«Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии»
Скачать 333.33 Kb.
|
| ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра терапии ФПК и ПП Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» Реферат На тему «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Исполнитель: врач-терапевт дневного стационара поликлиники 4 ГБУЗ СОГБ-1, г.Асбест Шишканова Наталия Сергеевна Руководитель : д.м.н. А.И.Коряков Екатеринбург 2012 Содержание 1.Определение и причины стенокардии…………………………………………1 2.Факторы риска…………………………………………………………………..2 3.Диагностика стенокардии………………………………………………………2 3.1Основные клинические признаки……………………………………… 2 3.2.Физикальное обследование………………………………………………2 3.3.Лабораторные исследования……………………………………………. 3 3.4.Инструментальная диагностика…………………………………………4 3.4.1.Электрокардиография в покое………………………………………4 3.4.2.Рентгенография органов грудной клетки…………………………..4 3.4.3.ЭКГ пробы с физической нагрузкой………………………………. 4-6 3.4.4.Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС).6-7 3.4.5.Амбулаторное мониторирование электрокардиограммы…………7 3.4.6.Эхокардиография в покое…………………………………………...7 3.4.7.Стресс-эхокардиография…………………………………………….7-8 3.4.8.Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой………………8-9 3.4.9.Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов……………………………………………………………………………9-11 3.5.Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий (КА).. 3.5.1.КАГ (коронарная антиография )………………………………… 11-13 4.Классификация преходящей ишемии миокарда…………………………….13 4.1.Стабильная стенокардия……………………………………………….13 4.2.Вазоспастическая (вариантная) стенокардия…………………………13-15 4.3.Безболевая (немая) стенокардия……………………………………… 15-16 5.Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке………. 16 -1- 1.Определение и причины стенокардии. Стенокардия – это клинический синдром ,проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего,давящего характера,которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку,шею,нижнюю челюсть,эпигастральную область. Основные факторы.провоцирующие боль в груди: * физическая нагрузка (ФН):быстрая ходьба,подъем в гору или по лестнице,перенос тяжестей; * повышение артериального давления (АД); * холод; * обильный прием пищи; * эмоциальный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея. Следует отметить.что стенокардия может возникнуть при аортальных пороках,гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП),при тяжелой артериальной гипертонии (АГ) и ряде других заболеваний и состояний, в т.ч. некардиального генеза. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда,основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по КА. Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сувжения КА.Стенокардия появляется во время ФН или стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета КА,как правило,не менее чем на 50-70%.Чем больше степень стеноза КА,тем тяжелее стенокардия.Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов,их количества,числа пораженных КА и индивиндуального коллатериального кровотока.Степень стеноза,особенно эксцентрического.может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки (АБ),что проявляется в изменениях переносимости ФН.Часто стенокардия по патогенезу является «смешанной».Наряду с органическим атеросклеротическим поражением (фиксированной коронарной обструкцией) в ее возникновении играет роль преходищее уменьшение коронарного кровотока (динамический коронарный стеноз),обычно связанное с изменениями сосудистого тонуса,спазмом,дисфункцией эндотелия.В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в КА.но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов. 2. Факторы риска (ФР) Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза КА.Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких ФР как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП),АГ, табакурение,сахарный диабет (СД),повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в -2- системе гемостаза, низкая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз.поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики. 3.Диагностика стенокардии. 3.1.Основные клинические признаки. Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного внимательного изучения анамнеза.Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза,уточнения тяжести заболевания,прогноза,оценки эффективности лечения. Первичный осмотр. До получения результатов объективного обследования тщательно оценить жалобы больного (таблица 3).Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации,провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия,вероятна (атипичная) стенокардия,кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с ФН, облегчающих боль факторов ) присутствуют два из них.При некоронарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют. 3.2.Физикальное обследование. При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС,параметры пульса,АД на обеих руках При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы,ксантелазмы,краевое помутнение роговицы глаза (« старческая дуга») и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных,подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.) Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца ,как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации.патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда. 3.3.Лабораторные исследования. Лабораторные исследования позволяют выявить ФР ССЗ,установить возможные причины и сопутствующие состояния,провоцирующие ишемию миокарда. *определение содержания в крови:гемоглобина,ОХС,ХСЛВП,ХСЛНП,ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (АСТ),аланинаминотрансферазы (АЛТ),уровень креатинина. При наличии клинических показаний :Маркеры повреждения миокарда (тропонин Т,1) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома; Показатели функции щитовидной железы. -3- 3.4.Инструментальная диагностика. Инструментальные методы диагностики СтСт: *Электрокардиография (ЭКГ); *Эхокардиография (ЭхоКГ); *Нагрузочные тесты *Стресс-визуализирующие исследования; *Коронароангиография (КАГ); *Сцинтиграфия миокарда; *Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томограф (ОПЭКТ); *Компьютерная томография. 3.4.1.ЭКГ в покое. ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ.зарегестрированная во время болевого эпизода. Как правило,это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т.Иногда отмечается подъем сегмента ST,что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда.Регистрация ЭКГ во время болевого приступа особенно ценна при предположении о наличии спазма КА. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.На ЭКГ в покое могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (КБС),например,перенесенный ИМ. Патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии,резко выраженных гипертрофиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса,опухолях и травмах сердца. Дифференциальная диагностика этих состояний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ,когда в динамике имеет место типичная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения до двухфазной в подострый и рубцовый периоды.При изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца,отсутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса. 3.4.2.Рентгенография органов грудной клетки. Этот метод больных СтСт не имеет особого диагностического значения и не позволяет стратифицировать риск. Рентгенограмма в стандартных проекциях показана при наличии сердечной недостаточности (СН), аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии,застоя крови в легких,увеличения предсердий и кальциноза структур сердца имеет прогностическое значение. 3.4.3.ЭКГ пробы с ФН. ЭКГ,зарегистрированная в покое,вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной.Однако при начальном обследовании, -4- во время приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последующих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ.Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую ФН на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного,постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД.Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда,чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на СтСт. противопоказаний. Основные показания к проведению нагрузочных проб: * дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; * определение индивиндуальной толерантности к ФН (ТФН) у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; * оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий; * экспертиза трудоспособности больных ССЗ; * оценка прогноза; * оценка эффективности антиангинальных препаратов. Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ ( в течение 7 дней от его начала ), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения,острый тромбофлебит,тромэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA).выраженная легочная недостаточность,лихорадка. Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест при тахиаритмиях,полной блокаде левой ножки пучка Гиса,высоких степенях синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокад,а также при выраженном остеоартрозе,облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей.Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с ГЛЖ,нарушениями электролитного состава,нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами.Проба с ФН менее чувствительна и специфична у женщин: чувствительность составляет в среднем 65-75%,специфичность 50-70%. Результаты пробы с ФН оценивают на основании не только изменений ЭКГ,но и уровня переносимой ФН,степени увеличения ЧСС,АД,скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений.Необходимо фиксировать причины прекращения пробы и симптомы,которые в этот момент имели место,а также измерять время до появления изменений на ЭКГ и/или симптомов,общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и выраженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения ФН. Причины прекращения пробы с нагрузкой - Появление симптомов,например,боли в груди,усталости.одышки,боли в ногах,головокружения,головной боли,нарушения координации движений. -5- - Сочетание симптомов (например,боли) с выраженными изменениями сегмента ST. - Безопасность больного: * выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет > или равно 4 мм,то это является абсолютным показанием к прекращению пробы); * подъем сегмента ST > или равно 1 мм; * выраженная аритмия; * стойкое снижение систолического АД (САД) более чем на 10 мм рт.ст.; * высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) >115мм рт.ст); * достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС; * как мера предосторожности по решению врача. Проба с ФН считается «положительной» в плане диагностики ИБС,если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ.Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST.Проба считается положительной.если снижение появится без боли,либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST. Результаты пробы с ФН могут быть неубедительными,если у больного не достигнуто.по крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии,если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов.а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев,когда вероятность КБС очень низкая,таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследование. «Нормальные» результаты пробы у больных,получающих антиангинальные препараты,не исключают наличие выраженного стеноза КА. Информативность теста с ФН может уменьшаться при приеме некоторых препаратов.Бета-адреноблокаторы ( -АБ) или некоторые антагонисты кальция (АК),урежающие пульс,могут не позволить достичь целевой ЧСС.В этих случаях следует иметь в виду,для чего выполняется нагрузочная проба.Если она проводится для того,чтобы установить наличие у пациента ИБС,тогда эти препараты должны быть отменениы за 24-48 ч перед тестом ФН.При необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов. 3.4.4.Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. Показания ЧПЭС -6- - Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест,тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам. - Неинформативность пробы с ФН вследствие того,что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН,только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» |  | Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... |
| Темы рефератов для слушателей цикла усовершенствование: «Первичная... Сердечно-сосудистая недостаточность. Классификация, диагностика. Принципы лечения. Купирование приступа стенокардии | | Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... |
| Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с | | Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... |
| В лаконичной форме дайте письменные ответы на следующие вопросы:... Неотложная помощь при гипертоническом кризе, стенокардии, острой сосудистой и сердечной недостаточности | | Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... |
| Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... | | Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Спектр заболеваний мочеполовой системы. Заболевания почек в структуре мкб X. Класс IX. N00 – N29. «Гломерулярные болезни» –N00-N08.... |
| Программа дисциплины по выбору «ультразвуковая диагностика в кардиологии» Освоить теоретические основы современных методов ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов | | Программа дисциплины по выбору «ультразвуковая диагностика в кардиологии» Освоить теоретические основы современных методов ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов |
| Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь... | | Тематический план практических занятий по инфекционным болезням для... Занятие №1 – 5 часов. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение и профилактика.... |
