ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра терапии ФПК и ПП
Реферат
На тему
«Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения»
Исполниель:врач – терапевт МУ
«Верхнепышминская центральная
городская больница»
Блинова Светлана Васильевна
Руководитель:д.м.н. А.И.Коряков
Екатеринбург
2011
Содержание
Определение и причины стенокардии ……………………………………………. 3
Факторы риска ишемической болезни сердца ……………………………………3
Классификация преходящей ишемии миокарда ………………………………..5
Цели и методы лечения, общие подходы…………………………………………….6
Фармакологическое лечение ……………………………………………………………….7
Реваскуляризация миокарда…………………………………………………………………13
Литература …………………………………………………………………………………………….16
Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Основные факторы, провоцирующие боли в груди: физическая нагрузка, повышение артериального давления, холод, обильный прием пищи, эмоциональный стресс. Боль проходит в покое через 3 -5 минут или в течении нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина.
ИБС в течении многих лет является главной причиной смертности населения. В 2006г. смертность от болезней системы кровообращения составила 56,5% в общей смертности, из них около половины приходится на ИБС{1} Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1 -1% в возрасте 45- 54 лет до 10 -15% в возрасте 65 -74лет; у мужчин с 2 -5%в возрасте 45 – 54 лет до 10- 20% в возрасте 65 -74 лет{1} Смертность больных стабильной стенокардией составляет 2% в год, у 2-3% больных ежегодно развивается нефатальный инфаркт. Больные стенокардией умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Важно помнить, что в популяции только 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение. Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий.
Факторы риска развития атеросклероза: мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, артериальная гипертония, табакокурение, сахарный диабет, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, психосоциальный стресс, воспаление – С-реактивный белок, повышенная ЧСС. Большинство из перечисленных факторов связаны с образом жизни, одним из важнейщих компонентов которого является питание. Влияние питания на развитие атеросклероза многообразно: изменение липидного спектра крови, процессы тромбообразования и др.
Значение повышенного артериального давления доказано многочисленными исследованиями. Путем активной диагностики и регулярного лечения артериальной гипертонии можно существенно снизить риск развития сердечно – сосудистых заболеваний.
Повышенное содержание в плазме крови общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности приводит к повышению риска развития атеросклероза, тогда как холестерин липопротеидов высокой плотности можно рассматривать как фактор антириска.
Связь курения с развитием и прогрессированием атеросклероза хорошо известна. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления. К сожалению, курение высоко распространено среди мужчин и отмечается быстрый, угрожающий рост распространенности курения среди женщин.
Сахарный диабет повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин.
Ожирение в подавляющем большинстве случаев имеет алиментарное происхождение и является результатом недостаточной физической активности, часто сочетается с повышением риска развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, гиперлипидемии. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни ИБС встречается в 1.5 -2.4 раза чаще, чем у физически активных{1} Следует учитывать и семейную предрасположенность к сердечно – сосудистым заболеваниям (по мужской линии до 55 лет, по женской до 65лет), у женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов.
Практическому врачу приходится иметь дело с пациентами, у которых присутствуют два и более фактора риска, риск развития сердечно – сосудистых заболеваний возрастает из-за сочетанного влияния факторов риска на развитие атеросклероза коронарных артерий.
Для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50 - 75%. Если лечение не проводится, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое.
Классификация преходящей ишемии миокарда
Стабильная стенокардия, включающая в себя 4 функциональных класса в зависимости от переносимой нагрузки.
Вариантная стенокардия, или стенокардия Принцметалла (вазоспастическая). Вариантная стенокардия возникает в покое, в ночные часы или ранним утром и обычно отсутствует или возникают редко при физической нагрузке. Длительность симптомов 2―5 минут, хорошо помогает Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, например нифедипин.
Безболевая ишемия миокарда:
В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа безболевой ишемии миокарда:
Iтип только безболевоя ишемия миокарда
IIтип сочетание безболевой ишемии миокарда и болевых эпизодов ишемии миокарда.
Стабильная стенокардия:
Стабильная стенокардия (напряжения) в зависимости от тяжести делится на функциональные классы:
- I функциональный класс– приступы загрудинных болей не возникают при обычной повседневной активности. Боли возникают при выполнении очень интенсивной, быстро выполняемой, ил продолжительной физической нагрузке.
- II функциональный класс – небольшое ограничение обычной физической нагрузки, приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, после еды, при эмоциональном напряжении, во время ходьбы на расстояние более 200м по ровной местности ил во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе.
- III функциональный класс – значительное ограничение обычной физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме по лестнице пролет в обычном темпе.
- IVфункциональный класс – невозможнсть выполнения какой- либо физической нагрузки без появления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Для типичной стенокардии характерны ощущения сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной, возникающие при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Боль может распространяться в левую руку, под левую лопатку, в шею. Реже боль отдает в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота.Болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут. Начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Окончание боли, как правило, наступает сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема Нитроглицерина под язык.
Симптомы, связанные с ишемией миокарда эквиваленты стенокардии ― это чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Одышка возникает в тех же условиях, что и боль за
Лечение стенокардии преследует 2 основные цели:
- улучшение прогноза и предупреждение возникновения осложнений инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти, и соответственно, увеличение продолжительности жизни.
- уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни.
Для этого одновременно используются 3 метода лечения:
-изменение образа жизни и немедикаментозное лечение,
-подбор адекватной лекарственной терапии,
-реваскуляризация миокарда: проведение коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования, направленные на восстановление коронарного кровотока.
Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации.
Общие подходы
Больных и родственников необходимо информировать о природе стенокардии, механизмах развития, прогнозе для жизни и методах лечения и профилактики. Пациентам целесообразно избегать нагрузок, вызывающих стенокардию, и принимать нитроглицерин под язык для ее купирования. Пациента следует предостеречь по поводу возможного развития гипотонии после приема нитроглицерина, появления головной боли. Рекомендуется профилактический прием нитратов перед нагрузкой, которая приводит к развитию стенокардии. Если стенокардия сохраняется в покое более 15-20 минут и не купируется нитроглицерином следует вызвать скорую медицинскую помощь.Отказ от курения, индивидуальные рекомендации по физической активности, диетотерапия с учетом уровней холестерина, адекватное лечение сопутствующих заболеваний.
Фармакологическое лечение стабильной стенокардии
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией: рекомендуются всем больным стенокардией при отсутствии противопоказаний.
Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота(АСК), клопидогрел.
Антиагреганты являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии. АСК остается основой профилактики артериального тромбоза.
Оптимальная доза аспирина составляет 75 -100мг/сут. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих противопоказаний к препаратам данного ряда:язвенной болезни желудка, болезней системы кроветворения. Безопасность могут обеспечить препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой и препараты АСК с антацидами. При невозможности назначения АСК может использоваться клопидогрел как средство с доказанной эффективностью и безопасностью. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов больным принимающим АСК в дозе 75 – 100мг/су, не рекомендуется. Клопидогрел и тиклопидин по антитромбоцитарной активности сопоставимы с АСК. После коронарного стентирования клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течении 12 месяцев, комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована. У больных с желдочно –кишечной непереносимостью аспирина клопидогоел является альтернативным антитромбоцитарным средством.
Совместное применение эзомепразола и АСК (75мг/сут) более эффективно в профилактике повторных язвенных кровотечений у больных язвенной и сосудистыми болезнями, чем перевод их на клопидогрел. Дипиридамол не рекомендуется использовать в качестве антитромботического препарата при стабильной стенокардии, учитывая низкую активность и возможность усугубления межкоронарного обкрадывания. Антикоагулянты (варфарин) не следует назначать при отсутствии специальных показаний (фибрилляция предсердий)
Гиполипидемические средства
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардией является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови. Основными средствами, снижающими уровни холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме крови являются ингибиторы 3 гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктазы (ГМГ – КоАредуктазы) – статины. Эти препараты снижают риск атеросклеротических сердечно сосудистых осложнений (ССО) в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Назначение статинов больным стабильной стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда или с высоким риском его развития, может существенно улучшить прогноз жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня холестерина в крови с целью достижения содержания ХС ЛПН <2,5 ммоль/л у всех больных ИБС {1} У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО оправдано в процессе терапии статинами достижение уровня ХС ЛПН <2,0 ммоль/л.Терапию статинами следует назначать с доз, соответствующих степени риска развития ССО.(см. таблицу)
Уровни ХС ЛПН (ммоль/л), при которых следует начинать терапию, и целевые уровни ХС ЛПН у больных с различными категориями риска ССЗ
Категории
Риска
|
уровень ХС ЛПН для
начала немедикаментозной
терапии
|
уровень ХС ЛПН для
начала медикаментозного
лечения
|
Целевой уровень ХС ЛПН
|
Очень высокий риск
|
>2,0
|
>2.0
|
<2,0
Оптимально 1,8
|
Высокий риск
|
>2,5
|
>2,5
|
<2,5
|
Умеренный риск
|
>3,0
|
>3,5
|
<3,0
|
Низкий риск
|
>3,5
|
>4,0
|
<3,0
|
Если в течении 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛПН, необходимо назначать медикаментозное лечение.
Повышать дозы любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2- 3 недели. Увеличение АСТ, АЛТ,КФК в 3 раза не считается клинически значимым.
Больным со сниженным ХС ЛВП повышенным уровнем ТГ, имеющим сахарный диабет, метаболический синдром показано назначение фибратов.
Возможно совместное назначение статинов и фибратов ( в первую очередь фенофибрата), однако необходимо контролировать креатинфосфокиназу.
Можно использовать гиполипидемический препарат – никотиновую кислоту замедленного высвобождения. У больных, перенесших инфаркт миокарда, присоединение лекарственного препарата омакор улучшает качество жизни и прогноз пациентов с ИБС.
Антиангинальные препараты – препараты, предупреждающие приступы стенокардии за счет профилактики ишемии миокарда, улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. Существуют три основные группы антиангинальных препаратов: бета – адреноблокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция(АК).
Бета-адреноблокаторы(ББ) -уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда. ББ могут быть рекомендованы в качестве препаратов первого ряда при стабильной стенокардии ввиду их способности повышать выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, особенно при сопутствующей артериальной гипертонии. Неселективный ББ пропранолол не дает достаточного антиишемического эффета в наиболее часто применяемых средних дозах более чем у 40% больных стенокардией 2 -3ФК, что в совокупности с побочными явлениями и противопоказаниями не позволяет часто использовать препарат у больных ИБС с приступами стенокардии{3} Предпочтение следует отдавать селективным бета адреноблокаторам.{1} Их эффективность доказана в крупных клинических исследованиях при использовании метопролола замедленного высвобождения,бисопролола,небиволола, карведилола. Эффект этих препаратов наблюдается лишь в том случае, если при их назначении достигается отчетливо блокада бета адренорецепторов, для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55 - 60 ударов в минуту. Прием этих препаратов снижает частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.
Антагонисты кальция (АК) Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин) и недигидропиридины (верапамил,дилтиазем) Дигидропиридины вызывают периферическую вазодилатацию, недигидропиридины действуют за счет отрицательного хроно и инотропного эффекта и их назначают вместо бета – адреноблокаторов при ХОБЛ, выраженном атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей. Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения – лекарственных форм пролонгированного действия, принимаемых 1 раз в сутки.
Нитраты: в настоящее время применяют три препарата этой группы - нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида – 5 - мононитрат).
Нитраты делятся на лекарственные формы короткого действия(< 1 часа) умеренно пролонгированного действия (< 6 часов) и значительного пролонгированного действия 6-16 часов иногда до 24 часов). Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием, однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания или толерантности) Назначаются нитраты прерывисто чтобы обеспечить в течении суток период свободный от действия препарата(не менее 6 -8 часов)как правило в ночное время{1} Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в сутки утром или умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь.
Недостатки нитратов: частое появление побочных эффектов в первую очередь головной боли; привыкания; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.
При стенокардии напряжения I ФК назначают препараты в лекарственных формах короткого действия – таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата за 5 – 10 минут до предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно приступ стенокардии.
При стенокардии IIФК нитраты принимают перед предполагаемыми физическими нагрузками. Наряду с формами короткого действия можно использовать умеренно пролонгированного действия.
При стенокардии IIIФК нитраты принимают в течении дня асимметричный прием с безнитратным периодом в 5 – 6 часов. Для этого используют современные 5 – мононитраты пролонгированного действия.
При стенокардии IVФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с бета адреноблокаторами.
Нитратоподобным действием, и, следовательно антиангинальным эффектом, обладает молсидомин. Препарат можно использовать для профилактики приступов стенокардии.
Новый класс антиангинальных препаратов - ингибиторы If каналов клеток синусового узла, селективно урежающий синусовый ритм. Кораксан показал выраженный антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом бета адреноблокаторов. Комбинация кораксана с атенололом в стандартной терапии при стабильной стенокардии обеспечивало при длительной терапии адекватный контроль чСС и должный антиишемический эффект:уменьшались суточная ишемия миокарда и количество эпизодов ишемии, возросла толерантность к физической нагрузке. При достоверном снижении ЧСС увеличивалась фракция выброса и улучшалась диастолическая функция сердца.{4}
Другие антиангинальные препараты: препараты метаболического действия – предуктал могут быть назначены для усиления антиангинальной эффективности стандартных средств или в качестве альтернативы им при непереносимости или противопоказаниях.(класс рекомендаций IIb, Уровень доказательств –В {1}
Критерии эффективности лечения.
Эффективность антиангинальных препаратов подвержена индивидуальной вариабельности. Тщательно подобранная доза антиангинальных препаратов ( нитраты, b-АБ,АК) помогает добиться существенного антиангинального эффекта более чем у 90% больных стабильной стенокардией 2 -3ФК. Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используются комбинации разных антиангинальных препаратов. Однако в некоторых случаях при совместном применении 2 антиангинальных препаратов может быть не усиление, а ослабление их действия. Например, при комбинации нитратов и дигидропиридиновых АК у 20 -30% больных антиангинальное действие снижается по сравнению с применением каждого препарата в отдельности, при этом нарастает риск побочных явлений. Доказано, что применение 3 препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2 классов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего качества жизни.
Лечение вазоспастической стенокардии.
Важное значение имеет устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии(курение). Главными компонентами терапии являются нитраты и АК. Нитраты менее эффективны в профилактике приступов стенокардии в покое. АК более эффективны для устранения коронароспазма. Назначается нифидипин в дозе до 120мг/сут, верапамил в дозе до 480мг/сут, дилтиазем до 160мг/сут. Комбинированная терапия нитратами и АК приводит к ремиссии вазоспастической стенокардии. В течении 6 -12 мес. После прекращения приступов стенокардии можно постепенно снизить дозы антиангинальных препаратов.
Ингибиторы АПФ: признаки сердечной недостаточности или перенесенный инфаркт миокарда – показания к назначению ингибиторов АПФ при хронической ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, бессимптомной дисфункцией левого желудочка при перенесенном инфаркте, сердечной недостаточностью. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных явлений. Они осуществляют расширение (дилатацию) вен, тем самым снижают преднагрузку на сердце и, как следствие, потребность миокарда в кислороде.
Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию коронарное шунтирование, так и различные виды ЧКВ на КА. Наиболее известна и распространена транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, которая сочетается с другими воздействиями на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установка стента, ротоблация, атеротомия. Реваскуляризация преследует 2 цели: улучшение прогноза и уменьшение или полная ликвидация симптомов. Коронарное шунтирование уменьшает симптомы и ишемию миокарда и улучшает качество жизни у больных стабильной стенокардией группы высокого риска. Чрескожные вмешательства на коронарных артериях: коронарная ангиопластика со стентированием позволяет провести дилатацию одного или нескольких сосудов с высокой вероятностью восстановления их проходимости, тем самым улучшая качество жизни, за счет выраженного антиангинального эффекта. Стентирование сосудов и использование стентов с лекарственными покрытиями значительно улучшают результаты лечения, снижают риск рестеноза и неблагоприятных исходов, включая необходимость в повторной реваскуляризации пораженной коронарной артерии.
Коронарная (балонная) ангиопластика - это инвазивный способ восстановления кровоснабжения (реваскуляризации) миокарда.
В ходе коронарной ангиопластики специальный катетер под местным обезболиванием вводится через бедренную артерию и проводится к месту сужения коронарной артерии. На конце катетера располагается баллончик, который (в сдутом состоянии) устанавливают в просвете сосуда непосредственно на уровне атеросклеротической бляшки. При последующем расширении баллона, он раздавливает бляшку, восстанавливая, тем самым, нарушенный кровоток. Размер баллончика подбирается заранее в соответствии с размером пораженного сосуда и протяженностью суженого участка (по данным ранее выполненной коронарографии). Восстановление кровотока подтверждается контрольной коронарографией. Коронарную (баллонную) ангиопластику можно сочетать с другими воздействиями: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным катетером.
Показанием для коронарной ангиопластики является стенокардия высокого функционального класса, плохо поддающаяся лекарственной терапии, при существенном поражении одной или более коронарных артерий.
Эффективность коронарной ангиопластики очевидна – прекращаются приступы стенокардии, улучшается сократительная функция сердца. Однако, рецидивы болезни вследствие развития повторного сужения артерии (рестеноза) возникают примерно в 30-40% случаев в течение 6 месяцев после вмешательства.
Аорто-коронарное шунтирование - это оперативное вмешательство, проводимое для восстановления кровоснабжения миокарда ниже места атеросклеротического сужения сосуда. При этом создается иной путь для кровотока (шунт) к той области сердечной мышцы, кровоснабжение которой было нарушено.
Хирургическое вмешательство проводится при тяжелом течении стенокардии (III-IV функциональный класс) и сужении просвета коронарных артерий > 70% (по результатам коронарографии). Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви. Ранее перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием к данной операции. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех зонах миокарда, где нарушено кровообращение. У 20-25% больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, в течение 8-10 лет стенокардия возобновляется. В этих случаях рассматривается вопрос о повторной операции. Примечание. У пациентов с сахарным диабетом, протяженными окклюзиями (закупоркой) артерий, поражением основного ствола левой коронарной артерии, наличием выраженных сужений во всех трех основных коронарных артериях предпочтение, обычно, отдается аорто-коронарному шунтированию, а не баллонной ангиопластике.
Современные немедикаментозные технологии лечения стабильной стенокардии: усиленная наружная контрапульсация (УНКП); ударно – волновая терапия сердца(УВТ)4 трансмиокардиальная лазерная терапия(ТМЛТ)
Литература
1.Диагностика и лечение стабильной стенокардии Российские рекомендации(второй пересмотр.[ приложение к журналу№ 4]/Р.С.Акчурин, Ю.А.Васюк, Ю.А.Карпов, В.П.Лупанов//ВНОК Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008.№7(6)
2.Коррекция основных факторов риска у больных ИБС в сочетании с СД типа2: рекомендации и реальная клиническая практика {Текст}/М.Барабанщикова, Л.Пак, Е.Прохорович, М.Лукашов// Врач.-2008.№2.-С.56 – 60.
3.Оганов Р.Г. Бета-адреноблокаторы при хронической стабильной ишемической болезни сердца{Текст}/Р.Г.Оганов, Е.В.Кокурина//Терапевтический архив.-2007.-№3.-с.92-95.
4.Татарченко И.Только ли контроль частоты сердечных сокращений? {Текст}/ И.Татарченко,Н.Поздняков,М.Бирюченко//Врач.-2008.-№12.-С.37-41.
|
