располагаются но- совые раковины, представляющие собой изогнутые костные пластинки. Верхняя носовая раковина - сравнительно слабо изогнутая гладкая тонкая пластинка, относится к решетчатой кости. У 88% новорожден- ных и обнаруживается наивысшая носовая раковина (Zuckerkandl Е., 1882; Валькер Ф.И., 1959). Впервые она обнаружена G. Santorini. Средняя носовая раковина также принадлежит решетчатой кости. Своим передним концом, выступающим на 1-2 см кпереди от тела, она прикрепляется к лобному отростку, а задним концом - к небной кости над крыловидно-небным отверстием. Высота средней носовой ракови- ны по Д.В. Фельдбергу (1906), равна до 15 мм. Она может быть резко изогнута и может касаться перегородки носа. Иногда в нее внедряется клетка решетчатого лабиринта (Калина В.О., 1960). В этом случае средняя носовая раковина резко увеличена, длиной до 23 мм, шириной 13 мм, достигая при этом грушевидной апертуры и суживая верхний отдел полости носа. Кпереди от средней носовой раковины имеется не- большой выступ - agger nasi. Иногда этот выступ едва заметен, но мо- жет быть и значительным. Нижняя носовая раковина представляет собой самостоятельную кость. Длина ее составляет 24-49 мм, а ширина 5-16 мм (Zuckerkandl Е., 1882). Она прикрепляется спереди к верхней челюсти, сзади - к небной кости. По данным G. Piavis (1980) у 87% взрослых людей нижняя носо- вая раковина соединяется также с медиальной пластинкой крыловидно- го отростка клиновидной кости (Сперанский B.C., 1988; Киселев А.С, Гофман В.Р., Лушникова Т.А., 1994). Средняя и верхняя носовые раковины ограничивают верхний носо- вой ход. У новорожденных он встречается лишь в 30% случаев. При наличии высшей носовой раковины образуется наивысший носовой ход. Между средней и нижней носовыми раковинами находится сред- ний носовой ход, который имеет высоту 2,8 мм, длину 17 мм и ширину 3,7 мм. Пространство между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет нижний носовой ход. Он возникает у детей к 6 месяцу жизни и увеличивается до 13 лет. Общий носовой ход, meatus nasi communis, представляет собой про- странство между перегородкой носа с медиальной стороны, носовыми раковинами с латеральной стороны, сводом носа сверху и дном полос- ти носа снизу (Гайворонский И.В., 1996). Из современных отечественных работ известно исследование СБ. Бесшапочного, Н.С Скрипникова, Ю.В. Гаврилюка (1994), пока- завшего четкую связь между формой переднего конца средней носовой раковины и величины просвета среднего носового хода. Эта зависи- мость может быть разделена на три типа:
  Задние концы средней и верхней носовых раковин находятся на од- ном уровне (Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968; Natvig Р., 1976). В носовые ходы открываются выводные отверстия околоносовых пазух. В верхний носовой ход открываются задние и клетки решетчато- го лабиринта. В пределах среднего носового хода находится щель по- лулунной формы, впервые описанная в 1860 году Н.И. Пироговым и названная им косым полуканалом (semikanalis obliquus), а в 1882 году Е. Zuckercandl назвал ее "hiatus semilunaris". Спереди и снизу щель ог- раничена крючковидным отростком решетчатой кости, который явля- ется рудиментарным остатком одной из носовых раковин, хорошо раз- витых у млекопитающих. Этот отросток соединяется с решетчатым от- ростком нижней носовой раковины. Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной из ячеек решетчатой кости - большим решетчатым пузырьком (bulla ethmoidalis), также представляющим со- бой рудиментарную раковину. В задне-нижнем отделе имеется расши- рение, суживающееся в виде воронки, на дне которой находится вы- водное отверстие верхнечелюстной пазухи. Наряду с постоянным от- верстием нередко встречается и добавочное отверстие пазухи. В перед- не-верхний отдел полулунной щели открывается выводное отверстие лобной пазухи. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатого лабиринта. Иногда одна из ячеек решетча- того лабиринта и лобная пазуха открываются очень близко. Нижняя стенка полости носа образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. Полость носа сообщается с носоглоткой посредством хоан - парных внутренних отверстий. Каждая хоана ограничена сверху телом клино- видной кости, крылом сошника и влагалищным отростком крыловид- ного отростка, внизу горизонтальной пластинкой небной кости, лате- рально - медиальной пластинкой крыловидного отростка. Размер хоан у взрослых - продольный 2-2,5 см, поперечный - примерно половина продольного. У новорожденного хоаны круглой или треугольной фор- мы и имеют высоту 6,2 мм, ширину 6 мм (Золотарева Т.В., Топо- ров Г.Н., 1968). Таким образом, полость носа представляет собой сложно устроен- ное образование, имеющее медиальную, латеральную, верхнюю, ниж- нюю стенки; передней стенкой служит грушевидная апертура, а задней - хоаны. Полость носа разделена на две половины перегородкой носа. Из литературы известны размеры грушевидного отверстия, хоан, при- мерные размеры полости носа у новорожденных и взрослых людей, размеры латеральной стенки, длина и варианты строения средней носо- вой раковины, размеры нижней носовой раковины. Однако, указанные измерения, в основном, были сделаны давно (Zuckerkandl, 1882; Фельдберг Д.В., 1906 и др.), были недостаточно полными. До настоя- щего времени в литературе нет данных о размерах полости носа на всем протяжении; нет данных о расстоянии между медиальной и лате- ральной стенками на уровне носовых ходов, о высоте прикрепления носовых раковин, о размерах перегородки носа в начале и конце. Оста- ется не исследованным вопрос о толщине перегородки носа и носовых раковин, о расстоянии от грушевидной апертуры до естественных соус- тий околоносовых пазух. Кроме того, неизвестно соотношение разме- ров лицевого черепа и полости носа и отдельных ее образований, а также расстояний между образованиями полости носа. Отсутствие по- добных данных можно объяснить трудоемкостью измерений, отсутст- вием методики этих измерений, отсутствием инструментов, необходи- мых для измерения хрупких труднодоступных образований полости носа. Развитие ринохирургии требует от клиницистов точных знаний о строении полости носа, что позволит с наименьшим риском произво- дить хирургические вмешательства на структурах полости носа, наибо- лее щадяще подходить к вопросу об удалении того или другого образо- вания полости носа. Если во время эндоназальной операции становится необходимым удалить или изменить положение носовой раковины, то делать это надо в соответствии с особенностями строения полости носа. Возможный объем хирургического вмешательства необходимо прогно- зировать - производить построение новой наиболее физиологичной мо- дели полости носа.   ГЛАВА 3 Краниометрические данные о строении решетчатой пазухи Околоносовые пазухи являлись объектом изучения морфологов и клиницистов на протяжении многих лет. Первые сведения о строении воздухоносных полостей, окружающих полость носа, известны из работ К.Галена (201-131гг. до н.э), Леонардо да Винчи (1452-1519), А.Везалия (1514-1685), Н.Гаймора (1613-1685). Н.И.Пирогов в своей книге "Топо- графическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях" (1852-1859) довольно точно изобразил соотношения решетчатого лабиринта, кли- новидной пазухи, что может до сих пор служить образцом иллюстра- ции. Работы Н.И.Пирогова по строению околоносовых пазух намного превосходят более поздние работы многих ученых. Из работ, посвя- щенных морфологии решетчатой кости, наиболее известны исследова- ния Е. Zuckerkandl (1882-1904), М.В. Милославского (1903), Г.К. Кор- нинга (1936), В.О. Калины (1949), Ф.С. Бокштейна (1956), Т.В. Золота- ревой, Г.Н. Топорова (1968), Р.Д. Синельникова (1972), Б.В. Шеврыги- на (1973), W. Messerklinger (1987). Наиболее подробное описание топографической анатомии решетча- того лабиринта сделали В.Т. Жолобов (1974), Н.С. Скрипников (1986), B.C. Сперанский (1988), А.С. Киселев, В.Р. Гофман, Т.А. Лушникова (1994). Согласно данным P. Ardonin (1958, 1961) лабиринты решетчатой кости - приобретение более поздних этапов эволюции. Они являются специфическими только для человека. В этом отношении весьма пока- зательным является тот факт, что только у приматов лабиринты решет- чатой кости приобретают относительно сложную анатомическую фор- му. Автор считает, что прогрессивное развитие решетчатого лабиринта обусловлено переходом человека к вертикальному способу передвиже- ния. Примечательным в этой работе явилось то, что решетчатый лаби- ринт рассматривается в качестве центрального образования среди око- лоносовых пазух. Эти выводы в дальнейшем получили свое развитие в работах Z.E. Pedziniatr (1967, 1972, 1973). Согласно этим данным ос- тальные околоносовые пазухи носа являются производными лабирин- тов решетчатой кости. Решетчатый лабиринт состоит из решетчатых ячеек и раковин. Ре- шетчатая пластинка отделяет решетчатую кость от передней черепной ямки, глазничная пластинка - от глазницы. Ячейки представляют собой полости овальной и круглой формы, разделенные тонкими костными пластинками, сообщающиеся с полостью носа и между собой. Обычно имеется 8-10 ячеек, но в ряде случаев их число колеблется от 5 до 14 (Сперанский B.C., 1988). СМ. Компанеец (1949) указывал на количест- во клеток от 2 до 8. В.Т. Жолобов (1974) отмечал, что количество ре- шетчатых ячеек зависит от возраста: у новорожденных их 4-5, у детей 3 лет их число достигает 7-10, и полного своего развития достигают к 12 годам, когда ячеек становится 10-14. Самый интенсивный рост решет- чатые полости претерпевают в первые 3 года жизни. Ячейки распола- гаются обычно в 3-4 ряда соответственно числу раковин решетчатой кости (Раубер А., 1914; Воробьев В.П., 1932). Т.В. Золотарева и Г.Н.Топоров (1968) отмечают, что ячейки, составляющие лабиринт, лежат как бы в 2-3 этажа и не сообщаются между собой. Верхние ячей- ки соприкасаются с носовой и глазничной частями лобной кости, и иногда внедряются в лобную пазуху. Они прилежат к дну передней че- репной ямки и к лобной доле мозга, от которой отделены тонкой кост- ной пластинкой. Нередко они впереди граничат со слезной костью, иногда распространяются и к лобной, соприкасаются с передней стен- кой пазухи клиновидной кости. Ячейки решетчатой кости, составляющие нижний этаж, дном на- правлены вперед и вниз, а устьями - вверх и кзади соответственно на- правлению нижнезадних отделов тех межраковинных носовых ходов,   куда они открываются. Часто эти клетки соприкасаются с верхнечелю- стной пазухой и могут прорастать даже в тело верхней челюсти. В современных отечественных анатомических руководствах решет- чатые ячейки подразделяются на передние, средние и задние. Однако развитие функциональной эндоскопической ринохирургии показало невозможность дифференцировать среднюю группу клеток, хотя их присутствие как анатомически обособленной группы с собственным ес- тественным отверстием подтвердил в своей работе Н.С. Скрипников (1988). В свете требований функциональной эндоскопичекой ринохи- рургии следует выделять передние и задние ячейки решетчатого лаби- ринта, которые разделены базальной пластинкой средней носовой ра- ковины (Stammberger Н., 1991; G.B. Anon et al., 1996). Ячейки не ограничиваются одной решетчатой костью; передние прикрыты счечной костью, задние - клиновидной и небной костями. Наибольший интерес представляют собой варианты расположения яче- ек по отношению к другим околоносовым пазухам, глазнице и зритель- ному нерву, описанные отечественными и зарубежными авторами (Си- мановский Н.П.,1917; Калина В.О., 1949; Компанеец СМ., 1949; Onodi А., 1908, 1912; Hohenlind С, 1991). Среди этих вариантов в 20% случа- ев встречается так называемая лобная ячейка, представляющая собой ячейку решетчатого лабиринта, проникающую в область лобной пазухи и выпячивающуюся в ее просвет, образуя как бы добавочную лобную пазуху. Передние ячейки решетчатого лабиринта иногда распростра- няются далеко в горизонтальной пластинке лобной кости, гранича, та- ким образом, с верхней стенкой глазницы. Такие ячейки решетчатого лабиринта также могут распространятся в горизонтальную пластинку лобной кости, образуя, в свою очередь, задние фронто-орбитальные ячейки. Задняя группа ячеек решетчатого лабиринта может, особенно при выраженной пневматизации, доходить до турецкого седла, верхней глазничной щели и круглого отверстия. Самая задняя решетчатая ячей- ка (сфеноидальная) называется также ячейкой A.Onodi, по имени авто- ра, подробно изучившего варианты ее развития. Она иногда внедряется в клиновидную пазуху и простирается в малые крылья клиновидной кости. Внедряясь в клиновидную пазуху, она либо образует ее верхний этаж, либо располагается сбоку, уменьшая ее объем. Очень важны топографо-анатомическия отношения ячеек решетча- того лабиринта и канала зрительного нерва. По данным Л.И. Свержев- ского (1909) канал зрительного нерва в двух третях случаев проходит по верхнебоковой стенке решетчатой кости. Задние решетчатые клетки могут окружать зрительный нерв не только с одной стороны, но и захо- дить на противоположную сторону, т.е. контрлатерально. Из отдельных клеток решетчатого лабиринта, кроме перечисленных, СМ. Компанеец (1949) рекомендует выделять еще и concha bullosa, ко- торая располагается в переднем конце средней носовой раковины. Ча- ще всего это полость, состоящая из одной клетки, естественное отвер- стие которой расположено на ее задней стенке, но в зависимости от степени пневматизации средней раковины оно может открываться в задние отделы среднего носового хода или в верхний носовой ход. В последнем случае пневматизированная полость в средней носовой ра- ковине фактически является одной из задних клеток решетчатого лаби- ринта. Также встречаются agger cellulae и cellulae lacrimalis, распола- гающиеся впереди средней носовой раковины (Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И., 1955, Drettner В., 1980; Freedman Н.М., Katsantonis G.R., 1990). Клетки agger nasi определяются в 98,5% случаев и, в по- давляющем большинстве случаев, представлены всего одной, но круп- ной полостью (Bolger W.E. et al.,1991; Kuhn F.A. et al., 1991). Эта клетка граничит латерально с носовой и слезной костями, спереди - с лобным отростком верхней челюсти, снизу и медиально - с внутренней поверх- ностью крючковидного отростка. Над клеткой agger nasi расположен лобный карман и отверстие лобной пазухи, сзади - воронка полулунной Щели, куда открывается естественное отверстие клетки. Общая длина решетчатого лабиринта доходит до 36,6 мм, ширина 16,6 мм, высота 9,9 мм у взрослых. У новорожденных эти размеры со- ответственно 17, 6,1 и 5,8 мм. По данным В.Т. Жолобова (1974) объем   клеток составляет 0,15-0,2 кв.см у новорожденных и 3 кв.см у взрос- лых. По данным А.Н. Стадницкого (1927) средний объем - 9,2 кв.см, Ю.И. Юрченко и В.Т. Гладуша (1984) - 6,2-8,3 кв.см, при этом на пе- редние ячейки приходится 1,5-3,3, на средние 0,9-2,7 и на задние 1,2-3,6 кв.см. Средний объем отдельных клеток в среднем 0,30-0,40 кв.см. Ячейки решетчатого лабиринта сообщаютя между собой круглыми от- верстиями размером около 1 мм. Однако сообщения между группами клеток не обнаружено. У взрослых отдельные передние решетчатые ячейки могут распола- гаться на расстоянии до 44 мм от срединной плоскости, средние ячейки - до 22 мм и задние - до 19 мм от срединной плоскости (Сперан- ский B.C., 1988). Таким образом, решетчатая пазуха представляет собой систему мел- ких полостей, разделенных тонкими костными пластинками на перед- нюю, среднюю и заднюю группы, имеющие отдельные выводные от- верстия, открывающиеся в полость носа на латеральной стенке. Хоро- шо изучен вопрос о топографо-анатомических соотношениях ячеек ре- шетчатого лабиринта с глазницей, зрительным нервом, клиновидной пазухой. Встречаются данные о размерах решетчатой пазухи и ее объе- ме. Хорошо изучены варианты строения ячеек решетчатого лабиринта. Однако нет данных о размерах выводных отверстий решетчатого лабиринта и соотношении этих размеров с размерами полости носа и лицевого черепа. |
