Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями задней черепной ямки
Скачать 297.44 Kb.
|
Транспортировка больного из операционной осуществляется на каталке с поднятым на 30-400 головным концом. Больной в таком положении должен находиться от 2 до 6 час. В течение этого времени головной конец постепенно, медленно опускается.Основные принципы анестезии при операциях на задней черепной ямке
Интенсивная терапия сосудистых нарушенийОсновной спектр осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде развивается в результате нарушений кровообращения в стволе мозга, наступающие во время или после операции. Эти нарушения могут варьировать по времени возникновения, по характеру проявления, по топографии и по характеру течения. В большинстве случаев они бывают регионарными, ишемическими, преходящими, возникающими во время операции или в первые сутки после нее. В условиях специализированного нейрохирургического стационара, при наличии современного диагностического комплекса, включающего компьютерный томограф, магниторезонансный томограф, возможность проведения УЗДГ сосудов головного мозга в сочетании с динамическим неврологическим наблюдением возможно быстрое проведение дифференциального диагноза характера сосудистого поражения (ишемия или геморрагия). Основным в профилактике и лечении сосудистых поражений ствола мозга в раннем послеоперационном периоде является стабилизация системного артериального давления, которое при нарушениях кровообращения в этой области может изменяться в значительном диапазоне. Поэтому после перевода больного из операционной в отделение реанимации в том положении, в каком он был оперирован, помимо общих мероприятий по уходу (согревание больного, дача увлажненного кислорода, санация носоглотки, выведение мочи и т. д.), необходимо сразу же осуществлять тщательный динамический контроль и коррекцию АД. Значительное повышение АД может способствовать образованию гематомы или геморрагического инфаркта. Однако, расширяя периферические сосуды и значительно снижая АД, можно вызвать уменьшение мозгового кровотока и тем самым усилить ишемию мозга. Повышение системного АД в первые 2-3 суток после операции, как правило, является или компонентом неспецифической реакции организма в ответ на хирургическую агрессию или проявлением механизмов ауторегуляции мозгового кровотока для поддержания адекватной перфузии ткани мозга. Поэтому рекомендуется сохранять повышенное АД в первые сутки после развития ишемических процессов (систолическое АД до 150 мм рт ст, а диастолическое АД до 90 мм рт ст,), за исключением случаев сочетанного инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты и ряда других заболеваний. При проведении гипотензивной терапии большое значение имеет инвазивный мониторинг АД. Профилактика и лечение ишемических нарушений в стволе мозга включают также применение лекарственных средств, оказывающих непосредственное влияние на состояние сосудистой системы мозга, способствующих его оптимальному кровоснабжению и развитию коллатерального кровообращения - вазоактивных препаратов. Сложность в их выборе и применении заключается в отсутствии у большинства из них избирательного действия на сосуды мозга и необходимости в связи с этим учитывать их влияние на общую гемодинамику. Опыт свидетельствует о благоприятном влиянии вазодилататоров при стволовых ишемических инсультах, если при этом учитывается время от начала ишемии, доза и способ введения препаратов. Так, папаверин эффективен в первые несколько суток, в остром периоде стволового ишемического инсульта, если его вводить в дозе 0,3—0,5 г внутривенно капельно в течение 8 ч дважды в сут. Однако, уже в конце первой и в начале второй недели ишемических проявлений папаверин способствует затруднению венозного оттока, уменьшает пульсовое кровенаполнение, что проявляется ухудшением функционального состояния мозга. Для улучшения мозгового кровотока традиционно используются препараты, обладающие сосудорасширяющими свойствами, такие как сермион (ницерголин), кавинтон (винпоцетин). Кроме этого, они уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают гемореологические показатели. Среди церебральных вазодилататоров особое место в настоящее время занимают блокаторы кальциевых каналов как селективные, для мозговых сосудов – циннаризин, флунаризин, нимодипин (нимотоп), так и неселективные – верапамил, никардипин. Улучшение показателей мозгового кровотока отмечается в результате применения средств, снижающих возбудимость ретикулярной формации ствола, подкорковых образований, лимбической системы мозга, к которым относится в частности реланиум. Его назначают в дозе 0,01—0,02 г внутривенно или внутримышечно больным с нарушениями психики, с наличием страха, тревоги, с нарушением сна, с двигательным возбуждением. Среди сосудоактивных препаратов важное место принадлежит теониколу и эуфиллину (группа теофиллинов). Учитывая тот факт, что признаки ишемии ствола мозга могут проявиться и на 3—5 сут, всем больным с первых суток следует назначать эуфиллин по 1,0— 1,5 г/сут в сочетании с другими сосудоактивными препаратами или отдельно, в зависимости от наличия и выраженности ишемических проявлений. На фоне применения реополиглюкина и ницерголина с первых суток у больных первой- группы ни разу не отмечалось ухудшения состояния. Как отмечалось выше, улучшает мозговое кровообращение кавинтон, являющийся этиловым производным аповинкаминовой кислоты, которому свойственно, помимо сосудорасширяющего действия преимущественно на артерии мозга, также антигипоксический эффект. Кавинтон применяют в дозе 0,02 г 2—3 раза в сутки в виде медленной капельной инфузии. Применение вазоактивных препаратов в сочетании с другими методами интенсивной терапии позволяет добиться благоприятных исходов даже при грубых стойких нарушениях кровообращения в стволе мозга. Значительное улучшение кровообращения на уровне капиллярона достигается внутривенным введением трентала (пентоксифиллина). Не оказывая практически влияния на центральную гемодинамику (величину сердечного выброса, уровень системного артериального и венозного давления), препарат существенно увеличивает перфузию ткани мозга за счет снижения вязкости крови. Последнее обусловлено уменьшением патологической ригидности эритроцитов, которые становятся более пластичными, чем облегчается их прохождение через капилляры. Важно, что трентал является, кроме того, ингибитором адгезии и агрегации тромбоцитов. Трентал назначают больным с гематокритом свыше 40%, начиная с первых суток после операции, одновременно проводя гемодилюцию. С целью создания улучшенного венозного оттока из микроциркуляторного русла терапия может быть дополнена назначением препаратов с венотоническим действием – троксевазин (анавенол, эскузан, детралекс). Поддержание гематокрита на цифрах 30—35% в раннем послеоперационном периоде является оптимальным для данной категории больных. Следует со 2-х сут назначать реополиглюкин внутривенно капельно по 400—800 мл/сут в течение 3—4 сут больным с осложненным течением послеоперационного периода. Введение низкомолекулярного декстрана с курантилом на фоне нормоволемии увеличивает мозговой кровоток и благодаря этому метаболизм мозга поддерживается на необходимом уровне. Необходимо также помнить, что у больных с поражением стволовых и диэнцефальных систем в раннем послеоперационном периоде могут развиваться язвенные процессы желудочно-кишечного тракта (язвы Кушинга). На фоне благополучного дооперационного состояния и отсутствия указаний на язвенные процессы в анамнезе у таких больных могут развиться желудочно-кишечные кровотечения. Профилактикой таких язвенных процессов является назначение с первых суток после операции гастропротекторов (Н2-блокаторов типа гистодила) или обволакивающих средств типа альмагеля. У больных с нарушениями кровообращения в стволе мозга может развиться отёк, который, как правило, является следствием этих нарушений. В таких случаях важное место принадлежит глюкокортикоидным гормонам и поддержанию нормального онкотического давления плазмы крови. Глюкокортикоиды следует назначать в зависимости от степени выраженности ишемических нарушений вместе, с сосудистыми препаратами в дозе от 8 до 20 и более мг/сут дексаметазона или других глюкокортикоидных гормонов в пересчете на дексазон. Следует также помнить, что глюкокортикоиды не назначаются больным с язвенными процессами в анамнезе и при угрозе возникновения язв Кушинга. Для повышения онкотических свойств крови используется 10-20% раствор альбумина по 0,5-1 г/кг/сут. Для повышения осмотического давления плазмы с целью стабилизации ОЦЖ так же используют крахмалы (XAEC, Рефортан, Рефортан плюс, Стабизол). При активной сосудистой терапии у больных с патологией задней черепной ямки нет необходимости проводить энергичную дегидратацию после операции. Но, учитывая тот факт, что большинство оперируемых больных получает гемотрансфузию во время операции и, кроме того, управляемая артериальная гипотензия в операционной может нарушить внутрипочечную гемодинамику и привести к развитию острой почечной недостаточности, больным в послеоперационном периоде следует назначать небольшие дозы лазикса по 20 мг/сут в течение 2—3 суток. |
Похожие:
 | Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде | | Реанимация и интенсивная терапия «северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
| В. А. Рослякова Стоматологическая клиника (г. Харьков) e-mail Система психотерапевтического сопровождения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области | | Общая характеристика работы Актуальность темы Подобное состояние является показанием к хирургическому вмешательству, направленному на удаление секвестра диска. К сожалению, нередко... |
| Лечебная и профилактическая эффективность сахаптина при ассоциированных... Ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология с микотоксикологией и иммунология | | Рабочая программа учебной дисциплины «реанимация и интенсивная терапия» Целями освоения дисциплины «анестезиология и реаниматология» являются формирование квалифицированного врача, владеющего основными... |
| Реанимация и интенсивная терапия Министерство здравоохранения российской федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального... | | Тракционно-Экстензионная Терапия у больных Остеохондрозом Пояснично-Крестцового... |
| Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Рабочая программа по интенсивной терапии и реаниматологии для специальности... Минздравмедпрома Российской Федерации по дисциплине «Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия» для студентов высших медицинских... |
| Примерная тематика рефератов по неотложным состояниям при инфекционных заболеваниях Инфекционно-токсический шок у больных гриппом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией. Ранняя диагностика, неотложная терапия | | Качество жизни, стигматизация и восстановительная терапия больных... Работа выполнена в гу «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального... |
| Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Послеродовые заболевания ( П3) болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом... Не относятся к П3 п все другие заболевания, включая инфекционные грипп, дизентерия и др., выявляемые в послеродовом периоде, но не... |
| Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
