Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха у детей (14. 01. 03 Болезни уха, горла и носа)
Скачать 269.63 Kb.
|
1 2
| На правах рукописи Мартынова Татьяна Анатольевна Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха у детей (14.01.03 – Болезни уха, горла и носа) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович Доктор медицинских наук Ивойлов Алексей Юрьевич Ведущая организация: Российская медицинская академия постдипломного образования (РМАПО) Защита диссертации состоится «19» мая 2012г. в 1400 час. на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан «___»________________20__г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Диагностика заболеваний среднего уха у детей, в особенности грудного и раннего возраста, является важной и до конца нерешенной проблемой в отиатрии. Еще более актуальной ее делает распространенность данной патологии в педиатрии. Современные методы эндоскопического исследования стали играть решающую роль в диагностике наиболее частых заболеваний среднего уха у детей, таких как острый средний отит (ОСО) (Минасян В.С.,2004; Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005; Рязанцев С.В.,2007; Дубинец И.Д.,2008; Teel D.N.et al., 1989; Moriniere S. et al.,1998), экссудативный средний отит (ЭСО) (Стратиева О.В., Арефьева Н.А., Смакаева Д.Ф.,1997; Adlington P., Hooper W., 1980), травмы барабанной перепонки (Маркова М.В.,2010 и др.). Общеизвестно, что при несвоевременной диагностике и, как следствие, запоздалом лечении острой патологии среднего уха, особенно в первые 5 лет жизни ребенка, нередко формируются поствоспалительные и рубцовые изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха, которые способствуют хронизации процесса (Пальчун В.Т., Магомедов М.М, Лучихин Л.А.,2002; Косяков С.Я., Пискунов Г.З., Атанесян А.Г.,2007; Чернушевич И.И.,2008; Poehlman G.S., 1996). Так, заболеваемость хроническим средним отитом у детей в нашей стране составляет 37% от всей патологии уха (Енин Е.П. и соав.,2004; Дементьева Н.Ф., Шиленков А.А., Козлов В.С. 2010). Ошибки в диагностике и лечении острых и хронических заболеваний среднего уха у детей могут привести к стойкой тугоухости, а также к внутричерепным отогенным осложнениям: менингиту, абсцессу мозга и т.п. (Отвагин И.В.,2004; Камалова З.З., Дмитриев Н.С.,2007; Семак Л.И. и соавт.,2008; Leskinen K.,2005; Seven, H.,2005; Basavaraj S.,2005; Kalcioglu M.T.,2006; Croche Santander B. et al.,2009). Снижение слуха у детей приводит к нарушениям в формировании речи (Briggs R.J., Luxford W.M.,1994; Murphy T.P, Wallis D.L.,1996) и психоэмоционального развития, что существенно ухудшает качество жизни и результаты обучения ребенка (Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г., Круглов A.B., 1996; Сапожников Я.М.,1996; Чистякова В.Р., Ковшенкова Ю.Д.,1999; Володин Н.Н.,2000; Енин Е.П. и соавт.,2004; Минасян В.С.,2004; Отвагин И.В., Каманин Е.И.,2005; Lous J., Fiellau-Nikolajsen M., Jeppesen A.L.,1988). Диагностика заболеваний среднего уха сопряжена с рядом трудностей, особенно у новорожденных, детей грудного и раннего возраста (Smith C.G.et al.,2006). Это связано и с анатомическими особенностями строения наружного и среднего уха (Grzegorowski M, Szydłowski J.,2005), и с затруднением вербального контакта, невозможностью маленьких детей предъявить жалобы и, тем более, объяснить характер и локализацию боли. Конечно, общие симптомы при воспалении среднего уха должны учитываться, но они не имеют решающего значения в диагностике отита у детей. Наиболее достоверным диагностическим методом, особенно у детей младших возрастных групп, остается отоскопия (Montville N.H., Whtite M.A.,1998; Jensen P.M., Lous J.,1999). Вместе с тем, рутинная отоскопия не всегда позволяет оценить состояние барабанной перепонки, спаянность ее с медиальной стенкой барабанной полости, наличие ретракционного кармана, участков атрофии и склероза, а так же оценить состояние слизистой оболочки барабанной полости при наличии перфорации (Дементьева Н.Ф., Шиленков А.А., Козлов В.С.,2010). В последние десятилетия в связи с бурным развитием высоких технологий для диагностики заболеваний среднего уха все чаще стали использовать различную эндоскопическую технику. К настоящему времени сформировалось несколько методических направлений, таких как: осмотр среднего уха с помощью операционного микроскопа (отомикроскопия), эндоскопа (отоэндоскопия), видеоотоскопа (видеоотоскопия). Отомикроскопия позволяет провести детальный осмотр барабанной перепонки, а при наличии перфорации исследовать структуры барабанной полости. Вместе с тем, данный метод имеет ряд недостатков (Семенов Ф.В.2001). Так, при осмотре ребенка часто возникает проблема, в связи с беспокойным поведением маленького пациента, что не позволяет произвести отоскопию при помощи микроскопа без наркоза. Детальный осмотр барабанной перепонки и структур среднего уха может быть выполнен так же с помощью эндоскопов прямого и переднебокового видения (отоэндоскопия). К сожалению, в отечественной литературе имеются скудные данные об использовании эндоскопической техники для диагностики заболеваний среднего уха у детей (Давыдов А.В.,2009). Сравнительно недавно выделилось в отдельное диагностическое направление – видеоотоскопия, которая позволяет визуализировать динамические изменения барабанной перепонки, что важно при остром и хроническом поражении среднего уха. До настоящего времени в литературе недостаточно освещены возможности этого метода исследования среднего уха в детском возрасте. Развитие высоких технологий привело к расширению диагностических возможностей в отиатрии. В клиниках все чаще можно встретить различные высокотехнологичные диагностические аппараты. В литературе встречается большое количество данных по применению современного эндоскопического оборудования. Однако, при этом, отсутствуют четко определенные показания для использования той или иной аппаратуры, особенно в детской практике. Пренебрежение современными методами приводит к неточной диагностике заболеваний среднего уха и, соответственно, к неэффективному лечению, вызывая, нередко, развитие стойкой тугоухости, необратимые изменения в структурах среднего уха и отогенные осложнения, особенно у детей младших возрастных групп. И в то же время понятно, что наступает период перехода к современной эндоскопической технике в отиатрии, и становятся все более актуальными проблемы, связанные с определением показаний к использованию современных технологий в диагностике заболеваний среднего уха. В соответствии с изложенным, проблемы своевременной отоскопической диагностики заболеваний среднего уха у детей, особенно младшего возраста, связанные с рядом факторов (особенность строения данного отдела слухового анализатора, отоскопической картины заболеваний, затруднение вербального контакта и нередко негативное отношение маленького пациента к осмотру), требующих применения специфических алгоритмов эндоскопического исследования в зависимости от возраста ребенка и предполагаемой патологии, являются весьма актуальными. Цель исследования Усовершенствовать диагностику заболеваний среднего уха у детей на основании оценки адекватности различных методов эндоскопического исследования уха в зависимости от возраста ребенка и предполагаемой патологии. Задачи исследования
Научная новизна работы Впервые в отечественной практике представлены данные об использовании цифровой видеоотоскопии в педиатрии, проведены сравнения современных методов эндоскопической диагностики заболеваний среднего уха у детей в различных возрастных группах. Показана высокая информативность цифровой видеоотскопии у пациентов младшего и дошкольного возраста по сравнению с другими используемыми в оториноларингологии методами диагностики заболеваний среднего уха. Определено место и показания к отоэндоскопии и отомикроскопии в диагностике заболеваний среднего уха в детской отиатрии. Создан алгоритм эндоскопического исследования среднего уха у детей в зависимости от возраста и предполагаемой патологии. Практическая значимость работы Сформулированы показания к применению различных методов эндоскопической диагностики заболеваний среднего уха у детей во всех возрастных группах на основании анализа результатов сравнения информативности каждого метода. Выявлены достоинства и недостатки современных эндоскопических способов отоскопии. Показана высокая информативность цифровой видеоотоскопии в педиатрической практике, особенно у пациентов младших возрастных групп (до 7 лет). Подтверждена необходимость проведения комплексного обследования, включающего цифровую видеоотоскопию и тимпанометрию, у детей, имеющих в анамнезе неоднократные заболевания среднего уха. Показаны широкие возможности и перспективность использования современных эндоскопических методов отоскопии во всех возрастных группах детей для своевременной диагностики и лечения патологического процесса в среднем ухе, что в свою очередь предупреждает развитие рецидивов, осложнений заболевания, необратимых изменений в структурах среднего уха, стойкой тугоухости. Внедрение полученных результатов исследования в практику Полученные результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР-отделения Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы и отделения отоларингологии ДГП № 89 ЗАО г. Москвы, а также используются при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России. Основные положения, выносимые на защиту
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9-м Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2009). Апробация работы прошла на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников лаборатории «Патологии ЛОР-органов» и сотрудников ЛОР-отделений МДГКБ и РДГКБ города Москвы 29 ноября 2011 г., протокол № 77(88). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в центральной печати. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источника, из которых 78 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 10 диаграммами и 51 рисунком. Содержание работы Общая характеристика материала и методов исследования В основу работы положены результаты клинических наблюдений и обследования 289 доношенных детей в возрасте от 7 дней до 17 лет с заболеванием среднего уха, которые находились на обследовании и лечении в оториноларингологическом, инфекционных, терапевтических отделениях и КДЦ Морозовской ДГКБ за период с 2008 по 2011 г.г.. Распределение всех исследуемых пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу (n=289 детей)
При диагностике для объективной оценки состояния среднего уха применяли клинические и инструментальные методы исследования. Всем детям, независимо от возраста, отоскопию проводили с помощью обычного отоскопа фирмы Welch Allyn (США) (рис.1) и цифрового видеоотоскопа фирмы Welch Allyn (США) (рис.2).   Рис.1 Отоскоп фирмы Welch Allyn (США) Рис.2 Цифровой видеоотоскоп фирмы Welch Allyn (США) При обследовании пациенты младших возрастных групп (до 3 лет), как правило, сидели на руках у родителей или у медицинского персонала. Голова ребенка была фиксирована. Дети старших возрастных групп и спокойные малыши сидели самостоятельно. Обследование пациента начинали с осмотра и пальпации наружного уха и заушной области. Так же исследовали наружный слуховой проход на наличие инородных тел и отделяемого, серных масс, которые в дальнейшем могли препятствовать осмотру. При необходимости выполняли тщательный туалет наружного слухового прохода или инструментальным методом, или с помощью промывания теплым стерильным 0,9% физиологическим раствором. Возобновляли осмотр через 10-15 минут, так как барабанная перепонка у детей быстро меняет свой цвет при беспокойстве, плаче, а так же при манипуляциях, проводимых в наружном слуховом проходе, что может быть причиной гипердиагностики среднего отита. В зависимости от ширины слухового прохода выбирали ушную воронку. Ушную раковину смещали (у новорожденных и детей до 1 года книзу и кзади, после года кверху и кзади) для выпрямления слухового прохода и улучшения обзора. Обычный отоскоп держали горизонтально, как карандаш, между большим и средним пальцами, указательным пальцем придерживали аппарат. В отличие от обычного отоскопа цифровой видеоотоскоп держали вертикально, фиксируя с одной стороны средним и указательным, а с другой - большим пальцами. При необходимости, в ладонь этой же руки брали грушу для пневматического обследования. Пневмоотоскопия давала возможность оценить подвижность барабанной перепонки. К отоскопу или цифровому видеоотоскопу присоединяли воронку с резиновым наконечником, хорошо подходящую к наружному слуховому проходу, тем самым обеспечивали герметичность между наружным слуховым проходом и внутренней частью аппарата. Грушу для пневматической отоскопии подсоединяли к головке отоскопа или цифрового видеоотоскопа. Сдавливание этой груши повышало давление в наружном слуховом проходе, вызывая движение барабанной перепонки. При цифровой видеоотоскопии это движение наблюдали на мониторе, а при использовании обычного отоскопа - в окне отоскопа. Так же для диагностики заболеваний среднего уха нами были использованы жесткие эндоскопы со световолоконной оптикой фирмы «Karl Storz» (Германия) (рис.3) и операционный микроскоп фирмы Carl Zeiss OPMI Sensera (рис.4).   Рис.3 Жесткий эндоскоп фирмы Рис.4 Операционный микроскоп «Karl Storz» (Германия) с ограни- фирмы Carl Zeiss OPMI Sensera чителем При использовании жестких эндоскопов (отоэндоскопии) особое внимание уделяли фиксации головы обследуемого. Беспокойным и детям младшего возраста (до 3 лет) такой метод отоскопии выполняли в условиях общей анестезии. Для начального осмотра применяли эндоскоп с торцевой оптикой (0º). При отоэндоскопии левого уха эндоскоп фиксировали между 1,2,3 пальцами левой руки, а свободные 4,5 пальцы упирались в область левого височно-нижнечелюстного сустава с целью предотвращения соскакивания эндоскопа вглубь наружного слухового прохода. Правой рукой оттягивали ушную раковину для выпрямления слухового прохода. Для осмотра правого уха эндоскоп держали аналогично в правой руке, а левой оттягивали ушную раковину. Рабочий конец эндоскопа вводили в наружный слуховой проход не более чем на 0,5 см. Затем, под контролем видеоизображения проводили эндоскоп как можно ближе к барабанной перепонке. При манипуляции следили, чтобы эндоскоп не касался кожи наружного слухового прохода для избежания травмы и болевой реакции со стороны пациента. При подозрении на наличие глубоких ретракционных карманов, холестеатомы, эпитимпанита, скрытых участков при осмотре 0º оптикой аналогично использовали эндоскоп с углом зрения 30º. При отоскопии с помощью операционного микроскопа (отомикроскопии) необходимо, что бы пациент лежал неподвижно на боку. В противном случае невозможно было настроить аппарат. У беспокойных детей и малышей данный вид обследования проводили лишь в условиях общей анестезии. При отомикроскопии использовали ушную воронку, подходящую по размеру слухового прохода ребенка. При отоскопии анализировали следующие признаки: цвет барабанной перепонки; наличие опознавательных контуров; выбухание барабанной перепонки; наличие перфорации и место ее локализации; подвижность барабанной перепонки или ее остатков при пробе Вальсальвы, Тойнби и пневмоотосокпии, состояние барабанной перепонки (наличие ретракционных карманов, втяжения, участков утолщения и атрофии, спаянность с медиальной стенкой); наличие патологического содержимого за барабанной перепонкой и его характер; состояние слизистой оболочки барабанной полости (наличие грануляций, холестеатомы, рубцов). Детям с шестимесячного возраста после предварительной отоскопии для объективной оценки состояния среднего уха проводили тимпанометрию с использованием импедансометра Interacoustics AT 235 h (Дания). При статистической обработке данных использовали программные средства Microsoft Exel 2007 и Statistica 7.0. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Опухоли и опухолеподобные образования наружного уха. Клиника, диагностика,... Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990) | | Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Компьютерная стабилометрия в оценке реабилитации пациентов после... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Оториноларингология Ознакомить студентов с распространенностью и значимостью заболеваний уха, носа и горла в общей патологии |
 | Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01.... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Особенности функционального состояния слизистой оболочки носа в различные... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... |
| Объем хирургического вмешательства при обострении хронического гнойно-кариозного... Р 17 Разработка управленческих решений : учеб метод комплекс для студентов специальности 080504 «Государственное и муниципальное... | | Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Рабочая программа дисциплины «Избранные вопросы оториноларингологии» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 03 болезни уха, горла, носа, учебного... |
| Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Клиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Роль и значение вестибулярной системы в физиологической функции зрительной... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Памятка в тетради 6 класс: раздел 2, параграф 11, тема «заболевания... «заболевания глаз, удаление инородных тел из глаза, уха, носа», памятка в тетради |
