«Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии»
Скачать 333.33 Kb.
|
4.Классификация преходящей ишемии миокарда. В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда: * СтСт; * вазоспастическая (вариантная)стенокардия; * ББИМ. 4.1. Стабильная стенокардия. СтСт напряжения в зависимости от тяжести принято делить на ФК(табл.4.) Необходимо отметить.что понятие «ФК» применительно к СтСт довольно динамичо,может наблюдаться переход из одного ФК в другой.Этот переход осуществляется как под влиянием антиангинальной терапии,так и спонтанно.Обычное течение СтСт медленное и линейное,но возможны волнообразные обострения.которые могут чередоваться с ремиссиями до 10 -15 лет.У больного СтСт ТФН может значительно меняться в течение 2 – 3 дней,что подтверждается показателями ВЭМ или тредмил-теста (стенокардия с вариабельным порогом ишемии).Чаще это обусловлено изменением тонуса коронарной артерии (Динамический коронарный стеноз) . ФК тяжести СтСт напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L,1976) ФК Признаки I «Обычная повседневная ФА»(ходьба или подъем по лестнице) не Вызывает стенокардии.Боли возникают только при выполнении очень интенсивный .или очень быстрой.или продолжительной ФН. II «Небольшое ограничение обычной ФА»,что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду,или при эмоциальном напряжении.илив первые несколько часов после пробуждения;во время ходьбы на расстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. III «Значительное ограничение обычной ФА» - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. IV «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое. 4.2.Вазоспастическая (вариантная) стенокардия. У части больных ИБС наблюдаются боли типичной локализации,которые возникают в покое и обычно отсутствуют или возникают редко при ФН.Механизм этих приступов связан с эпизодами локального спазма КА при отсутствии явных атеросклеротических поражений.Это болевой синдром называют вариантной стенокардией или стенокардией Принцметала.В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма. -13- У значительного числа больных вазоспастической стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз.В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения.Причинами вазоспазма могут быть курение.холод,нарушение состава электролитов (калий,магний),аутоиммунные заболевания. Естественное течение и прогноз. Прогноз вазоспастической стенокардии зависит от распространенности КБС.Смерть и ИМ реже развиваются у больных при отсутствии ангиографических признаков стенозирующего коронарного атеросклероза. Коронарная смертность у таких пациентов составляет ~ 0,5% в год,однако при сочетании спазма со стенозом прогноз хуже. Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии.
Ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК инитратами,эффект бета-АБ менее выражен.У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией бета-АБ могут вызвать проишемическое действие.Спонтанный спазм КА при КАГ у больных с предполагаемой вазоспастической стенокардией наблюдают редко. В связи с этим для подтверждения наличия вазоспазма часто используют провокационные пробы. Гипервентиляция и холодовая проба характеризуются низкой чувствительностью в диагностике короноспазма. Большей диагностической ценностью обладают пробы с ацетилхолином и эргоновином. Проведение провокационных проб не рекомендуется без КАГ. 4.3.Безболевая (немая)ишемия миокарда. Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов,вплоть до развития безболевого ИМ.Согласно данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ,причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны.Выраженный атеросклероз КА может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц при ВС.С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС,но с несколькими ФРССЗ.При множественных ФР рекомендуется проба с ФН или СМ ЭКГ,а при обнаружении ББИМ – углубленное обследование вплоть до КАГ. В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: * I тип – только ББИМ; * II тип –сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ,а также при плановых регистрациях ЭКГ. ББИМ I типа наблюдается у ~ 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом.По результатам СМ ЭКГ, большинство эпизодов -14- ББИМ возникает в дневное время (7:30 – 19:30),что связано с увеличением средней ЧСС во время активной деятельности.Иногда эпизоды ББИМ имеют место в ночные часы на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС. В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и СМ ЭКГ дополняют друг друга.Тредмил-тест,ВЭМ проба,ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД,ЧСС,ФН. Одновременное выполнение перфузионной сцминтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогают оценить возникающие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда.СМ ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с ФН. ББИМ II типа распространена намного чаще,чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией ~ 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны.У больных СД этот показатель несколько выше.У них часто развиваются малосимптомные и бессимптомные ИМ;иногда это является единственным указанием на поражение КА.При СД нейропатия с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности весьма распространена. ББИМ – неблагоприятный прогностический признак.Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли. А выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии.Негативное прогностическое значение имеют также значительные количество, степень выраженности и продолжительность эпизодов ишемии миокарда вне зависимости от того,являются они болевыми или безболевыми.У больных с поражением трех основных КА и с ББИМ 1 типа, обнаруженной во время пробы с ФН,риск ВС повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных с приступами с тенокардии при таком же поражении КА. Эпизоды ББИМ, диагностированныепри СМ ЭКГ , - предиктор неблагоприятного течения и исхода заболевания. 5.Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке. В типичных случаях диагноз СтСт не вызывает затруднений:характерная локализация, связь между(болевыми)ощущениями в груди с ФН или эмоциальным напражением,небольшая длительность болей(минуты),при прекращении ФН боли проходят через несколько минут самостояте5льно или при приеме нитроглицерина через 1-3 мин.Следует помнить, что стенокардию могут ими другие заболевания,которые сопровождаются юолями или неприятными ощущениями в груди.Подробные данные анамнеза,клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок. Состояния,при которых возникают боли в грудной клетке,представлены в таблице Причины возникновения болей в грудной клетке
Патогенетические механизмы НКБГ Наиболее частой причиной НКБГ становятся заболевания пищевода.В том числе доказанными этиологическими факторами НКБГ являются:
Дифференциальный диагноз болевого синдрома при ИБС и ГЭРБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болнзнь. Гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) называется заброс в пищевод желудочного содержимого,включающего соляную кислоту. В свою очередь ГЭРБ – это патологическое состояние, являющееся результатом ГЭР, при котором возникают характерные клинические симптомы (изжога,отрыжка кислым и др.) и/или патологические изменения слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопии-рефлюкс-эзофагит. Пищевод Баррета – одно из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ и характеризуется кишечной метаплазией клеток слизистой оболочки пищевода,которая способная трансформироваться в дисплазию и затем превращаться в аденокарциному. Таким образом ,пищевод Баррета является предраковым состоянием. У некоторых пациентов,страдающих ГЭРБ, выявляется синдром Х –рефлекторный спазм коронарных артерий в ответ на какое-либо стрессовое раздражение.Данный спазм возникает несмотря на хорошую проходимость сосудов по данным ангиографии и приводит к снижению коронарного кровотока с развитием типичного болевого синдрома в грудной клетке и появлением электрокардиографических изменений,характерных для ишемии миокарда. Пищевод «щелкунчика» -это состояние,для которого характерны высокоамплитудные сокращения дистальных отделов пищевода при нормальной функции НПС.Диагноз ставят манометрически (среднее давление в течение 10 актов глотания жидкости превышает 180 мм рт.ст.).Характерны жалобы на загрудинную боль,иногда при каждом акте глотания. объектом диагностики или лечения. Диагностика и лечение НКБГ У пациентов с болевым синдроном в грудной клетке при первичном обращении сначала должно быть проведено тщательное кардиологическое обследование. Эзофагогастродуоденоскопия являетчя «золотым стандартом для выявления эрозивного эзофагита и таких осложнений ГЭРБ, как стриктура, изъявление или пищевод Баррета.При выявлении «симптомов тревоги»(потеря веса,дисфагия,одинофагия,анорексия,кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта,анемия) именно с эндоскопического исследования следует начинать обследование пациента,страдающего НКБГ. Диагностический тест с ингибиторами протонной помпы. -17- Использование коротких курсов ИПП для диагностики ех juvantibus НКБГ,связанных с ГЭРБ, завоёвывает все большую популярность,поскольку этот метод прост,доступен и относительно недорог. Чувствительность тестов с ИПП для диагностики ГЭРБ-ассоциированных НКБГ колеблется, по данным разных авторов, в пределах 69-95%, а их специфичность составляет 67-86%. При этом в соответствии с последними международными рекомендациями применяются так называемые двойные дозировки препаратов:омепразол в суточной дозировке 60-80 мг или рабспразол – по 40 мг/сут, или лансопразол по 60-90 мг/сут.Эзомепразол с диагностическими целями,как правило, не назначают. Длительность пробного лечебного курса зависит от частоты возникновения боли в грудной клетке у пациента и может составлять от 1 до 28 дней. В частности, при регистрации эпизодов НКБГ 1- 2 раза в неделю длительность диагностического теста с ИПП должна составлять не менее 2 нед ЛИТЕРАТУРА 1.Диагностика и лечение стабильной стенокардии.Российские рекомендации(второй пересмотр). [Текст] Председатель комитета экспертов: проф. Поздняков Ю.M. Члены экспертного комитета:проф.Абугов С.А.;акад.РАМН Акчурин Р.С.;проф.Алекян Б.Г.;проф. Аникин В.В.;проф.Аронов Д.М.;к.м.н.Ахмеджанов Н.М.;член-корр. РАН Беленков Ю.Н.;член-корр. РАМН Белоусов Ю.Б.;проф.Бойцов С.А. //Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008, 7(6)// 2. Терновой С.К.Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий :современные возможности и перспективы.[Текст] /С.К.Терновой.С.П.Морозов,И.Ю.Насникова.Н.С.Сильченко.В.Е.Синицын, В.Ф.Ликов,Д.В.Сальников.// Терапевтический архив.2009.№ 4,С.79-82. 3.Маев И.В. Некардинальные боли в грудной клетке:взгляд гастроэнтеролога и терапевта.[Текст] И.В.Маев,Г.Л.Юренев // Кардиосоматика /том 2/ (№2) С.14-17 |
Похожие:
 | Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» |  | Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... |
| Темы рефератов для слушателей цикла усовершенствование: «Первичная... Сердечно-сосудистая недостаточность. Классификация, диагностика. Принципы лечения. Купирование приступа стенокардии | | Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... |
| Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с | | Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... |
| В лаконичной форме дайте письменные ответы на следующие вопросы:... Неотложная помощь при гипертоническом кризе, стенокардии, острой сосудистой и сердечной недостаточности | | Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... |
| Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... | | Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Спектр заболеваний мочеполовой системы. Заболевания почек в структуре мкб X. Класс IX. N00 – N29. «Гломерулярные болезни» –N00-N08.... |
| Программа дисциплины по выбору «ультразвуковая диагностика в кардиологии» Освоить теоретические основы современных методов ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов | | Программа дисциплины по выбору «ультразвуковая диагностика в кардиологии» Освоить теоретические основы современных методов ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов |
| Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь... | | Тематический план практических занятий по инфекционным болезням для... Занятие №1 – 5 часов. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение и профилактика.... |
