Клиника и терапия биполярной депрессии
Скачать 0.53 Mb.
|
НОРМОТИМИКИ По современным представлениям, нормотимики являются препаратами первого выбора при лечении БД. Эта группа включает в себя четыре основных препарата с доказанным нормотимическим действием: карбонат лития, вальпроат натрия, карбамазепин и Ламиктал (ламотриджин). Каждый из них обладает более или менее выраженным антидепрессивным эффектом, который, однако, существенно уступает эффективности антидепрессантов. Они также препятствуют развитию инверсии фазы, вызванной назначением антидепрессантов, часто неизбежным в периоды депрессивных состояний. Нормотимики должны назначаться с момента диагностики заболевания с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни. Среди нормотимиков долгие годы лидирующие позиции занимали соли лития. Применение лития при БАР было основано на почти полувековом эмпирическом опыте и лишь позже поддержано результатами клинических исследований (Vieta E., 2006). Некоторые современные руководства по терапии БД рекомендуют литий как первый препарат, с которого следует начинать лечение биполярной фазы любой полярности (АРА, 2002). Эффективность лития в качестве средства актуальной терапии депрессий показана в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях, однако число их незначительно, а группа испытуемых включала как пациентов с биполярной, так и с рекуррентной депрессией (Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990). Хотя уровень доказательств в отношении наличия у лития антидепрессивной активности значительно ниже, чем в отношении его антиманиакального и профилактического действия, предполагают, что он обладает специфическими антисуицидальными свойствами (Ahrens В. с соавт., 2001). В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было установлено, что монотерапия литием оказалась эффективной у 79% пациентов с БД и у 36% - с рекуррентной депрессией (Goodwin F.K. с соавт., 1990). Более поздний обзор 9 различных по дизайну плацебо-контролируемых исследований лития при БД, включавших в общей сложности 149 больных, обнаружил отчетливый антидепрессивный эффект в 36% случаев, еще у 79% больных была отмечена положительная динамика (Zornberg G.L., Pope H.G., 1993). В плацебо-контролируемом исследовании присоединения к литию антидепрессантов (имипрамина и пароксетина) у 117 амбулаторных больных с БД через 10 недель лечения эффективность во всех трех группах была примерно одинаковой (Nemeroff С.В. и соавт., 2001). Было также показано, что его антидепрессивная эффективность зависит от концентрации лития в крови. Целью данного исследования не было изучение собственно эффективности лития, однако он назначался в виде монотерапии пациентам контрольной группы. При добавлении пароксетина или имипрамина пациентам с высокими концентрациями лития в сыворотке крови (>0,8 ммоль/л) наблюдался такой же терапевтический эффект, как и при монотерапии литием, что позволило авторам сделать вывод о том, что при БД монотерапия литием является достаточно эффективным методом лечения, и препарат обладает собственным тимоаналептическим действием. Недостатком лития является медленное развитие его антидепрессивного эффекта, поэтому монотерапия литием в остром периоде депрессивной фазы в большинстве случаев оказывается недостаточной. Ограничивает возможность его применения при БД также значительное число побочных эффектов, особенно при использовании в высоких дозах, и необходимость контроля концентрации препарата в крови. Терапевтическое окно концентраций лития в плазме крови, необходимое для достижения антидепрессивного действия, составляет 0,6-0,8 ммоль/л, однако при достижении этих концентраций возрастает частота побочных эффектов (Gelenberg А. I. с соавт., 1989). Исследования эффективности вальпроата при лечении БД весьма немногочисленны, а их результаты противоречивы. По данным G.S. Malhi с соавт. (2003), вальпроат обладает умеренными антидепрессивными свойствами. Он имеет более благоприятный по сравнению с солями лития профиль побочных эффектов и лучше переносится больными (Vieta E., 2006). В открытом исследовании вальпромида препарат был эффективен только у 24% больных, находящихся в депрессивной фазе (Lambert P.A., 1984). В открытом исследовании эффект дивальпроекса при лечении депрессии у больных БАР-П был положительным в 63% случаев, а в подгруппе пациентов, ранее не получавших антидепрессанты, число респондеров было еще выше - 82 % (Winsberg M.E., 2001). Однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем пациентов с БАР-1 и БАР-П (п = 45), эти результаты не подтвердились. К концу 8-й недели терапии достоверной разницы между долями пациентов, удовлетворяющих критериям выздоровления, в группах дивальпроекса (43%) и плацебо (27%) не наблюдалось (Lambert P.A., 1984). В конце исследования дивальпроекс не превосходил плацебо и при оценке по шкале Гамильтона, хотя на 2-й, 4-й и 5-й неделях этот показатель был достоверно лучше в группе, получавшей активный препарат. Предполагают, что статистические различия между эффектом дивальпроекса и плацебо в этом исследовании не были достигнуты в связи с недостаточной выборкой (Sachs G.S., Altshuler L.L. с соавт, 2001). Другое 8-недельное слепое плацебо-контролируемое исследование монотерапии дивальпроексом при БД не обнаружило разницы с плацебо (Sachs G. и соавт., 2001). Иные результаты были получены в более позднем 8-недельном двойном слепом рандомизированном исследовании с участием 25 амбулаторных больных с БАР-1, в котором вальпроат достоверно превосходил плацебо по способности уменьшать выраженность симптомов депрессии и тревоги (Davis L.L., 2005). Имеются данные о том, что вальпроат более эффективен при депрессии у больных с быстрой цикличностью или с БАР-И, по сравнению с БАР-1 (KetterT. А., CalabreseJ.R., 2002). Количество исследований по применению карбамазепина при БД ограниченно, и они охватывают небольшое число пациентов. Согласно результатам мета-анализа исследований с разным дизайном, включающих пациентов с рекуррентной и биполярной депрессией, ответ на терапию карбамазепи-ном наблюдался у 56% и 44% пациентов в открытых и контролируемых исследованиях соответственно (Post R.M. с соавт, 1997). Антидепрессивное действие карбамазепина выражено в меньшей степени, чем антиманиакальное, но больше, чем у лития и вальпроата. По мнению большинства исследователей (BallengerJ.C, PostR.M., 1980; Neumann J. и соавт, 1984; Post R.M., UhdeT.W., Roy-Byrne P.P. и соавт, 1986), антидепрессивный эффект карбамазепина достигается только в 30-50% случаев. Н.М. Kravitz и J.Fawcett (1987), основываясь на данных литературы, сообщили, что антидепрессивное действие карбамазепина наблюдалось в 52% случаев. В упоминавшемся ранее обзоре литературы L.S. Stromgren и S.Boiler (1985) подсчитали, что у 36-50% больных депрессией эффект терапии карбамазепина оценивался как умеренный или выраженный и у 10-25% - как слабый. В целом в литературе удалось найти 8 открытых и 4 небольших контролируемых исследования карбамазепина при БД, в общей сложности включавших 244 больных, из них 55% являлись респондерами к терапии, и у третьей части из них наблюдался выраженный эффект или эффект, определяющий клиническое выздоровление (Мосолов С. Н. с соавт, 2008). В то же время для подтверждения антидепрессивного эффекта карбамазепина при БД, как и для вальпроата, необходимы четко спланированные плацебо-контролируемые исследования на больших когортах больных. Кроме того, побочные эффекты этих препаратов, а также риск развития лекарственных взаимодействий в ряде случаев препятствуют проведению длительной терапии. Антидепрессивный эффектЛамиктала(ламотриджина) при БАР-1 показан в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 195 больных (Calabrese J.R. и соавт, 1999) (рис. 3)  Через 7 недель положительный эффект терапии достигался более чем у половины больных в группе Ламиктала (ламо-триджина) (200 мг/сут) и почти у половины при применении дозы 50 мг/сут, что было статистически значимо выше по сравнению с группой плацебо. Анализ результатов исследования показал, что ламотриджин обладает дозозависимым эффектом при БД, который развивается достаточно быстро (в течение первых трех недель терапии). При этом он не вызывал инверсии аффекта. Следует отметить, что до настоящего времени исследований каких-либо препаратов в качестве монотерапии при БАР-1 с подобным строгим дизайном не проводилось. Данные об эффективности Ламиктала (ламотриджина) при БД были подтверждены результатами крупного муль-тицентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, включавшего 200 пациентов с БД I и II типа (Bowden C.L., 2002). Ламиктал (ламотриджин) во всех дозировках (100-400 мг/сутки) превосходил по эффективности плацебо, при этом более выраженным его эффект был у пациентов с БАР I типа по сравнению с БАР-И. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, выполненном в перекрестном дизайне, у 31 больного с резистентной к терапии депрессией в рамках БАР-1 и БАР-И сравнивалась эффективность ламотриджина и габапентина (Frye M.A. с соавт., 2000). Эффект был зарегистрирован у 45% больных, принимавших ламотриджин, у 26% - габапентин и у 16% - плацебо. Хорошая переносимость Ламиктала (ламотриджина) как при кратковременном, так и при длительном использовании является его существенным преимуществом перед другими средствами этой группы. Наиболее частым побочным эффектом в группе ламотриджина была головная боль. Единственным серьезным, но редким побочным эффектом препарата было возникновение сыпи. Она развивалась у 0,3% пациентов при быстром повышении доз препарата, при их медленном титровании частота сыпи снижалась до 0,01%. Частота инверсии аффекта была сопоставима с таковой в группе плацебо. Еще одним антиконвульсантом, привлекающим к себе внимание в связи с потенциальной эффективностью при БД, является топирамат. В небольшом рандомизированном слепом исследовании присоединения к нормотимической терапии вальпроатом или литием антиконвульсанта топирамата или антидепрессанта бупропиона у 36 амбулаторных больных БД R.S. Mclntyre и соавт. (2002) обнаружили равную эффективность препаратов с существенной редукцией депрессивной симптоматики уже через 2 недели лечения (рис. 4).  Число респондеров через 8 недель терапии при присоединении топирамата в средней дозе 176 мг/сут составило 56%, а бупропиона в дозе 250 мг/сут - 59%. Инверсии фазы не было зарегистрировано ни у одного больного. Наиболее частым побочным эффектом топирамата была потеря веса (в среднем 5,8 кг в течение 8 недель). Учитывая сказанное, монотерапия БД нормотимиками представляется целесообразной при легкой или умеренной выраженности симптоматики у больных, не имеющих суицидального риска. Во всех остальных случаях лечение должно проводиться антидепрессантами в сочетании с нормотими-ческими препаратами.  АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫВ последнее десятилетие появление в арсенале лекарственных средств атипичных антипсихотиков существенно расширило возможности терапии БАР, в том числе и его депрессивной фазы. Учитывая, что у 50% больных БАР на разных этапах заболевания наблюдается психотическая симптоматика, назначение им антипсихотиков становится практически неизбежным. Между тем применение классических нейролептиков у больных БАР ограничивается рядом факторов. Показано, что больные БАР более подвержены риску развития экстрапирамидной симптоматики и поздней дискинезии по сравнению с пациентами других диагностических групп (Ahlfors V.G. с соавт., 1981). Кроме того, хорошо известно депрессогенное действие классических нейролептиков. В связи с этим при выборе антипсихотического препарата предпочтение должно отдаваться атипичным антипсихотикам. Мета-анализ, включавший 21 рандомизированное и 13 нерандомизированных исследований, продемонстрировал значительное превосходство атипичных антипсихотиков перед классическими нейролептиками при лечении БД (Gao К.С. с соавт., 2005). В исследованиях оланзапина и кветиапина, помимо редукции психотической симптоматики и хорошей переносимости, установлено наличие у этих препаратов антидепрессивного эффекта. Так, в рандомизированном восьминедельном исследовании, включавшем 833 пациента с умеренной БД I типа, и монотерапия оланзапином (10 мг/сут) и его комбинация с флуоксетином достоверно превосходили плацебо по антидепрессивном эффекту (число респондеров 56,1; 39,0 и 30,4%, частота ремиссии -48,8; 32,8 и 24,5%, соответственно). При этом комбинированная терапия оланзапином и флуоксетином была достоверно более эффективной, чем монотерапия оланзапином. Среднее время достижения ремиссии по шкале MADRS для оланзапина составило 57 дней, для плацебо - 59 дней, а при комбинированной терапии - почти вдвое меньше - 32 дня. Наиболее частыми побочными эффектами были сонливость, повышенный аппетит, увеличение веса, сухость во рту (Tohen M. И. с соавт., 2003). Монотерапия кветиапином (600 или 300 мг/сут) значимо превосходила плацебо по эффективности и хорошо переносилась при лечении депрессивных эпизодов у 539 больных БАР (Calabrese J.R. с соавт, 2004). В группе кветиапина наблюдались следующие побочные эффекты: сухость во рту (у 43% больных), седация (31%), сонливость (26%) и головокружения (у 20%> больных). Исследование влияния кветиапина на симптоматику тревоги у 511 больных с БД показало статистически достоверно большую редукцию выраженности симптоматики по шкале НАМА в группе кветиапина по сравнению с плацебо (Macfadden W. с соавт., 2004). В других открытых исследованиях показано также отчетливое противотревожное действие кветиапина у депрессивных больных [Catapano-Friedman L, 2001; Corapcioglu А. и соавт., 2003]. Другое слепое исследование включало 16 больных резистентной депрессией, у которых предшествующая четырехнедельная терапия антидепрессантами оказалась неэффективной (Doree J.P. с соавт., 2004). Этим больным к антидепрессанту добавлялся кветиапин или литий на восемь недель. Комбинация антидепрессант/кветиапин оказалась статистически достоверно более эффективной по сравнению с комбинацией антидепрессант/литий как по числу респондеров (88% и 50% соответственно), так и по числу больных, достигших ремиссии (88%о и 38% соответственно). Антидепрессивный эффект рисперидона по результатам двойных слепых исследований, включавших небольшое число пациентов, остался недоказанным (Miller-Siecheneder F. с соавт., 1998; StahlS.M. с соавт., 2001), хотя, с другой стороны, он усиливал эффект циталопрама при терапевтически резистентных депрессиях в открытом исследовании с достаточным числом испытуемых (Rapaport M.N. с соавт., 2004). Двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями показано также наличие антидепрессивного действия у амисульприда при его применении в небольших дозах. Однако эти исследования касались депрессивных состояний в рамках диагностических категорий, отличных от БАР (Cassano G.B. с соавт., 2002). Его эффективность в качестве средства терапии БД требует дополнительного изучения. Атипичные антипсихотики оказывают действие не только на основную симптоматику депрессии, но также эффективны в отношении психотических симптомов. Они не вызывают инверсии фазы и обладают хорошей переносимостью. Обзор нескольких исследований, включающих в общей сложности около 300 больных, демонстрирует высокую эффективность ЭСТ при биполярной депрессии (Zornberg G.L., Pope Jr. H.G., 1993). Семь из них были сравнительными с антидепрессантами, в пяти из которых эффективность ЭСТ была значительно выше. J.J. Daly с соавт. (2001) провели сравнительное исследование эффективности унилатеральной и билатеральной ЭСТ у больных рекуррентной и биполярной депрессией. Различий между двумя фенотипическими группами выявлено не было ни по общей эффективности, ни по степени симптоматического улучшения после проведенного курса ЭСТ В то же время у больных БД отмечалось более быстрое наступление эффекта, независимо от расположения электродов и использованной дозы импульсов. Рядом авторов применение ЭСТ при БД рекомендуется уже после первого неэффективного курса терапии антидепрессантом (Prudic J. с соавт., 1990; American Psychiatric Association, 2002). Недостаточная изученность терапевтических возможностей при БД в настоящий момент не позволяет однозначно сформулировать алгоритм лечения. В то же время большинство экспертов сходятся во мнении относительно общей тактики терапии, основная цель которой должна заключаться не только в купировании депрессивной симптоматики и предотвращении риска совершения суицидальных попыток, но и в предотвращении инверсии фазы. |
Похожие:
 | Психотерапия: теория и практика Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. 2003, 304с., Питер |  | Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой... Автор: Жигунова Г. В., кандидат философских наук, доцент кафедры «социальных наук» |
| Движется ли мировая экономика к новой Великой депрессии? Великой депрессии. С наступлением октября в мировой экономике отчетливо обозначился поворот к худшему: значительно замедлились темпы... | | Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов Охватывает основные характеристики депрессии и учитывает психологические особенности данной возрастной группы. Опросник cdi предназначен... |
| Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение» Г. В. Старшенбаум. «Зависимости: клиника, психология, лечение». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 28 с | | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» |
| Рабочая программа по Терапии цикла профессиональной переподготовки... Программа составлена в соответствии с требованиями фгос впо к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ,... | | Реферат по курсу: «Арт-терапия» Эволюция понятия «арт-терапия»отображает процессы обособления трех самостоятельных направлений: медицинского, социального, педагогического.... |
| Аннотация рабочей программы учебной дисциплины "Госпитальная терапия,... Целями освоения дисциплины (модуля) «Госпитальная терапия, эндокринология» являются | | Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «Терапия»... Программа составлена на основании Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским... |
| «структурные особенности соматовегетативных нарушений при разных типах депрессии» | | «Клинические формы туберкулеза органов дыхания. Классификация. Клиника и ди агностика» Тема занятия: «Клинические формы туберкулеза органов дыхания. Классификация. Клиника и диагностика» |
| Рабочая программа По специальности «Терапия» для постдипломной подготовки врачей-интернов Типового учебного плана и программы одногодичной специализации (интернатуры) выпускников медицинских факультетов по специальности... | | «Влияние эсциталопрама на динамику соматовегетативных расстройств... |
| Рабочая программа по элективной дисциплине «поликлиническая терапия»... «Поликлиническая терапия» составлена на основании Программы по поликлинической терапии для студентов лечебных факультетов высших... | | Как избавиться от тревоги, депрессии и раздражительности андрей Владимирович курпатов Программа развития научно-исследовательского и экспедиционного флота Росгидромета на 2010 – 2012 годы |
