В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования
Скачать 272.96 Kb.
|
| редким (брадикардия). Продромальный период может длиться от 1 до 4 недель. В этом периоде поставить правильный диагноз удается редко. В периоде раздражения (8-14-й день) наступает резкое усиление всех симптомов продромального периода. Температура тела повышается до 38-39 °С и выше, нарастает интенсивность головной боли, которая становится постоянной, часто локализуется в лобной или затылочной области. Появляется рвота. У маленьких детей она возникает при многих заболеваниях, но при менингите — это постоянный и очень ранний симптом. Рвота может быть вызвана приемом лекарств или пищи, но чаще возникает внезапно, без предшествующей тошноты, иногда при перемене положения. Типична для туберкулезного менингита «фонтановидная» рвота. Снижение аппетита доходит до полной анорексии, сонливость и общая вялость нарастают. Сознание угнетается. Брадикардия сменяется тахикардией, кровяное давление повышается. В то же время появляется запор без вздутия живота. Для менингита характерен втянутый ладьеобразный живот. Отмечаются светобоязнь, непереносимость шума, повышенная гиперестезия кожи, нередко — выраженные вегетативно-сосудистые расстройства в виде стойкого красного дермографизма, спонтанно возникающих и быстро исчезающих красных пятен (пятна Труссо) на лице и груди. В конце первой недели болезни (5-7-й день) появляются нерезко выраженные положительные менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Интенсивность менингеальных симптомов постепенно нарастает, и в начале или середине 2-й недели болезни, при значительно выраженной ригидности затылочных мышц, ребенок лежит с запрокинутой назад головой, в позе «взведенного курка». При попытке пригнуть голову к груди возникает резкая болезненность. Во II периоде появляются симптомы поражения черепных нервов. Наиболее часто поражаются глазодвигательный и отводящий нервы (III и VI пары). Изменения глазного дна проявляются вначале чаще в виде застойных сосков, позже — невритом зрительных нервов. При этом больные жалуются на ощущение нечеткости, как бы «тумана» перед глазами при чтении или рассматривании предметов. При прогрессировании процесса может быть снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты. Тройничный нерв поражается редко, чаще наблюдается поражение лицевого нерва (VII пара). Нарушение функций кохлеарной ветки VIII пары нервов проявляется в виде ощущения шума, чаще в снижении и редко — в полной потере слуха. Расстройства вестибулярных функций выражаются в головокружении, ощущении «падения», неустойчивости походки. При прогрессировании туберкулезного менингита и распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга (конец II периода или в III периоде) вовлекаются бульбарные нервы (IX, Х и XII пары — языкоглоточный, блуждающий и подъязычный). В этих случаях появляются затруднение глотания или поперхивание при еде, афоничная или дизартричная речь, икота, расстройство ритма дыхания и пульса, глоссоплегия и целый ряд других симптомов. Сознание в этом периоде спутано, отмечается резко выраженная заторможенность. К концу II периода болезни, длящегося, приблизительно, неделю, больной лежит с запрокинутой назад головой, с закрытыми глазами, ноги подтянуты к животу, живот втянут, брюшные мышцы напряжены. Для диагностики менингита очень важным является исчезновение или извращение сухожильных рефлексов: отсутствие брюшных, коленных и др. Иногда, наоборот, сухожильные pефлексы становятся повышенными. Менингоэнцефалит. III терминальный период туберкулезного менингита. продолжается также около недели (15-21-24-й день болезни). Для этого периода характерно преобладание признаков энцефалита (менингоэнцефалита). По данным Е.Ю. Стукалиной и сотр. (2001) [4] в Новосибирске из 34 больных менингитом у половины наблюдалась клиническая картина менингоэнцефалита. В этих случаях воспалительный процесс с мягких мозговых оболочек распространяется на вещество мозга (контактным путем или периваскулярно), появляются очаговые симптомы. Сознание полностью утрачивается, могут быть судороги, пульс резко учащен. Имеет место нарушения ритм дыхания, дыхание «Чейна — Стокса». Нередко наблюдается гипертермия (до 41 °С) или, наоборот, падение температуры тела ниже физиологической. Появляются расстройства чувствительности, парезы и параличи. Параличи развиваются обычно по центральному типу, имеют спастический характер. Для детей раннего возраста характерны также гиперкинезы, частота и характер которых зависят от распространения процесса в области среднего и промежуточного мозга и нарушения нормальных связей между пораженными подкорковыми образованиями и корой мозга. Они могут быть одно- или двусторонними, иметь характер хореатетозных или хореомиоклонических движений. Гиперкинезы иногда предшествуют появлению параличей, такое сочетание в большинстве случаев является прогностически неблагоприятным. При прогрессировании болезни развивается истощение, появляются пролежни вследствие нарушения трофической функции нервной системы, и вслед за этим наступает смерть при явлениях паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Спинальная форма менингита встречается сравнительно реже. Начинается она обычно с симптомов поражения мягких оболочек головного мозга. В дальнейшем, во втором или третьем периоде, появляются боли опоясывающего характера, в области позвоночника, груди, живота, обусловленые распространением процесса на корешковый отрезок чувствительных спинно-мозговых нервов. Эти боли иногда бывают очень интенсивными и, в ряде случаев, плохо купируются даже наркотиками. Корешковые боли являются наиболее ранними симптомами развившейся блокады ликворных путей. Это осложнение чаще регистрируется у маленьких детей с тяжелым течением туберкулезного менингита и при поздних сроках начала лечения. При прогрессирующем течении заболевания появляются расстройства функции тазовых органов — вначале затрудненное мочеиспускание и стойкие запоры, в дальнейшем- недержание мочи и кала. Появляются также двигательные расстройства в виде монопарезов, парапарезов или вялых параличей. Исследование ликвора. В диагностике туберкулезного менингита болышое значение имеют спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости. Уже в первом периоде заболевания можно обнаружить изменения ликвора. При базилярном менингите ликвор прозрачен, бесцветен, вытекает под повышенным давлением — частыми каплями или струёй. Давление ликвора иногда достигает 300 - 500 мм вод. ст. (в норме 50-150 мм; повышается содержание белка ( от 0,6 до 1,5-2 г/л, в норме 0,2-0,5 г/л; цитоз от 100 до 600 клеток в 1мм3 (в норме до 3-5 лимфоцитов в 1мм3). Плеоцитоз в начале болезни бывает смешанным— нейтрофильно-лимфоцитарным, в дальнейшем — лимфоцитарным. Снижен по сравнению с нормой уровень глюкозы (норма 2,50-3,89 ммоль/л) и хлоридов (норма 120-150ммоль/л); из этих показателей особое значение имеет уровень глюкозы: чем ниже показатели - тем серьезнее прогноз. При стоянии жидкости в ней выпадает характерная нежная паутинообрэзная пленка; положительны белковые реакции Панди и Нонне — Aпельта. Типичным для туберкулезного менингита является образование фибринозной пленки (выпадение грубодисперсного белка) в виде легкой паутинки или в виде воронки. Пленка образуется через 12-24 ч стояния ликвора в пробирке. Спинномозговая жидкость исследуется также методом посева на микобактерии туберкулеза и неспецифическую флору. Микобактерии туберкулеза в прежние годы обнаруживали в ликворе у 40-80 % больных, в настоящее время они обнаруживаются редко (у 5-10% больных). Наличие воспалительных изменений в спинномозговой жидкости - одно из непременных условий диагностики туберкулезного менингита. Значение этого показателя в диагностике особенно возрастает в последнее время, когда появились стертые формы заболевания, при которых значительно стушевываются характерные неврологические черты менингита. При интерпретации данных исследования ликвора большое место занимает типичный для туберкулезного менингита синдром белково-клеточной диссоциации, т.е. таких поражнений, при которых застойные явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными. Они характеризуются высоким содержанием белка в спиномозговой жидкости, достигающим 30% и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно ее превышающим. Эти данные всегда свидетельствуют о значительном нарушении циркуляции спинномозговой жидкости или даже о разобщении верхнего и нижнего отделов субарахноидального пространства - так называемом блоке ликворных путей. При менингоэнцефалите выявляются более значительное увеличение количества белка (до 4 -5 г/л) по сравнению с базилярной формой менингита, небольшой плеоцитоз (70-100 клеток в 1мм3) лимфоцитарного характера, более выраженное снижение содержания глюкозы и хлоридов в ликворе. При спинальной форме менингита, как правило, наблюдается ксантохромия (различная интенсивность желтой окраски ликвора), ликвор вытекает под небольшим или даже нормальным давлением. Ксантохромия обусловлена в основном застойными явлениями в связи с наличием спаек между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга. Доказательством ограниченной блокады субарахноидального пространства является также различный состав ликвора ниже и выше места сращения. При пункции в люмбальном отделе выявляется ксантохромный ликвор с большим содержанием белка, при субокципитальной пункции — ликвор бесцветный, содержит небольшое либо нормальное количество белка. Количество клеток в ликворе небольшое, (60-80 в 1 мм3), т. е. выявляется белково-клеточная диссоциация. Значительно снижается содержание глюкозы и хлоридов. Особенности течения туберкулезного менингита в раннем возрасте. У детей раннего возраста течение туберкулезного менингита имеет некоторые особенности. Начало заболевания часто бывает острым, потому что у детей раннего возраста туберкулезный процесс всегда протекает более интенсивно, так как сопротивляемость организма недостаточна и проницаемость гематоэнцефалического барьера повышена. В первые дни болезни появляются судороги, и в более ранние сроки, чем у взрослых — бессознательное состояние и очаговые симптомы поражения ЦНС в виде парезов или параличей конечностей и симптомов выпадения со стороны черепно-мозговых нервов. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо, брадикардия отсутствует. Задержки стула нет, наоборот, стул учащается до 3-5 раз в сутки, что в сочетании со рвотой (2-4 раза) напоминает диспепсию. При этом обращает на себя внимание отсутствие эксикоза. Очень важно при этом обратить внимание на напряженность и выбухание родничка. В таких случаях говорят о гемиплегической форме менингита. Быстро развивается гидроцефалия. Причинами острого начала и развития туберкулезного менингита могут быть тяжелый туберкулезный процесс (например, милиарный туберкулёз), предшествующая инфекция (корь, скарлатина и др.), травма (ушиб головы). Острое течение менингита наблюдается и в более старшем возрасте и может быть обусловлено теми же причинами. В общем анализе крови обнаруживается умеренное повышение СОЭ, весьма часто нормальные цифры количества лейкоцитов, но нередко- палочкоядерный сдвиг и лимфопения. Диагноз туберкулезного менингита определяют 4 основных признака: 1) наличие в организме активного легочного или внелегочного туберкулезного процесса процессса (помимо поражения мозговых оболочек); 2) характерный анамнез с постепенным развитием менингеального симптомокомплекса на фоне лихорадочной температуры; 3) наличие поражения черепномозговых нервов; 4) характерные изменения в ликворе. К сожалению, на практике такое сочетание наблюдается не всегда. Дифференциальная диагностика. Серозные (вирусные) менингиты. Это менингиты, которые вызываются энтеровирусами. аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, клещевого энцефалита и др., а также при некоторых инфекционных заболевания — пневмониях, сыпном и брюшном тифе, скарлатине, кори, ветряной оспе и интоксикациях ( уремия, редко- аскаридоз). При проведении дифференциального диагноза туберкулезного менингита с серозным можно для большинства случаев серозных менингитов считать наиболее типичными следующие особенности: 1) острое начало и течение; 2) повышение температуры до высоких цифр в начале заболевания; 3) выраженность менингеального синдрома с самого начала болезни; 4) нарушение сознания в острый период и быстрое его восстановление; 5) значительно увеличенный лимфоцитарный цитоз в спинномозговой жидкости с нормальным (иногда повышенным или слегка пониженным) количеством глюкозы при умеренном повышении белка (пленка выпадает редко); 6) имеющие тенденцию к быстрому и полному обратному развитию очаговые симптомы (парезы черепно-мозговых нервов и др.); 7) эпиданамнез и наличие других признаков патологии (например, увеличение околоушных лимфатических узлов, наличие орхита и др.) Как правило, при вирусных серозных менингитах обострений и рецидивов не наблюдается. Инфицированность туберкулезом может иметь значение при установлении диагноза, но не решающее, так как вирусные и другие формы серозных менингитов наблюдаются и у больных туберкулезом; Гнойные менингиты. Летальность при гнойных менингитах, несмотря на большое количество антибиотиков и химиопрепаратов, остается достаточно высокой особенно среди детей раннего возраста. Причинами летальных исходов часто являются поздняя диагностика и неправильная терапия, поэтому знание особенностей клинической картины гнойных менингитов, методов ранней диагностики, а также правильный выбор антибиотиков, их доз необходимы для успешной борьбы с этими тяжелыми заболеваниями. В большинстве случаев гнойное воспаление мозговых оболочек вызывается небольшой группой микробов — менингококками, пневмококками, стафилококками. Возможны менингиты смешанной этиологии (микстменингиты). В последнее десятилетие увеличилось число случаев гнойных менингитов неясной этиологии (когда возбудитель в посевах не выявляется). Это явление связывают с ранним применением антибиотиков. Патоген проникает в мозговые оболочки чаще всего гематогенным путем, возможен контактный путь его проникновения (при средних отитах, мастоидитах, абсцессах легких, травмах черепа). Морфологические изменения обнаруживаются в паутинной и мягкой мозговых оболочках, частично в веществе мозга. Характер изменений зависит от стадии и остроты процесса. Патологоанатомические изменения локализуются на основании мозга, выпуклых поверхностях полушарий и на оболочках спинного мозга. Мягкие мозговые оболочки мутные, отечные, сосуды их полнокровны. В цистернах основания, по ходу борозд и сосудов имеется скопление гнойного экссудата. Иногда с самого начала гной скапливается на выпуклых поверхностях мозга. Периваскулярным путем инфекция может попасть в вещество мозга, что чаще наблюдается у детей раннего возраста. К гнойным менингитам относятся: 1). Эпидемический цереброспинальный — менингококковый менингит. Заболевают преимущественно дети. Входные ворота менингококковой инфекции — слизистая оболочка носоглотки и бронхов; путь распространения — преимущественно гематогенный, иногда и лимфогенный. 2. Пневмококковый менингит. Встречается в любом возрасте, но чаще у детей (12-16 % от общего количества менингитов). Наиболее частые «ворота инфекции» - придаточные пазухи носа, гнойный средний отит и др. Путь распространения — лимфогематогенный. При проведении дифференциального диагноза с туберкулезным менингитом рекомендуется учитывать следующие основные признаки: 1. Острое, иногда молниеносное возникновение, в отличие от постепенного развития мениигеального синдрома при туберкулезном менингите. 2. Локализация процесса преимущественно на мягких мозговых оболочка полушарий головного мозга (конвекситальный менингит). 3. Гнойный характер ликвора, высокий нейтрофильный плеоцито (4-8 •106/л и больше), увеличение содержания белка от 0,6 до 4-6 г/л и больше, количество сахара остается в пределах нормы. В ликворе обнаруживается соответствующий возбудитель (менингококк, пневмококк). 4. Высокие лейкоцитоз и СОЭ. 5. Как правило, отсутствуют поражения черепно-мозговых нервов.. 6. При менингококковом менингите у многих детей имеются герпетические высыпания на слизистых оболочках рта, губ. При туберкулезном менингите герпес обычно не встречается. К сказанному можно добавить, что при своевременно начатой и рациональной терапии гнойные менингиты могут заканчиваться выздоровлением к 8-12-му дню от начала лечения или несколько позже. При наличии типичной картины диагностика гнойного менингита не представляет трудностей. Однако, в детской практике чем моложе ребенок, тем атипичнее протекает заболевание. Признаки, позволяющие заподозрить у маленьких детей гнойный менингит без классических менингеальных симптомов: 1) рвота без видимых причин, особенно в сочетании с лихорадкой; 2) необычное беспокойство и отсутствие аппетита; 3) пронзительный крик, смена апатии беспокойством; 4) лихорадка неясного генеза; 5) необъяснимая тяжесть состояния; 6) впервые появившиеся повторные продолжительные судороги, особенно на фоне высокой температуры; 7) средний отит с лихорадкой, не поддающейся терапии. При наличии этих симптомов необходима диагностическая спинномозговая пункция. При распознавании туберкулезного менингита необходимо также помнить о возможности менингитов смешанной этиологии (например, туберкулезной и менингококковой |
Похожие:
 | Государственное учреждение образования белорусская медицинская академия... Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни | | Клинико-лабораторные и иммунологические особенности острых гепатитов... А. А. Ключарева, Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра инфекционных болезней |
| Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственный... Орловский государственный педагогический институт, русский язык и литература, учитель русского языка и литературы | | Гбоу впо «Иркутский государственный медицинский университет» Гбоу дпо «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» |
| Условно-патогенные энтеробактерии: доминирующие популяции, биологические... Работа выполнена в гбоу дпо «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России... | | На основании решения Ученого Совета игмапо от 27 июня 2013 г с 1... Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская... |
 | Медицинская академия последипломного образования методологии профилактической... В системе общего образования реализуются основные и дополнительные общеобразовательные программы, направленные на решение задач формирования... | | Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования... Утвердить прилагаемую областную целевую программу "Создание общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения... |
| Профессор М. Е. Бурно Справка из Центра Терапии творческим самовыражением... Оппл (Президент – профессор В. В. Макаров) и кафедры психотерапии и сексологии (гбоу дпо «Российская медицинская академия последипломного... | | Доклад заведующего кафедрой социальных дисциплин, истории и культурного... Педагогической академии последипломного образования, доктора педагогических наук, профессора Бориса Николаевича Найденко на тему:... |
| И социальному развитию государственное образовательное учреждение... ... | | Министерство образования Московской области Педагогическая академия... Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной педагогической науки» |
| Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию государственное... Методические указания составлены в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта | | Методические рекомендации по преподаванию специальности Учебный план... «Ревматология» №040122. 09 подготовлен сотрудниками кафедры ревматологии факультета последипломного профессионального образования... |
| Минздравсоцразвития России Государственное бюджетное образовательное... Положение об ординатуре в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная... | | Минздравсоцразвития России Государственное бюджетное образовательное... Положение о клинической интернатуре в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования... |
