Клиника и терапия биполярной депрессии
Скачать 0.53 Mb.
|
| С.Н. Мосолов, Е.Г. Костюкова, А.В. Ушкалова КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ БИПОЛЯРНОЙ ДЕПРЕССИИ Москва 2009 ___________________________________________________________________________ Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Ушкалова А.В. Клиника и терапия биполярной депрессии / С.Н. Мосолов С.Н., Е.Г. Костюкова, А.В. Ушкалова.— М.: АМА-ПРЕСС, 2009 - 48 с. ISBN 978-5-99D17D4-4-5 © Мосолов С.Н., 2009 © ООО «АМА-ПРЕСС», 2009 Обоснованность диагностического разделения депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства (БАР) и рекуррентного депрессивного расстройства подтверждена многочисленными исследованиями — не только клиническими, но и биологическими. С клинической точки зрения, такое разделение имеет колоссальное значение для выбора терапевтической тактики, так как для пациентов, перенесших хотя бы один маниакальный эпизод, терапия последующих депрессивных состояний должна проводиться с учетом существующего риска развития очередной мании. Между тем именно дифференциальный диагноз биполярной депрессии (БД) и рекуррентного депрессивного расстройства зачастую представляет наибольшую сложность. Многолетнее наблюдение, проведенное в США, показало, что почти у 50% молодых пациентов с диагнозом «рекуррентная депрессия» в последующем выявляется биполярный тип течения аффективного расстройства, т.е. они переносят хотя бы один эпизод гипомании или мании (Grunze с соавт., 2002). Такое течение заболевания H.Akiskal (1999) определил как «ложное униполярное расстройство», включив его в биполярный спектр. По данным H.Akiskal, у 10,7-27,4% больных, перенесших два или несколько эпизодов депрессии, ошибочно диагностируется рекуррентное депрессивное расстройство, в то время как на самом деле эти эпизоды являются начальным этапом БАР. По мнению G.S. Sachs (2004), такие ошибки связаны, прежде всего, с несовершенством современных систем диагностики, которые не учитывают особенностей клинической симптоматики. Так, депрессивный эпизод, с которого дебютирует БАР приблизительно у половины пациентов, дает основание для диагностики униполярного расстройства настроения до тех пор, пока не разовьется первое маниакальное или гипоманиакальное состояние. Кроме того, в соответствии с МКБ-10 диагноз БАР ставится при наличии в течении заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода и депрессивного эпизода, а БАР-II включено лишь в подрубрику «Другие биполярные аффективные нарушения» (F31.8) наряду с рекуррентными маниакальными эпизодами. Не указываются даже диагностические критерии БАР-II, хотя исследования феноменологии, наследственности и течения этого типа БАР определяют его как самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР-1 (Coryell W. с соавт, 1995). В Американских диагностических критериях (DSM-IV) закреплена дифференцировка на БАР I типа и II типа. При этом для диагностики БАР-1 необходимо наличие хотя бы одного эпизода развернутой мании или смешанного состояния и депрессии, а БАР-И предполагает наличие хотя бы одного развернутого депрессивного и хотя бы одного гипоманиакального эпизода (но не развернутой мании или смешанного состояния). При диагностике аффективного эпизода современные операциональные критерии не учитывают особенностей клинической симптоматики, а критерии аффективных расстройств не принимают во внимание такие важные факторы, как возраст манифестации, наследственность и течение болезни. Большая достоверность диагностики может быть достигнута введением информации, собранной по различным направлениям, которые обычно используются для уточнения психиатрического диагноза. Это может быть достигнуто при использовании предложенного G.Sachs (2004) индекса бипо-лярности (см. Приложения — Индекс биполярности), который позволяет оценить в баллах (от 0 до 20) наличие у пациента пяти наиболее характерных для БАР признаков: 1) характеристика эпизода; 2) возраст манифестации; 3) течение болезни; 4) эффект терапии; 5) наследственность. Представленная ниже теоретическая модель случая будет оцениваться максимальной суммой баллов по индексу биполярности, равной 100, когда каждый из признаков в максимальной степени соответствует БАР (табл. 1). Таблица 1. Пример диагностики БАР по индексу биполярности
Такая оценочная система переводит понятие биполярности из категориальной плоскости в континуальную, что в большей степени удовлетворяет потребностям клинической практики и позволяет улучшить качество диагностики БАР. Современные широкомасштабные международные исследования постоянно предоставляют убедительные доказательства в пользу концепции широкого спектра биполярных расстройств. Считается, что такая концепция расширяет территорию расстройств биполярного спектра до 50% от всех расстройств настроения (Akiskal H.S. и соавт., 1988; Cassano G.B. и соавт., 1992; Benazzi R, 1997; Hantouche E.G. и соавт., 1998 и др.), вопреки существующим представлениям о том, что распространенность большой депрессии и дистимии составляет не менее 80% в ряду этих заболеваний. К расстройствам биполярного спектра относят пограничное БАР-И, аффективный темперамент (гипертимиче-ский, дистимический, циклотимический, раздражительный), БАР-Ш (циклотимия), БАР-IV, БАР-V и БАР-VI, включающие пациентов с наследственной отягощенностью БАР, униполярной манией, манией, вызванной антидепрессантами, гипертим-ной депрессией и пр. (Akiskal H.S. с соавт., 1999). Очевидно, что частота встречаемости БАР достаточно высока и выявление данной патологии требует прицельного внимания врачей. Учитывая сказанное, скрининг на выявление БАР должен проводиться у всех пациентов с депрессией. Для скрининга больных БАР используют различные шкалы и опросники. Опросник нарушений настроения (Mood Disorder Questionnaire - MDQ) позволяет выявить симптомы мании или гипомании, диагностическая шкала биполярного спектра (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale - BSDS) - наиболее тонкие признаки БАР-И (Vieta E., 2006), индекс биполярности (Sachs G., 2004) - оценить «степень биполярности» у каждого конкретного пациента. По данным J.D. Lish и соавт. (1994), 73% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя в среднем 8 лет после обследования тремя разными врачами; 59% пациентов переживают первый эпизод в детстве или подростковом возрасте, при этом более половины из них не получают лечения в течение последующих пяти и более лет. 15% больных БАР совершают суицид (Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990). Женщины, заболевшие в возрасте 25 лет, в отсутствие адекватного лечения в среднем могут потерять 5 лет жизни, 12 лет нормального здоровья и 14 лет нормального социального функционирования (Medical Practice Project, 1979). Часто на первом этапе заболевания БАР ошибочно диагностируется как шизофрения и/или алкогольная или лекарственная зависимость, но чаще всего — как рекуррентная депрессия. У 5-20% больных первоначально поставленный диагноз рекуррентной депрессии впоследствии меняется на диагноз БАР (Bebbington P. и соавт., 1995). Особенно это характерно для БАР-И, протекающего без развернутых маниакальных эпизодов. В исследовании 600 больных БАР выяснилось, что у 69% первый диагноз был иным (Hirschfeld и соавт., 2003). Причем в среднем диагноз менялся более трех раз, а для установки правильного диагноза им потребовалось около 10 лет. У 60% больных первым диагнозом была рекуррентная депрессия, а вторым - тревожное расстройство. Известно, что больные БАР проводят примерно половину жизни в болезненном состоянии, из них наибольшую часть времени занимают депрессивные фазы (Judd L. с соавт., 2002). Клинически более чем в 50% случаев БАР манифестацию заболевания (Roy-Byrne P.P. и соавт., 1985; Lish J.D. и соавт, 1994) знаменует депрессия, сразу же создавая дилемму дифференциальной диагностики рекуррентной депрессии и БАР. Ориентиром для ее разрешения могут быть описанные РВ. Mitchell и соавт. (2001) клинические особенности БД, отличающие ее от рекуррентной. К ним относятся психомоторная заторможенность, такие атипичные симптомы, как гиперфа-гия, гиперсомния (вместо нейровегетативной симптоматики) и психотические включения. Различием двух заболеваний является также и то, что БАР одинаково часто встречается у мужчин и женщин и имеет начало в более раннем возрасте. Кроме того, БД имеет тенденцию к более быстрому развитию и формированию симптоматики, большую частоту и меньшую длительность в сравнении с рекуррентной (Perris С, 1966; Keller М.В. и соавт., 1986; Coryell W. и соавт., 1993; Compton М.Т., Nemeroff СВ., 2000). Основные дифференциально-диагностические ориентиры униполярной и биполярной депрессии, предложенные Т. Suppes с соавт. (2005), представлены в табл.2.  Таблица 2. Особенности течения заболевания, позволяющие дифференцировать БД с униполярной депрессией (Suppes Т. с со-авт.,2005)
На практике БД часто имеет черты смешанности, т. е. элементы маниакальной симптоматики. В то же время в случаях отсутствия отчетливого маниакального или гипо-маниакального эпизода в анамнезе однозначная дифференциальная диагностика биполярной или униполярной депрессии крайне затруднительна, и эта диагностическая неопределенность неизбежно обусловливает особенности клинического ведения пациента (Malhi G.S., Vieta E., 2001; Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н., 2003). Учитывая возможность развития маниакальной или гипоманиакальной фазы, которые субъективно не оцениваются как болезненные, пациент должен регулярно наблюдаться у специалиста, даже в периоды интермиссий. Частое развитие при БД психотических симптомов обусловливает необходимость ее дифференциальной диагностики с приступом шизофрении и шизоаффективного расстройства. Несколько реже БД приходится дифференцировать с расстройствами личности, злоупотреблением психотропными веществами и аффективными нарушениями, имеющими соматические или неврологические причины. Диагностическая неопределенность неизбежно ведет к необоснованным или неадекватным назначениям (в частности, антидепрессантов и классических нейролептиков), что, как правило, приводит к утяжелению течения основного заболевания. В большинстве случаев БАР депрессивные фазы преобладают над маниакальными в общей картине заболевания. Они также имеют большую склонность к затяжному течению и хронификации (Kupfer D.J. и соавт., 2000). Стратегия терапии депрессии при БАР не может ограничиваться только задачами купирования очередной фазы без учета ее влияния на последующее течение основного заболевания. В частности, тактика применения антидепрессантов при БАР имеет свои особенности и ограничения по сравнению с правилами их назначения при депрессиях в рамках других нозологических категорий. Купирование острого эпизода депрессии улучшает качество жизни пациентов БАР и снижает риск суицида. Однако следует помнить, что депрессия в рамках БАР является лишь одним из множества симптомо-комплексов, свойственных этому заболеванию, а само оно требует комплексной терапии, поэтому стратегия лечения БД должна строиться с учетом ее влияния на течение основного заболевания. Для лечения БД применяются препараты различных фармакологических групп, характеристика которых представлена ниже. АНТИДЕПРЕССАНТЫ В последние годы в разных странах были опубликованы клинические рекомендации по лечению БД, однако в них нет полного консенсуса. В частности, отсутствует единство мнений исследователей в отношении применения антидепрессантов, так как их использование сопряжено с риском развития инверсии фазы, которая считается неблагоприятным фактором, утяжеляющим общее течение БАР и увеличивающим риск последующих обострений (Мосолов С.Н. с соавт, 2008; Post R. с соавт, 1997; Ehnvall A., 2002). Примерно у 25% больных БАР бесконтрольное применение антидепрессантов может привести к учащению фазообразования и формированию быстроциклического и континуального течения (Wehr Т., 1987). В реальной психиатрической практике антидепрессанты при БД назначаются достаточно часто, при этом риск инверсии фазы и ее влияние на прогноз дальнейшего течения заболевания практически не принимаются во внимание (Baldessarini R.J. с соавт, 2007) (рис.1).  Трициклические антидепрессанты (ТЦА) начали применять для лечения БАР с момента их введения в медицинскую практику в 1950-х годах. В ретроспективном анализе, включавшем 1755 пациентов с рекуррентной и 277 с биполярной депрессией, получавших ТЦА в клинике психиатрии Мюнхенского университета в 1980-1992 гг., не было выявлено существенных различий между группами по длительности пребывания больных в стационаре и по динамике показателей психометрических шкал, что является косвенным подтверждением эффективности ТЦА при БД. Другой анализ госпитализаций с 1920 по 1982 гг., проведенный в Швейцарии (Angst J., 1978), не выявил и увеличения числа смен фаз после начала использования ТЦА. Этот вывод, однако, был опровергнут проведенными в последующие годы контролируемыми исследованиями по оценке эффективности ТЦА при БД. Мета-анализ 12 рандомизированных клинических исследований с участием 1089 пациентов, включавший как плацебо-контролируемые, так и сравнительные исследования, либо с другим антидепрессантом, либо с препаратами других групп (нормотимики, атипичные антипсихотики), показал, что риск инверсии фазы при лечении ТЦА значительно выше, чем при лечении селективными ингибиторами обратного захвата се-ротонина (СИОЗС) или ингибиторами МАО (10 против 3,2 %). В то же время, ТЦА оказались несколько более эффективны при БД, чем другие антидепрессанты, хотя различия не достигали статистической значимости (Gijsman H.c соавт, 2004). Поданным R. Рпепссоавт. (1973), ТЦА провоцируют инверсию фазы при БАР в 11-38% случаев, а результаты нескольких открытых исследований указывают на еще более высокую ее частоту (у 31-74% больных при монотерапии БД ТЦА) (Goodwin F.K.,1990). Частота инверсий имеет дозозависимый характер и тем выше, чем выше уровень применяемых доз. Риск развития инверсии фазы при назначении антидепрессантов нового поколения значительно ниже по сравнению с ТЦА (рис. 2).  Например, мета-анализ данных по Паксилу, применявшемуся в достаточно высоких дозах, показал, что частота инверсий аффекта составляла 2-3% (Montgomery S.A., 1992) по сравнению с 11% для ТЦА. Аналогичные данные получены для всей группы СИОЗС по сравнению с группой ТЦА. По результатам двойного слепого исследования G.S. Sachs и соавт. (1994) сообщали также о значительно меньшем числе развития МС при лечении бупропионом (11%) по сравнению с де-зипрамином (50%). В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании присоединения пароксетина к литию не было обнаружено каких-либо преимуществ пароксетина по эффективности ни перед монотерапией литием, ни перед комбинацией ли-тий/имипрамин, хотя частота инверсии фазы в группе пароксетина была значительно ниже, чем в группе имипрамина (KetterT. A., Calabrese J.R., 2002) Флуоксетин, по сравнению с другими СИОЗС, несколько чаще вызывает инверсию фазы, что, возможно, связано с длительным периодом полувыведения его активного метаболита норфлуоксетина (7-10 дней), поэтому этот препарат нежелательно применять у пациентов, имеющих в анамнезе сведения о мании, индуцированной антидепрессантами (Altshuler L. с соавт., 2003). В проспективном двойном слепом исследовании при добавлении бупропиона или дезипрамина к базовой терапии нормотимиками оба препарата оказались одинаково эффективными. При этом инверсия фазы наблюдалась у 5 из 10 пациентов в группе дезипрамина и только у 1 из 9 пациентов, получавших бупропион (Sachs G., 2008). В сравнительном исследовании бупропиона, серталина и венлафаксина, применявшихся на фоне терапии нормотимиками у пациентов с БД I и II типа (п=174), во всех группах оказалось приблизительно равное число респондеров (49-53%) и число пациентов, достигших ремиссии (34-41%) (Post R.M. с соавт, 2006). При этом инверсия фазы значительно чаще отмечалась у пациентов, получавших венлафаксин. В открытом исследовании, включавшем 83 пациента с БД II, венлафаксин в виде монотерапии оказался более эффективным по сравнению с монотерапией литием (число респондеров - 58,1 % и 20%, число пациентов, достигших ремиссии, - 44,2% и 7,5%, соответственно) (Amsterdam J.D., 2008). В этом исследовании не выявлялось увеличения частоты инверсии фазы при применении венлафаксина. Поданным Александрова А.А. (2007), степень риска инверсии фазы определяется не только действием того или иного антидепрессанта, но и типом БАР. Так, при БАР I ее частота при лечении ТЦА достигает 70%, в то время как при БАР II типа - лишь 5-10% . Последний систематический обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований применения антидепрессантов при биполярной депрессии в целом показал небольшой положительный эффект с относительно низкой частотой развития инверсии фазы для всех антидепрессантов, за исключением ТЦА (Gijsman H.J. с соавт, 2004). Показано, что при применении только тимоаналептиче-ской терапии полноценная ремиссия при БД (т. е. редукция симптоматики менее 7 баллов по шкале Гамильтона) отмечается лишь у 15-20% больных. Более того, даже у пациентов с хорошим выходом в 20-25% случаев в течение 4 месяцев наблюдается рецидив, независимо от того, был продолжен или отменен прием антидепрессанта (Altshuler L.L. и соавт., 2003; Sachs G.S., 2003; Amsterdam J., 2005). Ретроспективные эпидемиологические данные также показывают, что у 19,5% больных в процессе недифференцированной антидепрессивной терапии в течение 12 недель развивается маниакальное или гипоманиакальное состояние (Truman E. и соавт., 2003). Более того, примерно у 25% больных БАР бесконтрольное применение антидепрессантов может привести к учащению фазообразования и формированию быстроциклическо-го и континуального течения (Wehr T.A., Goodwin F.K., 1987; Altshuler L.L. и соавт., 1995; Goldberg J. и соавт., 2001). Очевидно, что у значительного числа больных наблюдается улучшение при назначении им антидепрессантов. В то же время ни клиницисты, ни исследователи не могут достоверно дифференцировать эффект препарата и спонтанное улучшение состояния пациента (Sachs G., 2008). Кроме того, недавний анализ FDA обнаружил необъективность публикаций клинических исследований по эффективности антидепрессантов: большая часть исследований с отрицательным результатом не была опубликована, либо преподносилась как исследования с положительным результатом (например, инверсия фазы расценивалась как эффективное лечение). При адекватной оценке лишь 51% (вместо 93%) клинических исследований эффективности антидепрессантов можно было оценить как положительные, а 49% как исследования с отрицательным результатом (Turner E.H. с соавт., 2008). Несмотря на очевидные преимущества антидепрессантов нового поколения по сравнению с ТЦА при лечении БД и отсутствие каких-либо убедительных данных по длительности антидепрессивнои терапии, в целом рекомендуется ограничивать назначение тимоаналептиков минимальными сроками и уже на первом этапе терапии применять их в сочетании с препаратами нормотимического действия, позволяющими предотвратить инверсию фазы. Следует также избегать повторного применения тех антидепрессантов, при применении которых в предшествующих депрессивных эпизодах возникала инверсия фазы. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Психотерапия: теория и практика Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. 2003, 304с., Питер |  | Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой... Автор: Жигунова Г. В., кандидат философских наук, доцент кафедры «социальных наук» |
| Движется ли мировая экономика к новой Великой депрессии? Великой депрессии. С наступлением октября в мировой экономике отчетливо обозначился поворот к худшему: значительно замедлились темпы... | | Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов Охватывает основные характеристики депрессии и учитывает психологические особенности данной возрастной группы. Опросник cdi предназначен... |
| Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение» Г. В. Старшенбаум. «Зависимости: клиника, психология, лечение». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 28 с | | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» |
| Рабочая программа по Терапии цикла профессиональной переподготовки... Программа составлена в соответствии с требованиями фгос впо к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ,... | | Реферат по курсу: «Арт-терапия» Эволюция понятия «арт-терапия»отображает процессы обособления трех самостоятельных направлений: медицинского, социального, педагогического.... |
| Аннотация рабочей программы учебной дисциплины "Госпитальная терапия,... Целями освоения дисциплины (модуля) «Госпитальная терапия, эндокринология» являются | | Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия»... Программа составлена на основании Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским... |
| «структурные особенности соматовегетативных нарушений при разных типах депрессии» | | «Клинические формы туберкулеза органов дыхания. Классификация. Клиника и ди агностика» Тема занятия: «Клинические формы туберкулеза органов дыхания. Классификация. Клиника и диагностика» |
| Рабочая программа По специальности «Терапия» для постдипломной подготовки врачей-интернов Типового учебного плана и программы одногодичной специализации (интернатуры) выпускников медицинских факультетов по специальности... | | «Влияние эсциталопрама на динамику соматовегетативных расстройств... |
| Рабочая программа по элективной дисциплине «поликлиническая терапия»... «Поликлиническая терапия» составлена на основании Программы по поликлинической терапии для студентов лечебных факультетов высших... | | Как избавиться от тревоги, депрессии и раздражительности андрей Владимирович курпатов Программа развития научно-исследовательского и экспедиционного флота Росгидромета на 2010 – 2012 годы |
