Реферат На тему «Комплексная антигипертензивная терапия»
Скачать 316.57 Kb.
|
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра терапии ФПК и ПП Реферат На тему «Комплексная антигипертензивная терапия» Исполнитель: врач-терапевт СПК Объединение «Уральская здравница» Санаторий «Уралочка» Наталья Борисовна Бочковская Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков Екатеринбург 2008 Содержание: 1Введение 3
сердечно-сосудистых заболеваний.
антигипертензивной терапии в коррекции АД.
современный взгляд на проблему. 9
пожилого возраста. 3Вывод 17 4 Список литературы 18 1 Введение 1.1 Артериальная гипертензия, как фактор риска развития сердечно сосудистых заболеваний. Артериальная гипертония (АГ) — широко распространенное в мире заболевание, обусловливающее весьма значительную долю сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. С возрастом, как у мужчин, так и у женщин отмечается повышение систолического артериального давления (САД). Артериальная гипертензия, наряду с абдоминальным ожирением и нарушением толерантности к глюкозе является независимым фактором риска развития сердечно – сосудистых заболеваний. Существует линейная зависимость между уровнем артериального давления, особенно систолического, и риском развития сердечно – сосудистых осложнений – чем выше АД, тем более вероятно развитие инфаркта миокарда, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности, и хронической почечной недостаточности. Исходя из этого снижение АД до целевых значений является первостепенной (хотя и не единственной) задачей при лечении больных с артериальной гипертензией. Создание и использование при лечении больных АГ высокоэффективных антигипертензвных препаратов привело к тому, что появилась реальная возможность нормализовать АД и устранить один из наиболее значимых сердечно-сосудистых факторов риска. Однако, как показали опубликованные в 2007 году Европейским обществом по артериальной гипертензии статистические данные о контроле АД у больных АГ в Европейских странах, нормальный уровень АД имеют около 30 % граждан Испании, Франции и Германии, а результаты лечения больных АГ в других странах Европы значительно хуже. Многоцентровые клинические исследования, в которых участвовали десятки тысяч больных АГ, продемонстрировали, что снижение повышенного АД приводит к уменьшению частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности. В частности, в исследовании ПОТ установлен целевой уровень АД, то есть уровень АД, при котором риск развития осложнений ('инфаркта миокарда; мозгового инсульта и других) сводится к минимуму. Эти данные послужили основанием для появления понятия о целевом уровне АД. В соответствии с Европейскими (2003) и Российскими рекомендациями по АГ (2004), у всех больных (независимо от возраста, пола, длительности и степени выраженности болезни) целевой уровень АД должен быть ниже 140/90'мм рт. ст., а при хорошем самочувствии пациента ниже 130/80 мм рт. ст. Вместе с тем у некоторых категорий пациентов, в частности, у больных АГ в сочетании с сахарным диабетом (СД) или с нарушением функции почек, целесообразно снижать АД до более низких цифр — ниже 130/80 мм. рт ст. Европейские рекомендации (2007) и Российские рекомендации по лечению АГ (2008) содержат новые показания для достижения целевого уровня АД менее 130/80 мм рт. ст.. Всем пациентам высокого и очень высокого риска, а не только больным СД и пациентам с патологией почек, следует снижать АД до этого, более низкого, чем обычно уровня. К пациентам высокого и очень высокого риска относятся больные АГ, перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку, инфаркт миокарда, а также больные АГ в сочетании с ишемической 'болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью и пациенты, имеющие поражение органов-мишеней. Это положение основано на результатах крупных многоцентровых исследований, таких, как НОТ (анализ подгруппы больных высокого сердечно-сосудистого риска),.РКООЯЕ88 (пациенты, перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку, (больные ИБС и стенокардией напряжения). Многочисленные клинические исследования показали, что применение монотерапии ведет к эффективному контролю уровня АД лишь у 40-50% больных, что, по-видимому, обусловлено полиэтиологичностью и множеством патогенетических процессов, участвующих в развитии АГ. При монотерапии нередко включаются контррегуляторные механизмы, что препятствует эффективной коррекции давления. Кроме того, для достижения целевого уровня АД с помощью монотерапии, как правило, требуется применение высоких доз препарата, а это увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов. Все это является причиной низкой приверженности больных к лечению. Исходя из изложенного, у большинства больных АГ оправдана комбинированная терапия, так как только применение нескольких препаратов позволяет достичь целевого уровня АД, что было продемонстрировано в целом ряде клинических исследований. В частности, в крупном исследовании АЗСОТ-ВРЬА у пациентов высокого риска в-9 из 10 случаев для достижения АД < 140/90 мм рт. ст. необходима была комбинированная терапия двумя и более препаратами. Повседневная клиническая практика также подтверждает это. В соответствии с Европейскими рекомендациями по АГ (2007), монотерапию можно использовать при лечении больных низкого или умеренного риска с 1-й степенью АГ, а при АГ.2-й и 3-й степени следует начать •терапию с сочетания 2 препаратов в невысоких дозах. Американские кардиологи в своей практической деятельности руководствуются рекомендациям Объединенного национального комитета по предупреждению, выявлению и лечению АГ. Эти рекомендации следующие: при уровне систолического АД (САД), превышающем нормальные значения на 20 мм рт. ст., а диастолического (ДАД) — на 10 мм рт. ст. предпочтение следует отдавать комбинированной терапии. То есть, если регистрируется САД 160 и/или ДАД 100 мм рт. ст. и выше, то необходима комбинированная терапия. Комбинированная терапия остается стратегией выбора у больных высокой степенью риска АД следует снижать достаточно быстро, чтобы предупредить сосудистые катастрофы и предпочтение следует отдавать комбинированной антигипертензивной терапии. На заключительном заседании 19-Европейского конгресса по АГ Д. Манчиа выступил с докладом, посвященном изменениям рекомендаций по АГ, опубликованных в 2007 году. Ключевое положение новой редакции рекомендаций по АГ касается порога /\Д, ниже которого не следует снижать АД у больных АГ. Прежде всего, это положение касается пациентов высокого риска — у этой категории больных не следует снижать САД ниже 120 мм рт. ст., а ДАД — ниже 70 мм рт. ст. Более низкий уровень АД у пациентов высокого риска может представлять опасность из-за гипоперфузии жизненно важных органов (головной мозг и сердце). Следовательно, при лечении больных АР всегда следует помнить о «феномене .1-кривой». Очевидно, что не только высокое АД, но и снижение АД ниже оптимальных для данного больного значений может приводить к неблагоприятным последствиям '— увеличению частоты развития инсультов, инфарктов и других сердечно-сосудистых катастроф. Необходимо всегда помнить главный принцип врачебной деятельности — «не навреди», В настоящее время этот постулат получил подтверждение в ряде клинических исследований, показавших существование, порога, ниже которого снижать АД у пациентов высокого риска опасно. Этот вывод сделан по результатам исследований и на основании клинического опыта кардиологов. Вместе с тем; как заметил, профессор Д. Манчиа, клинические исследования, которые планировались бы таким образом, чтобы выяснить безопасный уровень, до которого следует снижать АД у различных категорий больных, в настоящее время отсутствуют.' Следует учитывать, что порог, при котором начинается лекарственная терапия, у пациентов высокого и очень высокого риска составляет 130/85 мм рт. ст. Следовательно, лекарственную терапию необходимо начать уже при высоком нормальном АД. Целевой уровень АД, в этой группе больных также ниже, чем обычно и составляет менее 130/80 мм рт. ет, При условии того, что следует помнить о нижнем пределе снижения АД (не ниже 120/70 мм рт. ст), диапазон, в пределах которрго следует поддерживать АД у пациентов высокого риска, довольно узок и возникают определенные трудности в лечении этих больных. • В заключительном докладе на 19 конгрессе по А Г- 16 июня 2009 года в Милане профессор Д. Манчиа подчеркнул, что при комбинированной терапии следует отдавать предпочтение препарату, блокирующему ренин-ангио-тензиновую систему - -- ингибитору ангиотензинпрсвра-щающего фермента (АПФ) или блокатору рецепторов I типа ангиотензйна II в сочетании с блокатором медленных кальциевых каналов или диуретиком. Вместе 'с тем использование и других сочетаний антигипертензивных препаратов возможно. 1.2 Цели, задачи, преимущества комбинированной антигипертензивной терапии. Очевидные преимущества комбинированной антигипертензивной терапии: • Усиление антигипертензивного эффекта при назначении оптимальных (рациональных) комбинаций препаратов. При этом происходит не просто механическое сложение эффективности двух лекарственных средств, а потенцирование их действия. Это происходит потому, что рациональные комбинации включают препараты, действующие на различные патогенетические механизмы повышения АД. Кроме того, добавление второго препарата позволяет уменьшить действие контррегуляторных механизмов, которые обычно активируются после начала антигипертензивной терапии и приводят к снижению эффективности лечения. Например, диуретик оказывает гипотензивное действие, увеличивая экскрецию натрия. Препарат не только удаляет избыток натрия из сосудистой. стенки, снижая периферическое сосудистое сопротивление, но и несколько уменьшает объём циркулирующей крови (ОЦК). Сниженный ОЦК на уровне юкстагломерулярного аппарата приводит к увеличению синтеза ренина, а, следовательно, к активации ренин-ангиотснзин-альдостероновой системы. Комбинированная терапия, в состав которой наряду с диуретиком, входит ингибитор АПФ, позволяет нейтрализовать контррегулятррное действие диуретика ведет к усилению антигипертензивного эффекта и предупреждает эффект «ускользания» терапии. • Уменьшение частоты развития побочных эффектов. Это обусловлено тем, что при комбинированной терапии используются меньшие дозы препаратов. Следовательно побочные явления возникают значительно реже, чем при монотерапии. Более того, некоторые оптимальные комбинации приводят к тому, что компоненты терапии нейтрализуют некоторые побочные эффекты. Например, добавление ингибитора АПФ к диуретику позволяст уменьшить вероятность развития гипокалиемии, а диуретик, в свою очередь предупреждает нежелательное! повышение уровня калия в плазме, наблюдаемое иногда на фоне лечения ингибиторами АПФ. • Повышение приверженности терапии на фоне применения одной таблетки, в состав которой входят два антигипертензивных компонента. Такая тактика делает терапию более простой и удобной для пациента, особенно если оба препарата действуют длительно и лекарство можно принимать один раз в день. • Более быстрое достижение целевого АД на фон комбинированной терапии, чем при использовании монотсрапии. Это имеет особенное значение для пациентов высокого риска ввиду того, что в исследовании большая степень снижения АД в первые 6 месяцев ан тигипертензивного лечения сопровождалась снижением количества сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, пациентам высокого риска лечение следует начинать с комбинированной терапии. • Наиболее эффективная защита органов-мишеней по сравнению с монотерапией и, следовательно, уменьшение сердечно-сосудистых и почечных осложнений. При необходимости достижения и поддержания целевого уровня артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) говорится как в рекомендациях ЕОГ — ЕОК, так и Российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ. Для снижения АД можно использовать различные антигипертензивные препараты (АГП), однако не все они обладают одинаковой эффективностью у всех пациентов. Как показывает клиническая практика, эмпирический подбор АГП в виде средства монотерапии долог, нечасто приводит к успеху и увеличивает риск развития нежелательных явлений из-за применения высоких доз препаратов, что снижает приверженность пациента к лечению. Стратегия применения уже на старте лечения комбинированной терапии при использованием препаратов с различным механизмом действия дает значительно больше шансов на успешный контроль АД. В последнее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается назначению комбинации АГП. В связи с тем что комбинированная терапия стала одним из основных направлений в лечении больных АГ, более широкое распространение получили фиксированные комбинации АГП, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства. Фиксированные комбинации АГП выпускаются и используются уже около 20 лет и доказали свою эффективность и безопасность. В настоящее время комбинации ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и диуретика позволяют достигать целевого уровня АД большему проценту пациентов, чем при применении каждого из этих препаратов в виде монотерапии. Для этой комбинации доказан разноплановый органопротективный эффект в виде уменьшения выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка; нефропротекции, особенно у пациентов с сахарным диабетом (СД), и способности восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию. Данная комбинация АГП предназначена в первую очередь пациентам с уровнем АД 160/100 мм рт. ст. и более, при высоком и очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений, а также при неэффективности монотерапии. Одной из наиболее популярных фиксированных комбинаций ИАПФ в сочетании с небольшими дозами диуретиков является сочетание в таблетке 20 мг эналаприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида (ГХТ, Ко-Ренитек, МЗО). Особенностью препарата является высокая доза ИАПФ, что делает его полнодозовой фиксированной комбинацией. С этим препаратом уже проведены многочисленные исследования, доказавшие его эффективность, безопасность и органопротективный эффект. В 2003 г. секцией АГ ВНОК была инициирована программа КЛИП-АККОРД (КЛИническая Программа Антигипертензивной Комбинированной терапии КО-Ренитеком один раз в День), в которой оценивали эффективность и безопасность применения фиксированной комбинации эналаприла с ГХТ в поликлинической практике у больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Материалы и методы КЛИП-АККОРД — многоцентровая международная открытая проспективная программа. В программу включили пациентов из 28 городов (42 центра) России, Украины, Беларуси и Грузии: Москвы, Санкт-Петербурга, Киева, Минска, Тбилиси, Батуми, Донецка, Днепропетровска, Екатеринбурга, Зестафони, Иркутска, Казани, Краснодара, Красноярска, Кутаиси, Мцхе-ты, Нижневартовска, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Омска, Перми, Ростова-на-Дону, Рустави, Самары, Тюмени, Хан-ты-Мансийска, Челябинска, Ярославля. В программу включали только пациентов с АГ и высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Антигипертензивная терапия у них на момент включения в программу была неэффективна или вообще не проводилась. Критериями невключения являлись вторичные формы АГ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и/или острый инфаркт миокарда (ОИМ) в течение предыдущих 6 мес, нарушения функции печени (повышение активности трансаминаз в 3 раза и более) и почек (креатининемия более 160 мкмоль/л, гиперкалиемия). У пациентов, включенных в программу, отменяли ранее проводимую антигипертензивную терапию (кроме р-адреноблокаторов, назначенных в связи с наличием ИБС) и начинали лечение эналаприлом с ГХТ в дозе 10/6,25—40/25 мг/ сут (по выбору врача). Длительность наблюдения пациентов составляла около 3 мес. Комбинацию эналаприла с ГХТ больные принимали 1 раз в день (с 8.00 до 10.00 ч утра). Если через 1 мес пациент достигал целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.), то он продолжал лечение подобранной дозой препарата еще в течение 2 мес. При недостижении целевого уровня АД дозу увеличивали и/или добавляли другой АГП. Все больные продолжили лечение еще в течение 2 мес. Исходно, после 1 и 3 мес лечения у всех больных измеряли клиническое АД (АД0), регистрировали сопутствующую терапию и нежелательные явления. АД^ определялось как среднее трех измерений АД ручным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха спустя 22—26 ч после приема препарата. За критерий эффективности антигипертензивной терапии по АД0 принимали снижение диастолического АД^ на 10% или на 10 мм рт. ст. и систолического АД^ на 15 мм рт. ст. от исходного уровня. Целевым уровнем АДМ на фоне лечения считалось достижение АД < 140/90 мм рт. ст. у всех больных и менее 130/80 мм рт. ст. у пациентов с СД. У 60 пациентов исходно и после 3 мес терапии проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с расчетом показателей суточного профиля АД (СПАД). В СПАД рассчитывали ранее разработанный комплекс показателей средние уровни систолического АД и диастолического АД, пульсовое давление (ПАД), "нагрузку давлением" по индексу времени (ИВ) и нормированному индексу площади (ИПН) за 24 ч (24), днем (д), ночью (н); вариабельность АД; выраженность суточного ритма (СР) АД по степени ночного снижения (СНС) АД. Кроме того, рассчитывали ряд показателей, характеризующих продолжительность и стабильность антигипертензивного эффекта: соотношение ночь/день (N/0) ; индекс нестабильности антигипертензивного действия (ИНДп) ; коэффициент остаточного гипотензивного эффекта к максимальному (Т/Р) . По данным СПАД в качестве целевого АД принимали уровень 140/90 мм рт. ст. для дневных и 125/75 мм рт. ст. для ночных часов. Статистический анализ проводили с использованием пакета компьютерных программ. предусматривающих возможность параметрического и непараметрического анализа. При оценке динамики показателей на фоне лечения различия считались достоверными при р < 0,05. Результаты представлены в виде М ± 8О. Результаты и обсуждение В программу были включены 7796 пациентов с АГ (36% мужчин и 64% женщин) в возрасте 56 ± 10 (18—87) лет со средней длительностью наличия АГ 8,5 ± 7,5 года. Первый пациент был включен в исследование 05.10.2003, а последний пациент закончил участие в программе 24.07.2007. Перед включением в программу антигипертензивную терапию получали 84% пациентов, из них ИАПФ принимали 57% пациентов, диуретики — 33%, р-адреноблокаторы — 31%, антагонисты кальция — 17%, препараты центрального действия — 2%, другие АГП — 6,2%. сосудистых осложнений в условиях реальной клинической практики. Тяжесть состояния включенных в программу пациентов была обусловлена как степенью повышения АД, так и распространенностью у них сопутствующей патологии. Исходно поражение органов-мишеней в виде гипертрофии миокарда левого желудочка отмечалось у 87% пациентов; атеросклеротические бляшки в аорте или крупных артериях — у 20%; микроальбуминурия — у 15%. Сопутствующие заболевания имелись у 76% пациентов, в том числе ОНМК в анамнезе — у 7%, ОИМ — у 10%, ИБС — у 37%, сердечная недостаточность I степени по классификации КУНА — у 23%, СД — у 16%, атеросклероз периферических артерий с клиническими проявлениями — у 9%, хроническая почечная недостаточность — у 2% и ретинопатия — у 1%. При включении в программу АГ соответствовала I степени у 3%, II — у 67%, III — у 30% (рис. 1) согласно классификации уровней АД [2]. Средняя доза сочетания эналаприла с ГХТ, назначенная больным, составляла 18/11,2 мг/сут; 1/2 таблетки принимали 14% пациентов, I таблетку — 83%, 1 1/2—2 таблетки -3%. Через 1 мес после начала лечения комбинацией эналаприла с ГХТ клиническое АД составило 143 ± 15/87 ± 9 мм рт.ст., ЧСС — 73 ± 7 в 1 мин. Целевого уровня АД достигли 39% больных, I степень повышения АД была у 41% пациентов, II — у 18%, III — у 2% (см. рис. 1). На этом визите доза эналаприла с ГХТ была уменьшена у 1% пациентов, увеличена — у 24%, другие АГП добавлены 16% больных. От 1-го к 3-му месяцу лечения произошло дополнительное снижение АД со 143 ± 15/87 ± 9 до 131 ± 11/81 ± 7 мм рт. ст. (р < 0,0001). Снижение АД^, наблюдалось в основном у пациентов, которым была увеличена доза комбинированного препарата либо дополнительно назначены другие АГП. На этом визите средняя доза эналаприла с ГХТ, принимаемая пациентами, составила 22,2 ± 7,5/13,9 + 4,7 мг/сут (10—40 мг эналаприла и 6,25—25,0 мг ГХТ). При этом минимальную дозу 1/2 таблетки принимали 9% пациентов, 1 таблетку — 72%, 1 1/2 — 8%, 2 — 11%. Доза эналаприла с ГХТ была увеличена у 1,6% пациентов; дополнительные АГП были назначены 3% больных (из-за недостижения ими целевого уровня АД). Целевой уровень АД за 3 мес лечения фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ по систолическому АД был достигнут у 81%, по диастолическому АД — у 88%, и по систолическому и диастолическому АД — у 77%. Таким образом, АД нормализовалось у 77% пациентов: I степень АГ была у 20%, II — у 3% . По данным СМАД за 3 мес лечения эналаприлом с ГХТ у 60 больных достоверно снизилось АД за сутки, день и ночь (рис. 2 и 3), ЧСС достоверно не изменялась. Целевой уровень АД за 24 ч, по данным СМАД, был достигнут у 78% больных. Показатели "нагрузки давлением" по ИВ и ИПН статистически достоверно уменьшились для систолического и диастолического АД за сутки, в дневное и ночное время (см. таблицу). Лечение эналаприлом с ГХТ не изменило вариабельность АД. Показатели утреннего максимума систолического и диастоличекого АД. При проведении корреляционного анализа достоверной зависимости степени тяжести АГ от исходных характеристик пациентов выявлено не было. Эффективность лечения фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ не зависела от стартовой дозы препарата, возраста, пола, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и региона проживания. Была выявлена корреляционная зависимость уровня АД после 3 мес лечения от исходного уровня АД (г = 0,27; р < 0,001), дозы препарата (г = 0,25; р < 0,001) и применения дополнительных АГП (г = 0,31; р < 0,001). Полностью завершили участие в программе 7769 (99,7%) пациентов. По окончании программы лечения фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ продолжили 98% больных. Из 147 пациентов, не захотевших продолжить это лечение, 80 прекратили прием препарата без объяснения причин, 20 — из-за недостаточного антигипертензивного эффекта терапии и 47 — из-за развития нежелательных явлений в виде кашля (32), сыпи (2), головной боли (3), плохой переносимости снижения АД (3), общей слабости (2), пароксизма мерцательной аритмии (1; пароксизмальная мерцательная аритмия была у этого пациента ранее), сердцебиения (2), болей в правом подреберье (1) и болей в пояснице (1). В итоге, по результатам вышеописанных исследований можно сделать следующие выводы: 1. Антигипертензивная терапия фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ у больных АГ с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений привела к достижению целевого уровня АД у 77% больных. 2. Лечение фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ в средней дозе 22,2/13,9 мг 1 раз в сутки характеризовалось стабильным 24-часовым антигипертензивным эффектом, достоверным снижением систолического, диастолического АД и ПАД, отсутствием влияния на исходно нормальную ЧСС. 3. Лечение фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ характеризовалось хорошей переносимостью и низкой частотой развития побочных эффектов. 4. Как врачи, так и пациенты были удовлетворены результатами лечения фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ с точки зрения эффективности, переносимости и удобства подбора дозы/удобства приема, что в совокупности с однократным приемом позволило достичь высокой приверженности пациентов лечению. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Комплексная терапия аденовирусных офтальмоинфекций и вторичного сухого глаза ... | | Реферат по курсу: «Арт-терапия» Эволюция понятия «арт-терапия»отображает процессы обособления трех самостоятельных направлений: медицинского, социального, педагогического.... |
 | Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» | | Комплексная терапия случайных инфицированных ран у животных 06. 02. 04 ветеринарная хирургия Сборник заданий к типовому расчету по математической статистике: учебно-методическое пособие/ Л. А. Секованова, Т. А. Андревкина,... |
| Реферат На тему: «Диетотерапия при заболеваниях кожи у детей» Диетотерапия (греч. δίαιτα — образ жизни, режим питания + греч. θεραπεία— терапия, лечение, оздоровление, лекарство), лечебный метод,... | | Гончарова Наталья Николаевна Комплексная клиническая, медико-генетическая... После многочисленных споров философия была признана, и более того, некоторых из мыслителей, Христианская Церковь провозгласила «Христианами... |
| Комплексная дидактическая Осмысление специфики содержания жанров сочинения на литературную тему. Усвоение композиционных и стилистических особенностей разных... | | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» |
| Реферат по курсу: «Арт-терапия» Основные представления о травме и возможностях ее проработки в арт-терапии | | Реферат Арт терапия: ее значение в социокультурной реабилитации детей с проблемами в развитии Арт – терапия: ее значение в социокультурной реабилитации детей с проблемами в развитии |
| Рабочая программа по Терапии цикла профессиональной переподготовки... Программа составлена в соответствии с требованиями фгос впо к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ,... | | Аннотация рабочей программы учебной дисциплины "Госпитальная терапия,... Целями освоения дисциплины (модуля) «Госпитальная терапия, эндокринология» являются |
| Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия»... Программа составлена на основании Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским... | | Клиника и терапия биполярной депрессии Клиника и терапия биполярной депрессии / С. Н. Мосолов С. Н., Е. Г. Костюкова, А. В. Ушкалова.— М.: Ама-пресс, 2009 48 с |
| Реферат на тему «Элетротравмы» Реферат подготовили ученицы Средней школы №20 г. Бреста Лукичёва Юлия и Светлана Черкас | | Рабочая программа По специальности «Терапия» для постдипломной подготовки врачей-интернов Типового учебного плана и программы одногодичной специализации (интернатуры) выпускников медицинских факультетов по специальности... |
