Клиника и терапия биполярной депрессии
Скачать 0.53 Mb.
|
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ БД План терапии БД должен строиться на основании анализа множества индивидуальных факторов. Так, при решении вопроса о стационарном или амбулаторном проведении лечения необходимо учитывать не только тяжесть состояния и суицидальный риск, наличие или отсутствие психотической симптоматики, но также и анамнестические данные, касающиеся течения БАР, и условия микросоциального окружения пациента, и степень участия его близких в терапевтическом процессе. К примеру, терапия в условиях стационара может быть предпочтительна для одиноко проживающих больных, у которых БАР протекает сдвоенными фазами с быстрым переходом в развернутое маниакальное состояние, даже если депрессия имеет легкую или умеренную степень тяжести и не сопровождается суицидальными мыслями. В то же время если пациент имеет родных, способных обеспечить ежедневный контроль его состояния и сотрудничающих с врачом в терапевтическом процессе, проведение амбулаторной терапии возможно даже при достаточно выраженной депрессии. Терапию БД рекомендуется начинать с назначения нормотимических препаратов (рис. 5) для тех больных, которые не получают препараты этой группы. Если пациент уже получает нормотимик, на первом этапе терапии рекомендуется попытка увеличения его дозы, а при невозможности - смена нормотимика или добавление второго нормотимика. В этом случае решение основывается на анализе предшествующей эффективности и переносимости использованного для профилактики препарата. Очевидно, что при установленной неэффективности профилактического действия целесообразна замена нормотимика. В случае его частичной эффективности, например при редукции маниакальных фаз или существенном сокращении частоты, тяжести и длительности рецидивов, вероятно, следует рекомендовать использование комбинированной терапии двумя нормоти-мическими препаратами, применение которых должно быть продолжено с профилактической целью после купирования депрессии. Во всех случаях стратегия терапии с первых шагов купирования депрессивной симптоматики должна строиться с учетом последующего профилактического этапа.  Терапевтическая тактика для легкой, умеренной и тяжелой депрессии без психотических симптомов при БАР-1 и БАР-П идентична. При легкой и умеренной депрессии без суицидальных мыслей предпочтительнее монотерапия нормоти-миками (The Expert Consensus Guideline Series, 1996). Препаратами первого выбора являются Ламиктал (ламотриджин), антидепрессивная эффективность которого, по данным контролируемых исследований, сравнима с эффективностью антидепрессантов и карбонат лития. В случае известной инто-лерантности или противопоказаний к их применению, а также при наличии негативного опыта их использования в предшествующих депрессивных фазах возможно назначение карба-мазепина или вальпроата натрия. В случае неэффективности монотерапии нормотимиком возможно добавление в схему терапии второго препарата этой же группы или антидепрессанта, преимущественно СИОЗС, на минимально короткий срок, присоединение психотерапии. Также возможно присоединение к нормотимику кветиапина или комбинации олан-запин + флуоксетин. При использовании комбинированной терапии необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия препаратов. При неэффективности второго курса возможна смена нормотимика и/или антидепрессанта, либо, в случае затяжных состояний, нарастающей социальной дезадаптации, — решение вопроса о применении ЭСТ При неэффективности ЭСТ проводят медикаментозные (сочетание антидепрессантов с инозитолом, агонистами дофамина, психостимуляторами, препаратами фолиевой или аскорбиновой кислоты, омега-3 жирными кислотами, тиреоидными гормонами, сочетания СИОЗС с литием или ламотриджи-ном, миансерина с трициклическим антидепрессантом или ИМАО или СИОЗС и др.) и немедикаментозные (депривация сна, фототерапия, плазмаферез, нормобарическая гипоксия, лазеротерапия,транскраниальная магнитная стимуляция, рефлексотерапия, разгрузочно-диетическая терапия) мероприятия, применяемые при лечении резистентных к терапии депрессий (Мосолов С.Н., 1995; Post R.M. с соавт, 2003). Противорезистентная медикаментозная сочетанная терапия может проводиться только в условиях стационара, поскольку имеется высокий риск развития побочных явлений, связанных с лекарственными взаимодействиями используемых препаратов. Сочетанная терапия нормотимиком и антидепрессантом уже на первом этапе лечения рекомендуется при тяжелой депрессии или наличии суицидальных мыслей (The Expert Consensus Guideline Series, 1996). Также могут применяться комбинации нормотимика с кветиапином, нормотимик+ +оланзапин+флуоксетин. При неэффективности первого курса вначале рекомендуется попытка смены антидепрессанта, затем — нормотимика, либо применение ЭСТ. На втором этапе терапии также рекомендуется присоединение психотерапии. При неэффективности ЭСТ проводят противорезистент-ные мероприятия. При тяжелой депрессии с психотической (галл юцинаторно-бредовой) симптоматикой рекомендуется использование комбинации нормотимика, антидепрессанта и атипичного антипсихотика или проведение ЭСТ как наиболее быстрого, безопасного и эффективного метода интенсивной обрывающей терапии уже на первом этапе лечения (Sachs G.S., 2004). Возможно также использование комбинаций нормотимик+ +кветиапин или нормотимик+оланзапин+флуоксетин. Для депрессии в рамках БАР-1 предпочтение отдается ЭСТ (The Expert Consensus Guideline Series, 1996), учитывая меньший риск инверсии фазы и развития развернутой мании при ее использовании, а при БАР-И выбором первой линии является комбинация нормотимика, антидепрессанта и антипсихотика. При неэффективности комбинированной фармакотерапии возможна замена препаратов в пределах каждой из групп в зависимости от клинической динамики. При отсутствии противопоказаний ЭСТ является предпочтительной при не- эффективности первого курса терапии. При неэффективности трех адекватных курсов терапии необходимо переходить к проведению противорезистентных мероприятий. ПРОДОЛЖЕННАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БД Вопрос о длительности продолжения терапии антидепрессантом, использованным для купирующей терапии БД, остается дискуссионным. Результаты нескольких плацебо-контролируемых исследований, проведенных в 1990-е годы, показали, что эффективность антидепрессантов по сравнению с литием при биполярной депрессии, в отличие от рекуррентной, не отличается от плацебо. Профилактическое же применение солей лития существенно снижало число последующих рецидивов при любом варианте течения заболевания. Считается, что отчасти это было связано с тем, что применявшиеся в те годы ТЦА чаще вызывали инверсию фазы и могли ускорять цикличность при БАР. Последние исследования с использованием нового поколения антидепрессантов подвергают сомнению эти взгляды. Так, L.L. Altshuler с соавт. (2001, 2003) на основании двух открытых исследований полагают, что прежние рекомендации как можно более быстрой отмены антидепрессантов во избежание инверсии фазы и развития мании должны быть пересмотрены. Первое из этих исследований было ретроспективным и основывалось на анализе историй болезни, во втором пациенты наблюдались проспективно. В обоих исследованиях пациенты либо продолжали прием антидепрессантов, либо они отменялись как минимум спустя 2 месяца стабильного состояния ремиссии, по усмотрению лечащего врача. В обоих исследованиях большее число рецидивов депрессии наблюдалось у тех, кому терапия была отменена (68% - в ретроспективном и 71% - в проспективном исследовании), по сравнению с больными, продолжавшими прием антидепрессанта (35 и 41% соответственно). Более того, продолжительный прием антидепрессанта не приводил к увеличению частоты развития маний или гипоманий. В то же время эти заключения основываются на весьма небольшой выборке пациентов (15-20% от общего числа включенных в исследование), так как большинство из них не преодолели барьер 2-месячного пребывания в ремиссии в связи с развитием рецидива депрессии или мании и были исключены из анализа. Данные недавнего эпидемиологического исследования Фонда Стэнли, проведенные на большой когорте больных БАР в США, однако показывают, что частота развития инверсий фазы при продолжении в течение 1 года терапии БД современными антидепрессантами (бупропион, сертралин и венлафаксин) даже на фоне непрерывной нормотимической терапии остается высокой и с учетом гипоманиакальных состояний может достигать 35% (Post R.M. с соавт., 2003). Наибольшая частота инверсий в этом исследовании отмечалась при применении венлафаксина. G.S. Sachs с соавт. (2000) предлагают для большинства пациентов продолжать прием антидепрессанта в комбинации с нормотимиком не менее 6-12 недель после купирования симптоматики. Если в анамнезе имело место быстроцикличе-ское течение или настоящему эпизоду депрессии непосредственно предшествовало маниакальное состояние, рекомендуется отменять антидепрессанты как можно раньше - на второй неделе после достижения клинической ремиссии. При всех обстоятельствах желательно проводить постепенное снижение дозы (25-33% каждые 2-4 дня). В случае рецидива депрессии в период снижения дозы или сразу после отмены антидепрессанта рекомендуется возобновление схемы купирующей терапии. Несмотря на необходимость ограничения периода использования антидепрессантов, для больных с частыми рецидивами, развивающимися вследствие их отмены, они могут быть рекомендованы на длительный срок в сочетании с нормоти-миками как часть программы профилактической терапии. Приблизительно 20% больных БАР нуждаются в поддерживающей терапии антидепрессантами. Во всех случаях при лечении БД следует избегать назначения трициклических антидепрессантов и классических нейролептиков. Вопрос о выборе нормотимика для проведения длительной противорецидивной терапии у больных БАР с преобладанием депрессивных фаз также остается открытым в связи с недостатком качественных контролируемых исследований. Считается, что несколько лучший профилактический эффект в отношении предотвращения развития депрессивных фаз оказывают Ламиктал (ламотриджин) и карбамазепин. Наши собственные исследования показали неплохие результаты использования окскарбазепина. Вместе с тем анализ литературы по профилактическому применению лития при БАР-1 и БАР-И обнаружил одинаковое снижение риска развития депрессий в 2,5 раза, число маниакальных или гипоманиакальных эпизодов уменьшалось более чем в 4 раза (Tondo L. с соавт, 2001). Интересно, что даже при классической рекуррентной депрессии литий уменьшал число рецидивов в 2,1 раза. Немаловажным преимуществом солей лития перед другими нормотимиками является также его верифицированная способность снижать суицидальный риск (Tondo L. с соавт, 1998, 2001). Таким образом, подходы к терапии депрессии при БАР коренным образом отличаются от тех, которые используются при лечении депрессий в рамках других нозологических категорий. Депрессия при БАР не может рассматриваться в отрыве от основного заболевания, и выбор терапевтических мероприятий на этапе купирования симптоматики проводится с учетом анализа предшествующего, порой многолетнего, опыта лечения заболевания в целом, а также стратегических задач терапии. Наряду с общими при лечении депрессии целями, такими как быстрейшее купирование симптоматики, предотвращение суицидальных попыток, борьба с формированием резистентности, при БАР уже на первом этапе купирования депрессии дополнительная задача предотвращения риска инверсии фазы становится одной из приоритетных. Ее выполнение во многом определяет дальнейшее течение заболевания и судьбу пациента.       ПРИЛОЖЕНИЕ 2: Карта самостоятельной регистрации колебаний настроения Ф.И.О. ………………………………... Дата………………………………..
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Психотерапия: теория и практика Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. 2003, 304с., Питер |  | Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой... Автор: Жигунова Г. В., кандидат философских наук, доцент кафедры «социальных наук» |
| Движется ли мировая экономика к новой Великой депрессии? Великой депрессии. С наступлением октября в мировой экономике отчетливо обозначился поворот к худшему: значительно замедлились темпы... | | Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов Охватывает основные характеристики депрессии и учитывает психологические особенности данной возрастной группы. Опросник cdi предназначен... |
| Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение» Г. В. Старшенбаум. «Зависимости: клиника, психология, лечение». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 28 с | | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» |
| Рабочая программа по Терапии цикла профессиональной переподготовки... Программа составлена в соответствии с требованиями фгос впо к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ,... | | Реферат по курсу: «Арт-терапия» Эволюция понятия «арт-терапия»отображает процессы обособления трех самостоятельных направлений: медицинского, социального, педагогического.... |
| Аннотация рабочей программы учебной дисциплины "Госпитальная терапия,... Целями освоения дисциплины (модуля) «Госпитальная терапия, эндокринология» являются | | Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия»... Программа составлена на основании Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским... |
| «структурные особенности соматовегетативных нарушений при разных типах депрессии» | | «Клинические формы туберкулеза органов дыхания. Классификация. Клиника и ди агностика» Тема занятия: «Клинические формы туберкулеза органов дыхания. Классификация. Клиника и диагностика» |
| Рабочая программа По специальности «Терапия» для постдипломной подготовки врачей-интернов Типового учебного плана и программы одногодичной специализации (интернатуры) выпускников медицинских факультетов по специальности... | | «Влияние эсциталопрама на динамику соматовегетативных расстройств... |
| Рабочая программа по элективной дисциплине «поликлиническая терапия»... «Поликлиническая терапия» составлена на основании Программы по поликлинической терапии для студентов лечебных факультетов высших... | | Как избавиться от тревоги, депрессии и раздражительности андрей Владимирович курпатов Программа развития научно-исследовательского и экспедиционного флота Росгидромета на 2010 – 2012 годы |
