«Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии»
Скачать 333.33 Kb.
|
3.4.5.Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Этот метод целесообразен для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности,в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ).Критерием ишемии миокарда при суточном мониторированием (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST >2мм при ее длительности не менее 1 мин.Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ.Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин,то это можно расценить как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%.специфичность -61 – 85%.СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии про сравнению с пробой с ФН. Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала,которая сопровождается,как правило,подъемом сегмента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца.Эти эпизоды достаточно кратковременны,и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению. СМ ЭКГ необходимо также для диагностики серьезных нарушений ритма,часто сопровождающих ИБС.Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в случаях предполагаемой стенокардии при нормальной пробе с ФН. 3.4.6.ЭхоКГ в покое. Основная цель ЭхоКГ в покое –дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди,возникающей при пороках аортального клапана,ГКМП и др.Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца,клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ,перенесенного ИМ,наличии СН. Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда. Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска больных СтСт 3.4.7.Стресс-ЭхоКГ. Стресс-ЭхоКГ в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности.Главной предпосылкой,лежащей в основе метода является феномен ишемического каскада,заключающийся в -7- том,что изменению сократимости миокарда предшествуют снижению кровотока,нарушение метаболизма и диастолической функции.Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада.Стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности,обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС. Нагрузки.используемые при выполнении методики стресс-ЭхоКГ,основаны на различных механизмах индуцирования ишемия :
Перспективным методом является тканевая допплер-ЭхоКГ,позволяющая количественно оценить региональную скорость сокращения миокарда.Количественный характер метода снижает варибельность результатов и степень субъективности их интерпретации.Есть данные о том, тканевая допплер-ЭхоКГ может повысить прогностическое значение стресс-теста.Однако этот метод имеет ограничения,присущие рутинным допплер-ЭхоКГ методам,связанные с углом локации миокарда. 3.4.8.Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein,согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах,пропоруциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии.тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда,однако могут быть использованы фармакологические пробы. Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:
Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий 201 и технеций-99-m. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой составляют в срелнем : 85-90% и 70-75%,соответственно. Показания к стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинтиграфии аналогичные. РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией.
-8-
3.Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием). 4.Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования,персонала и средств. 5.Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца,например ,у женщин с атипичной болью в груди. 6.Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий,выявленного при ангиграфии. 7.Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография. 3.4.9.Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов. Мультисрезовая компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ-коронография0 позволяет неинвазивно оценить состояние коронарных артерий,выявить атеросклеротические бляшки,дифференцировать их тип.определить степень стеноза сосуда и уточнить показания для выбора метода профилактики или лечения ИБС. Современные компьютерные томографы производят до 64-320 одномоментных изображений последовательных полумиллиметровых срезов,которые охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с).Продолжительность сканирования сердца снизилась до 5-7 с (на одной задержке дыхания),что позволяет проводить исследования практически у любых пациентов.Уменьшение временного разрешения метода до 0,1 с привело к уменьшению выраженности артефактов,связанных с аритмиями. Показания для МСКТ-коронографии и проведение исследования. Основным показанием для проведения МСКТ-коронографии является исключение наличия стенозов коронарных артерий у пациентов с болью за грудиной при низкой или средней вероятности наличия ИБС.у пациентов с эпизодами аритмии,при неоднозначных результатах стресс-теста.МСКТ используется вместо нагрузочного теста или КАГ у пациентов с факторами риска ИБС без симптомов стенокардии. Кроме того,исследование показано пациентам,ранее перенесших коронарное стентирование или аортокоронарное шунтирование.при подозрении на наличие аномалий коронарных артерий МСКТ позволяет достоверно изучить сложную анатомию и определить ее связь с имеющейся клинической симптоматикой. Получение трехмерных МСКТ-реконструкций важно для исследования сложной анатомии коронарных артерий.оценить которую по проекционным изображениям КАГ в 40% случаев крайне затруднительно. МСКТ-коронография может выполняться в амбулаторных условиях,без наркоза и седации,занимает не более 10 мин аппаратного времени (без учета -9- подготовки пациента и анализа результатов) и обеспечивает при этом высокую информативность диагностики поражения коронарных артерий. Подготовке пациента к исследованию отводится важная роль.Главное условие выполнения МСКТ-коронографии на 64-срезовом томографе-отсутствие аритмии и частота сердечных сокращений не более 70-75 в 1 мин.При ЧСС свыше 65 в мин необходимо использовать β-блокаторы (50-1—мг метопролола за 45-60 мин до исследования) при отсутствии противопоказаний. Исследование проводится с кардиосинхронизацией,что позволяет получить изображения сердца в конечно-диастолическую фазу,когда коронарные артерии смещаются в наименьшей степени (при ЧСС менее в 1 мин). При ЧСС свыше 70 в мин требуются дополнительные изображения в конечно-систолическую фазу сердечного цикла. Для проведения МСКТ-коронографии обычно необходимо около 100 мл йодосодержащего контрастного препарата (концентрация 320-350 мг йода в 1 мл),вводимого через периферическую вену.Современным стандартом является использование двухколбового автоматического инъектора для проведения 2- или 3-фазного контрастирования. Показания и противопоказания для МСКТ-коронографии.
Общая продолжительность исследования обычно занимает не более 15 мин.Побочные реакции крайне редки и могут возникать только у пациентов, у которых имеются противопоказания для введения контрастных препаратов. МСКТ в оценке атеросклероза коронарных артерий. Благодаря высокому пространственному разрешению и контрастности современная МСКТ-коронография позволяет оценить как просвет сосуда, так и саму атеросклеротическую бляшку. МСКТ-коронография определяет топографию атеросклеротического поражения коронарных артерий ,вовлечение в процесс одного или нескольких сосудов. По плотностным характеристикам атеросклеротические бляшки делятся на мягкие,смешанные и кальцинированные. По данным Gaspar атеросклеротические бляшки, -10- приводящие к гемодинамически незначимым стенозам коронарных артерий. У пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний количество гемодинамически значимых стенозов значительно выше и коррелирует с числом факторов риска. Следует отметить,что атеросклеротические бляшки могут сопровождаться компенсаторным расширением просвета сосуда на уровне поражения.что оценивается только при выполнении МСКТ-коронографии или внутрисосудистого ультразвукового исследования. Проведение МСКТ и электронно-лучевой томографии с целью выявления кальциноза КА оправдано в следующих случаях :
3.5.Инвазивные методы изучения анатомии КА(коронарная артерия) 3.5.1.КАГ(коронарная ангиография) КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла и позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда. Степень сужения сосуда определяетя уменьшением диаметра его просвета по сравнению с необходимым и выражается в %.До настоящего времени использовалась визуальная оценка:
Существенным считается сужение артерии > 50%, а гемодинамически незначимым – сужение просвета сосуда < 50%. КАГ позволяет определить:
-11-
КАГ условно различается по срокам выполнения. - Экстренная КАГ ( в течение 6 ч): * в случае ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), при рецидивирующем болевом синдроме,рефрактерном к адекватной терапии; - Неотложная КАГ ( в течение 6-12 ч); * ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения; покоя; * присоединение приступов стенокардии; * отсутствие эффекта от максимальной антиагинальной терапии; * ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (КШ): наличие ангинозного синдрома,отрицательной динамики на ЭКГ, повышение маркеров повреждениямиокарда. - Плановая КАГ: * объективные признаки ишемии миокарда; * преходящие изменения ишемического характера,зарегистрированные на ЭКГ покоя по данным СМ ЭКГ; * положительная проба с ФН (ВЭМ,тремил-тест,ЧПЭС,стресс-ЭхоКГ,сцинтиграфия миокарда); * приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии; * ранняя постинфарктная стенокардия(4 недели от начала ИМ); * критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования; * наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти,указание на клиническую ВС; * перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста; * дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда,в т.ч. атипичный болевой синдром, ГКМП,дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и др.; * социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда,при условии,что профессия связана с риском для жизни других людей (летчики,водители); * после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ,нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием. Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует. Относительные противопоказания к КАГ.
-12-
Основные задачи КАГ.
Показания для назначения КАГ больному СтСт при решении вопроса о возможности выполнения ЧКВ или КШ
Таким образом.чем ьольше выражена клиническая симптоматика,чем хуже прогноз по клиническим признакам,тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда. -12- Частота серьезных осложнений при диагностической катетеризации составляет 1-2%,общая частота смерти, ИМ или мозгового инсульта (МИ) -0,1 – 0,2%. |
Похожие:
 | Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» |  | Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... |
| Темы рефератов для слушателей цикла усовершенствование: «Первичная... Сердечно-сосудистая недостаточность. Классификация, диагностика. Принципы лечения. Купирование приступа стенокардии | | Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... |
| Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с | | Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... |
| В лаконичной форме дайте письменные ответы на следующие вопросы:... Неотложная помощь при гипертоническом кризе, стенокардии, острой сосудистой и сердечной недостаточности | | Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... |
| Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... | | Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Спектр заболеваний мочеполовой системы. Заболевания почек в структуре мкб X. Класс IX. N00 – N29. «Гломерулярные болезни» –N00-N08.... |
| Программа дисциплины по выбору «ультразвуковая диагностика в кардиологии» Освоить теоретические основы современных методов ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов | | Программа дисциплины по выбору «ультразвуковая диагностика в кардиологии» Освоить теоретические основы современных методов ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов |
| Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь... | | Тематический план практических занятий по инфекционным болезням для... Занятие №1 – 5 часов. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение и профилактика.... |
