Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями задней черепной ямки

Кроме того, профилактика и лечение гиповолемии на фоне проводимой перед операцией дегидратационной терапии, применение в дооперационном периоде сердечно-сосудистых препаратов, глюкокортикоидных гормонов, помогает избежать наступления ортостатического коллапса в операционной при переводе больных с неустойчивой гемодинамикой в положение сидя. Этим больным при подготовке к операции за 3—5 сут до нее следует назначать небольшие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон по 75-100 мг/сут внутримышечно) и увеличивать эти дозы в 2—3 раза в день операции. При детальном обследовании и из анамнестических данных можно выявить очаги инфекции, нередко осложняющие послеоперационный период септическими состояниями. К ним относятся пиелонефриты, частые ангины, отиты, синуситы, мастоидиты и т. д. При наличии таких очагов перед операцией следует установить культуру скрытого возбудителя инфекции, ее чувствительность к антибиотикам и применить антибиотики направленного действия или, в крайнем случае, если возбудитель не выявлен, широкого спектра действия. Одновременно необходима активная профилактика и лечение аспирационных пневмоний и трахеобронхитов, которые очень часто наблюдаются у больных с бульбарными нарушениями. Применение комплекса адекватной интенсивной терапии позволяет подготовить к операции и осуществить радикальное вмешательство у самых тяжелых больных. Особенности операционного периода В последние десятилетия преимущественным положением взрослых больных при операциях в области задней черепной ямки является положение сидя. Ортостатическое перераспределение крови в положении сидя уменьшает кровотечение в области оперативного вмешательства, улучшает отток венозной крови и ликвора из полости черепа, особенно при использовании метода управляемой гипотонии. В то же время при таком положении легко пропустить поврежденный сосуд, который после перевода больного в горизонтальное положение и повышении артериального давления начнет кровоточить с образованием гематомы в месте операции. Рис. 1. Положение больного сидя С другой стороны при ранении крупных венозных сосудов, в которых в силу гравитации при положении сидя давление отрицательное, можно получить весьма серьёзное осложнение в виде воздушной эмболии. Воздушной эмболии в положении больного сидя способствует также сниженное ЦВД, особенно при слишком низком расположении ног. Методы контроля и лечение воздушной эмболии подробно описаны в специальной литературе по анестезиологии. Следует помнить, что заболевания сердца и лёгких утяжеляют последствия воздушной эмболии: попадание даже относительно небольшого количества воздуха в венозную систему может привести к значительным гемодинамическим расстройствам. Поэтому при подготовке больных к операции в положении сидя необходимо обязательно проводить им электрокардиографическое исследование и рентгенологическое исследование лёгких и в дальнейшем использовать полученные данные как контрольные. Простой мерой профилактики эмболии и контроля гемостаза является передавливание поверхностных сосудов шеи при венозных кровотечениях и в конце операции на 15— 20 с. Это приводит к временному затруднению оттока крови от головы, повышению кровенаполнения сосудов мозга и мягких тканей головы и помогает выявить поврежденные сосуды. Также можно использовать положительное давление на выдохе. Перед переводом больных в положение сидя следует проводить ортостатические пробы и при неудовлетворительных результатах оперировать таких больных в положении лежа на боку. Необходимо тщательно закрепить эндотрахеальную трубку и проверить все соединения дыхательного контура, так как существует вероятность разгерметизации контура при вертикализации пациента или в процессе операции, поскольку больной и все шланги дыхательного контура практически полностью закрыты хирургическим бельём. При переводе больного в положение сидя и жёсткой фиксации головы следует помнить, что нельзя максимально сгибать голову, т.к. при длительной операции это может привести к нарушению кровообращения в позвоночных артериях на кранио-спинальном уровне. Особенно это относится к тучным больным, имеющим короткую шею и к больным с остеохондрозом. Следует оставлять между подбородком и грудиной промежуток в 3-5 см. Для предупреждения постуральной гипотензии можно также рекомендовать бинтование нижних конечностей или надевать эластические чулки. Применяются также специальные чулки для пневмокомпрессии. Профилактикой коллапса при переводе в это положение является восполнение гиповолемии в операционной плазмозамещающими солевыми растворами перед вертикализацией (Физиологический раствор, раствор Рингера, Мафусол). В последнее время хорошо себя зарекомендовали коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного кукурузного крахмала (Рефортан, Рефортан плюс, Стабизол). Эти препараты практически не вызывают аллергических реакций и не имеют противопоказаний. В процессе операции усиливаются коагуляционные свойства крови, возрастает агрегация ее форменных элементов, уменьшается плазматический объем крови, в результате может нарушиться микроциркуляция, образуются микротромбы. Поэтому, особенно при исходном нарушении реологических свойств крови, целесообразно использовать во время операции метод управляемой нормотензивной гемодилюции. Этот метод способствует стабилизации гемодинамики даже на фоне значительной кровопотери, не приводя к перегрузке сердца, к отеку мозга. Следует помнить, что доброкачественные опухоли мосто-мозжечкового угла растут в течение длительного времени – в течение нескольких лет, смещая ствол мозга. При наличии больших опухолей мосто-мозжечкового угла, сдавливающих и смещающих ствол мозга, во время вскрытия твёрдой мозговой оболочки может произойти «обратная» дислокация стволовых структур. Ствол мозга как бы становится на место, но при этом могут наступить значительные нарушения кровообращения в стволе с развитием тяжелейших осложнений, вплоть до остановки сердца и гибели больного (рис. 2). Рис. 2. Магнитно-резонансная томография. Компрессия мозга опухолью и дислокация ствола Во время операции следует проводить тщательный мониторинг сердечной деятельности пациентов (контроль АД, ЧСС), т.к. у ряда больных отмечаются значительные колебания АД при выделении капсулы опухоли или коагуляции питающих ее сосудов. Включение нейролептиков в комплекс анестезиологического пособия способствует уменьшению этих колебаний системного АД. Кроме этого, именно мониторинг позволяет выявить первые признаки воздушной эмболии. При оперативных вмешательствах с нормотонией достаточна обычная визуальная оценка гемостаза. Если у больных с окклюзионной гидроцефалией проходимость ликворных путей после удаления опухоли или ее части не восстановлена, то следует сразу устанавливать временный наружный вентрикулярный дренаж, а затем делать шунтирующую операцию. Необходимо помнить, что давление ликвора в желудочках мозга и давление крови в окружающих их капиллярах уравновешены. При значительной гипертензионной гидроцефалии быстрое выведение ликвора из желудочков во время их пункции может привести к разрыву капилляров, что при морфологических исследованиях ствола мозга проявляется мелкоточечными кровоизлияниями. После окончания операции, проводившейся в положении сидя, следует освобождать голову больного от фиксаторов очень аккуратно, с поддержкой, т.к. больной ещё находится в состоянии наркоза и релаксации. Быстрое и неосторожное снятие фиксаторов без поддержки может привести к резкому сгибанию или разгибанию (падению) головы, что вызывает нарушение кровообращения мозга на кранио-спинальном уровне с развитием серьёзных последующих нарушений (брадикардия, гипотензия, остановка сердца, тетраплегия).

Похожие:

	Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде		Реанимация и интенсивная терапия «северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
	В. А. Рослякова Стоматологическая клиника (г. Харьков) e-mail Система психотерапевтического сопровождения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области		Общая характеристика работы Актуальность темы Подобное состояние является показанием к хирургическому вмешательству, направленному на удаление секвестра диска. К сожалению, нередко...
	Лечебная и профилактическая эффективность сахаптина при ассоциированных... Ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология		Рабочая программа учебной дисциплины «реанимация и интенсивная терапия» Целями освоения дисциплины «анестезиология и реаниматология» являются формирование квалифицированного врача, владеющего основными...
	Реанимация и интенсивная терапия Министерство здравоохранения российской федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального...		Тракционно-Экстензионная Терапия у больных Остеохондрозом Пояснично-Крестцового...
	Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»		Рабочая программа по интенсивной терапии и реаниматологии для специальности... Минздравмедпрома Российской Федерации по дисциплине «Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия» для студентов высших медицинских...
	Примерная тематика рефератов по неотложным состояниям при инфекционных заболеваниях Инфекционно-токсический шок у больных гриппом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией. Ранняя диагностика, неотложная терапия		Качество жизни, стигматизация и восстановительная терапия больных... Работа выполнена в гу «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального...
	Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан		Послеродовые заболевания ( П3) болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом... Не относятся к П3 п все другие заболевания, включая инфекционные грипп, дизентерия и др., выявляемые в послеродовом периоде, но не...
	Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа»		Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании...