Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию на ухе 14. 01. 03. болезни уха, горла и носа
Скачать 217.72 Kb.
|
На правах рукописи ЕРЕМЕЕВА КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБЩЕПОЛОСТНУЮ ОПЕРАЦИЮ НА УХЕ 14.01.03.- болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.СеченоваНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей СтаниславовичОфициальные оппоненты: доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович доктор медицинских наук, профессор Косяков Сергей Яковлевич Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Защита диссертации состоится « » 2010 г. в .00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.14 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (117218, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49). Автореферат разослан «_____» __________ 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Платонова Валентина Вениаминовна СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Актуальность проблемы Известно, что каждого второго-третьего пациента, перенесшего общеполостную операцию на среднем ухе, беспокоит гноетечение из послеоперационной полости (Московченко Н.А., 1987; Федосеев В.И. и соавт., 1999; Семенов Ф.В., 2005; Бакулина Л.С., 2008; Dornhoffer J.L., 2008). Патологический процесс, который развивается при этом в ухе, Ю.П.Толстов (1995) предложил именовать как «болезнь оперированного уха». Тактика лечения данного состояния до сих пор вызывает бурные дискуссии. Буквально до последнего времени приоритетным считался консервативный подход, который часто не позволял добиться стойкой ремиссии. В то время как затраты, связанные с ним, по данным Dornhoffer J.L. (2008) «ошеломляющие», принимая во внимание частые визиты к врачу для проведения туалета уха, использование большого количества топических препаратов для лечения, периоды временной нетрудоспособности, повторное стационарное лечение, ограничение в выборе профессии, снижение «качества жизни», а в некоторых случаях и инвалидизация пациента. К повторному хирургическому вмешательству чаще всего относились как к шагу отчаяния, и если оно проводилось, то было ограниченным и сводилось, как правило, к удалению полипов, грануляций, холестеатомы и т.п. Сегодня отношение к проведению реоперации стало кардинально меняться (Федосеев В.И. и соавт., 1999; Аабд Н.А., 2000; Аникин И.А., 2000; Bance, M., 2005). Однако единого мнения среди отохирургов относительно показаний и тактики хирургической реабилитации пациентов с «болезнью оперированного уха» до сих пор нет. Одни считают, что реоперация должна включать только санирующий этап, направленный на элиминацию патологического процесса и устранение «недостатков» первичного хирургического вмешательства (высокой шпоры, костных навесов), другие придерживаются мнения, что одной санации недостаточно – необходимо восстановить архитектонику среднего уха, тем самым устранив предрасполагающие к воспалению условия (реконструктивный этап). Вышеизложенные положения и обусловили выбор темы настоящего исследования. Цель исследования Повышение эффективности хирургической реабилитации больных, перенесших общеполостную операцию на ухе. Задачи исследования
Научная новизна работы
Практическая значимость работы
Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение в практику Предложенные автором методики хирургической реабилитации пациентов с «болезнью оперированного уха» применяются в лечебной работе клиники болезней уха, горла и носа 1-го МГМУ им.И.М. Сеченова и в ЛОР-отделении клиники детских болезней 1-го МГМУ им.И.М. Сеченова. Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа 1-го МГМУ им.И.М.Сеченова. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова, на 7-ой Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, ноябрь 2008), на 7-ом международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, май 2009). Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Объём и структура диссертации Текст диссертации изложен на 151 страницах машинописного текста в режиме компьютерной распечатки, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 185 источника, в том числе 123 отечественных и 62 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 39 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Клиническое исследование охватывает 112 человек в возрасте от 9 лет до 71 года (63 женщины и 49 мужчин). Первая часть настоящей работы позволила нам определить показания и разработать комплексный подход для хирургической реабилитации больных, перенесших общеполостную операцию на ухе. В исследование вошло 72 пациента с «болезнью оперированного уха», из них 42 составили основную группу, где реоперация на ухе заключалась в одномоментном проведении санирующего и реконструктивного этапа. У двух из них операция была выполнена на обоих ушах, у 24 – только на левом, у 16 – только на правом. Среди обследованных мужчин было 14, женщин – 28, в возрасте от 9 до 68 лет (средний возраст 41,32+16,72 лет). Контрольную группу составили 30 пациентов (30 ушей), также с «болезнью оперированного уха», находившихся на лечении в ЛОР-клинике в период с 2002 по 2007гг. Среди них мужчин было 14, женщин – 16, в возрасте от 17 до 71 года (средний возраст 43,19+18,04 лет). При проведении реоперации на ухе им выполнялся только санирующий этап без какой-либо пластической реконструкции. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Основной жалобой, заставившей пациентов обеих групп обратиться в ЛОР-клинику, было гноетечение из ранее оперированного уха: постоянное у 31 человека (43,2%) или периодическое (2-3 раза в год) у 41 (56,8%). При сборе анамнеза было выявлено, что гноетечение постоянного характера у 45 пациентов (61,1%) появлялось в течение первого года после операции. Причина, повлекшая за собой обострение воспалительного процесса, как правило, была не известна. Гноетечение же эпизодического характера в большинстве случаев (в 75%) появлялось лишь спустя несколько лет после операции, причем его возникновение пациенты связывали либо с попаданием в ухо воды, либо с перенесенными острыми вирусными инфекциями. На втором месте среди предъявляемых жалоб было выраженное в той или иной степени снижение слуха на оперированной стороне, вплоть до полной глухоты на это ухо (у 3 пациентов). Большая часть больных основной группы (32) отмечала прогрессирующее ухудшение слуха, которое они связывали с возобновлением воспалительного процесса в оперированном ухе. У 18 (25%) пациентов снижение слуха сопровождалось шумом в ухе (как правило, низкочастотным); 39 (54,2%) обращали внимание на появление дискомфорта в оперированном ухе, который проявлялся ощущениями давления, «распирания», тяжести, иногда боли и заложенности уха. У 18 оперированных (25%) имело место головокружение, возникающее преимущественно при вливании капель или проведении туалета уха, из них практически у половины головокружение возникло сразу после операции (рис.1).  Рис. 1. Структура жалоб у пациентов, перенесших общеполостную операцию на ухе. Всем пациентам проводилось обследование, включающее традиционный осмотр ЛОР-органов с применением эндоскопии и микроотоскопии с фотодокументированием, МСКТ височных костей, микробиологическое исследование, оценку состояния слуховой трубы, тональную пороговую аудиометрию и отоневрологическое обследование. Вторая часть нашей работы является непосредственным продолжением первой части и направлена на разработку мер по профилактике развития «болезни оперированного уха». Для этого были проанализированы результаты 40 первичных санирующих операций на среднем ухе поводу хронического среднего отита и холестеатомы. В двадцати из них за период 2007-2009гг. общеполостная операция проведена одномоментно с реконструкцией полости - основная группа. Контрольную группу сформировали из 20 пациентов, которым за период 2005-2007гг. по тому же поводу уже была выполнена общеполостная операция без реконструкции полости. Основная группа: 11 (55%) мужчин и 9 (45%) женщин в возрасте от 5 до 66 лет (35,65+17,13 лет; медиана: 32 года). Контрольная группа: 10 (50%) мужчин и 10 (50%) женщин в возрасте от 16 до 58 лет (39,5+12,91; медиана: 40,5 лет). Группы сопоставимы по возрасту и полу. Результаты и их обсуждение Первая часть исследования. В зависимости от причин рецидива воспалительного процесса в ранее оперированном ухе пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы. В первую подгруппу вошло 15 пациентов (17 ушей), у которых воспалительный процесс в оперированном ухе в основном был обусловлен «открытым» тимпанальным устьем слуховой трубы, при отсутствии каких-либо патологических изменений со стороны мастоидальной части полости. Гноетечение у этих пациентов, как правило, носило периодический характер, провоцирующим фактором служило либо простудное заболевание, либо попадание в ухо воды. Вторую подгруппу составили 8 пациентов (8 ушей), у которых воспаление поддерживалось за счет сохранения патологического процесса (кариозно-грануляционные изменения, невскрытые клетки сосцевидного отростка, содержащие патологический субстрат) в мастоидальной части полости. Тимпанальная часть, а соответственно, и устье слуховой трубы при этом были отграничены от внешней среды за счет сохранной натянутой части барабанной перепонки или мембраны её замещающей. Гноетечение у этих пациентов появлялось сразу или в течение первого года после операции, имело относительно постоянный характер, что, как правило, было обусловлено не полной первичной санацией очага. В 3-ей подгруппе было 19 человек (19 ушей), у которых «болезнь оперированного уха» поддерживалась сочетанием обеих указанных выше причин. Всем больным была выполнена реоперация на среднем ухе, показанием к проведению которой стало наличие постоянных или повторяющихся более 1 раза в год выделений. После соответствующей предоперационной подготовки выполнялась операция, которая складывалась из следующих этапов: анестезия, заушный доступ, санация в необходимом объеме и реконструкция полости. Хирургические находки в процессе реоперации на среднем ухе были следующие. «Неправильная» форма полости (30 наблюдений), за счет сохранения костных навесов: в области аттика (5), в мастоидальной части полости, включая заднюю поверхность шпоры (8); и одновременно в аттико-антральной и в мастоидальной части (17). Наличие высокой шпоры подтвердилось в 27 случаях. Кариозные изменения были обнаружены в 36 наблюдениях, причем во всех случаях имела место деструкция костных стенок: в области крыши полости (16), в области канала лицевого нерва (5), медиальной стенки антрума (4) и сигмовидного синуса (1). Кариес во всех случаях сочетался либо с грануляциями (20 ушей), либо с холестеатомой (21 ухо), из них в 6 случаях и с холестеатомой и с грануляциями. Холестеатома у 11 пациентов локализовалась в аттико-антральной части послеоперационной полости, у 10 - в мастоидальной. В 4 случаях была обнаружена холестериновая гранулема, в одном - инородное тело (фрагменты поролонового тампона) - результаты подтверждены гистологически. Большинство вышеперечисленных интраоперационных находок, таких как: «неправильная» форма полости, наличие кариозно-деструктивных изменений в сочетании с холестеатомой и/или грануляциями, холестериновая гранулема и инородное тело, вероятней всего обусловлены погрешностями в технике первичной операции (неполная санация). В то время как, открытая тимпанальная часть полости и соответственно костное устье слуховой трубы (36 наблюдений), а также образование большой мастоидальной полости (27 наблюдений), - это непосредственный результат (не недостаток, следствие) санирующей операции, как первичной, так и повторной. Все данные, полученные в ходе реоперации, соответствовали таковым при обследовании. Распределение пациентов на 3 подгруппы позволило, прежде всего, определить объем и характер предстоящего реконструктивного этапа (рис.2). С учетом этого в первой подгруппе была выполнена тимпанопластика, во второй – мастоидопластика, а в третьей – тимпано- и мастоидопластика.  Рис. 2. Алгоритм выполнения хирургической ревизии у больных, перенесших ранее общеполостную операцию на среднем ухе. Для формирования воздухоносной неотимпанальной полости мы использовали комбинированный хондро-перихондральный трансплантат из козелка. Такой выбор был обусловлен, прежде всего, прочностными качествами хряща, а именно, его способностью противостоять отрицательному давлению в полости, а значит и ретракции лоскута. Надхрящница в свою очередь обеспечивала васкуляризацию и питание трансплантата, а также помогала фиксировать его в полости. Она отсепаровывалась только с одной стороны (как правило, с наружной) - формировался лоскут по типу языка, при этом связь его с хрящом сохранялась. Со стороны, где с хряща была снята надхрящница, при помощи круглого ножа, изогнутого на 450 по краю удалялся его фрагмент шириной около 2-3мм, таким образом, образовывалась «юбочка» из свободной надхрящницы, что в дальнейшем помогало фиксировать трансплантат. Способ укладки тимпанального трансплантата на подготовленное ложе был индивидуальным и зависел от степени сохранности фиброзного кольца, слуховых косточек, потребности в оссикулопластике. Обычно лоскут укладывали над устьем слуховой трубы до канала лицевого нерва, а «язык» из надхрящницы - на переднюю поверхность «шпоры». В своей работе мы также стремились подобрать такое средство для мастоидопластики, которое обладало бы следующими свойствами: отсутствие антигенности, пористость, биодеградация, возможность стерилизации без изменения качеств, доступность и простота использования. Эти свойства в той или иной степени оказались присущи комплексному препарату «Стимул-осс», разработанному специалистами кафедры хирургической стоматологии Санкт-Петербургского Государственного Университета им. акад. И.П.Павлова. «Стимул-осс» представляет собой губку на основе гидроксиапатита, вспененного коллагена и хлоргексидина. Сочетание гидроксиапатита с коллагеном в данном препарате вызывает усиление присущей им обоим функции - остеокондуктивной (опорной). Фиброваскулярная реакция коллагена способствует не только более ранней фиксации имплантата (гидроксиапатита), но и создает оптимальную возможность для врастания в его пористую структуру клеток соединительной ткани, развития сосудов и формирования кости при замещении этого дефекта, то есть, отчасти способствуя проявлению и остеоиндуктивного эффекта. Третий компонент препарата - 0,5% водный раствор хлоргексидина, не менее важен особенно в условиях нестерильной полости, так как обеспечивает бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Ранее «Стимул-осс» использовался только при стоматологических операциях и, в частности, при устранении костных дефектов, при синус-лифтинге и пластике альвеолярных отростков челюстей при дентальной имплантации (Иванов С.Ю. 2003, Панин А.М. 2003, Лахмотко Г.И., 2003). Нашей задачей стала отработка оптимальных схем применения нового материала для мастоидопластики и оценка его функциональной эффективности, безвредности и переносимости тканями среднего уха. Препарат «Стимул-осс» был применен нами для мастоидопластики у 27 больных с «болезнью оперированного уха» (пациенты 2-ой и 3-ей подгрупп) и у 5 больных для мастоидопластики при первичном хирургическом вмешательстве по поводу хронического гнойного среднего отита с холестеатомой. После предварительного санирующего этапа в необходимом объеме мастоидальная полость заполнялась блоками «Стимул-осс» (количество используемых блоков определялось объемом костного дефекта, и составляло обычно от 2 до 4-х), сверху материал закрывали фасцией височной мышцы (или перихондрием) и меатальным лоскутом. В период наблюдения ни у одного из пациентов не было выявлено отторжения препарата «Стимул-осс», при ощупывании пуговчатым зондом участков имплантации отмечалась плотная, жизнеспособная ткань. Динамический аудиологический контроль и исследование вестибулярного анализатора (до и после операции) показали, что мастоидопластика препаратом «Стимул-осс» не оказывает отрицательного воздействия на функции внутреннего уха. При наличии фистулы лабиринта (в четырех наблюдениях) губкой заполнялась только задняя часть мастоидальной полости до дефекта лабиринтной стенки, пластическое закрытие последнего проводилось перихондральным лоскутом. Во всех этих случаях была отмечена полная компенсация вестибулярных расстройств при проведении отоневрологического осмотра на 8-10 сутки после операции. У 8 пациентов после мастоидопластики препаратом «Стимул-осс» было оценено состояние операционной полости височной кости и имплантированного материала при помощи МСКТ височных костей: определялась его плотность в единицах Хаунсфилда, а также характер контакта с прилежащей костной тканью. У всех пациентов прослеживалась тенденция к уменьшению плотности «Стимул-осса» и приближению ее к плотности кортикального слоя костной ткани. Эффективность лечения (реоперации, сочетающей санирующий и реконструктивный этапы) оценивали по достижению непосредственной цели хирургической реабилитации пациентов, перенесших общеполостную операцию на ухе: прекращения гноетечения и воспаления в полости. Оценку результатов проводили на основании данных опроса, отомикроскопии (с фотодокументированием), бактериологического исследования мазков с поверхности трансплантата. Состоятельность неотимпанальной мембраны также оценивалась при помощи воронки Зигле, либо при выполнении функциональных проб под контролем микроскопа. Под положительным морфологическим результатом понимали, прежде всего, прекращение гноетечения и воспаления в оперированном ухе, формирование такой полости, размер которой максимально приближен к размеру слухового прохода, при условии полного приживления трансплантатов: тимпанального и формирования воздушной неотимпанальной полости и/или мастоидального, закрывающего препарат «Стимул - осс». Соответственно, сохранение жалоб у пациента, в первую очередь на гноетечение из оперированного уха, наличие вялотекущего воспалительного процесса в полости, что проявляется не только экссудацией, но и плохой эпидермизацией полости, недостаточной репаративной активностью в трансплантате (плохая васкуляризация – бледные, отечные лоскуты), а также рецидив холестеатомы в отдаленном периоде рассматривались нами, как отсутствие результата. Ближайший результат оценивали к моменту выписки пациента из стационара, то есть к концу 2 недели после хирургического вмешательства, а отдаленный – в сроки от 6 мес. до 4 лет. Средний срок наблюдения – 27 месяцев. У всех больных основной группы на 8-ые сутки после удаления тампонов из уха была выявлена хорошая эпидермизация полости и васкуляризация фасциального трансплантата, скудное количество раневого отделяемого, в котором отсутствовал рост патологической флоры. К моменту выписки (конец 2-ой недели) отмечалась практически полная эпидермизация полости и васкуляризация лоскута, признаки экссудации отсутствовали (рис.3). Таким образом, у всех пациентов основной группы ближайшие результаты были положительными в 100% (44 уха), в то время как в контрольной группе таковыми они были только в 80% (24 уха).  Рис.3. Ближайшие результаты хирургической реабилитации пациентов с «болезнью оперированного уха» по данным отомикроскопического исследования. Отдаленные результаты (рис.4) также оказались более стойкими у больных основной группы, где положительный результат сохранялся в 93,2% случаев (41 ухо), а в контрольной группе – только в 50% (15 ушей).  Рис.4. Отдаленные результаты хирургической реабилитации пациентов с «болезнью оперированного уха» по данным отомикроскопического исследования. Достижение функционального результата в виде улучшения слуха не являлось основной целью нашего исследования, но принимая во внимание его социальную и психологическую важность для пациентов, перенесших санирующую операцию на ухе, нами при наличии костно-воздушного разрыва и отсутствии противопоказаний всегда выполнялась ревизия барабанной полости для оценки возможности проведения реконструкции звукопроведения. Так, 25 пациентам основной группы была выполнена тимпанопластика по третьему типу и 4 - по четвертому. За улучшение слуха после операции принимали прирост слуха на 1м при исследовании шепотной речью или на 3м разговорной речью, либо уменьшение порогов по воздушному проведению в речевом диапазоне частот более чем на 10дБ. Таким образом, у 18 (62%) пациентов отметилось улучшение слуха, у 11 (38%) слух не изменился. При сравнении аудиологических результатов в зависимости от характера проводимой реконструкции слуховой цепи, выявлено, что при оссикулопластике от подножной пластинки стремени слух улучшился у большего количества пациентов, по сравнению с оссикулопластикой от головки стремени. При проведении тимпанопластики по четвертому типу у 2 пациентов отмечено улучшение слуха, у 2-х – существенной динамики не наблюдалось. Вторая часть исследования. При проведении реконструкции полости после общеполостной операции всем 20 пациентам основной группы была выполнена тимпанопластика хондро-перихондральным лоскутом, у 5 больных (с большим костным дефектом сосцевидного отростка) - в сочетании с мастоидопластикой препаратом «Стимул-осс». Пятнадцати больным в ходе реконструктивного этапа операции была выполнена оссикулопластика (по 3 типу). Результат считали положительным по достижении основной цели операции - «сухого» уха, то есть отсутствия воспалительных явлений в послеоперационной полости. Об этом судили по наличию жалоб на выделения из оперированного уха, микроотоскопической картине (по размерам площади эпидермизации полости, васкуляризации трансплантатов, по наличию и характеру раневого отделяемого), результатам бактериологического исследования и при необходимости, в частности при подозрении на рецидив холестеатомы, по данным МСКТ височных костей. Начиная с первых дней послеоперационного периода, отмечалась отчетливая разница в характере заживления полости у больных обеих групп (рис.5). На момент удаления губки из слухового прохода на 8-ые сутки после операции у всех больных основной группы при отомикроскопии выявлялось скудное количество раневого отделяемого, полость хорошо эпидермизировалась, отмечались признаки начала васкуляризация периферических отделов неотимпанального трансплантата. Уход за такой полостью, как правило, не требовал больших усилий: было достаточно одно - двукратного подсушивания при помощи аспиратора, и все последующие дни послеоперационного периода полость оставалась сухой, а инсуфлированный на поверхность сульфаниламидный порошок (Sulfadimezini) сохранялся тонким слоем на стенках операционной полости. Бактериологическое исследование показало, что у 11 пациентов основной группы рост микрофлоры в мазках из оперированного уха отсутствовал, у 9 был обнаружен рост условно-патогенных бактерий, представленных в основном эпидермальным стафилококком. У пациентов контрольной группы на этот момент отмечалась выраженная экссудация, сопровождающаяся обильным гранулированием в полости. При бактериологическом исследовании у всех пациентов этой группы обнаружен рост той или иной микрофлоры (в порядке убывания Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Staphilococcus epidermidis), что требовало проведения ежедневного туалета уха, использования антибактериальных капель с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов. После выписки пациенты, которым одномоментно с санирующим этапом была выполнена пластика, не требовали постоянного ухода за полостью, в то время как пациенты после классической общеполостной операции нуждались в частом посещении врача для проведения туалета уха.  Рис.5. Ближайшие результаты «профилактики болезни оперированного уха» по данным отомикроскопии. Оценка функциональных результатов при проведении тимпанопластики с оссикулопластикой (15 случаев) по данным аудиометрии показала, что у 8 пациентов слух существенно не изменился (сохранился на дооперационном уровне), у 6 – снизились пороги воздушной проводимости (в среднем на 10-20дБ), у одного пациента отмечалась незначительная отрицательная динамика (повышение порогов воздушной проводимости на 5-10дБ). У 4-х пациентов оссикулопластика была выполнена вторым этапом (при проведении «second-look»), также с хорошим результатом. Отдаленные результаты, прослеженные в сроки от 6 месяцев до 3-х лет, также оказались более стойкими у больных основной группы (рис.6). У всех больных удалось добиться «сухого» уха, однако в 2-х случаях имел место рецидив холестеатомы, по поводу чего была выполнена запланированная ревизия (second-look). В контрольной группе у 8 из 20 пациентов сохранялись выделения из оперированного уха, выраженные в той или иной степени, требующие проведения курсов консервативного лечения. Остальные 12 оперированных, несмотря на отсутствие стойких выделений, каждые 2-6 месяцев были вынуждены посещать ЛОР-врача для проведения туалета уха, удаления эпидермальных и серных масс.  Рис.6. Отдаленные результаты «профилактики болезни оперированного уха» по данным отомикроскопии. ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Опухоли и опухолеподобные образования наружного уха. Клиника, диагностика,... Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990) | | Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| Особенности функционального состояния слизистой оболочки носа в различные... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... |  | Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... | | Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01.... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Компьютерная стабилометрия в оценке реабилитации пациентов после... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| Объем хирургического вмешательства при обострении хронического гнойно-кариозного... Р 17 Разработка управленческих решений : учеб метод комплекс для студентов специальности 080504 «Государственное и муниципальное... | | Рабочая программа дисциплины «Избранные вопросы оториноларингологии» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 03 болезни уха, горла, носа, учебного... |
| Оториноларингология Ознакомить студентов с распространенностью и значимостью заболеваний уха, носа и горла в общей патологии | | Клиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... | | Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Роль и значение вестибулярной системы в физиологической функции зрительной... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Пояснительная записка программа интернатуры по оториноларингологии... Заведующая кафедрой болезней уха, горла, носа учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», кандидат... |
