Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха у детей (14. 01. 03 Болезни уха, горла и носа)

Результаты исследований и их обсуждение На основании результатов обследования 289 детей с заболеванием среднего уха цифровым видеоотоскопом установлена локализация процесса. Двустороннее поражение среднего уха диагностировали у 158 детей (54,7%), одностороннее - у 131 ребенка (45,3%). Причем, у детей старшей возрастной группы (с 11 до 17 лет) чаще встречалось одностороннее поражение среднего уха (62,5%). При анализе частоты встречаемости заболеваний среднего уха замечено, что значительную часть у всех обследуемых нами детей занимал ОСО и ЭСО, с возрастом увеличивалась доля хронической патологии среднего уха (диаграмма 1). Диаграмма 1. Распределение заболеваний среднего уха, выявленных с помощью цифровой видеоотоскопии в разных возрастных группах детей Данные отоскопической картины у наблюдаемых нами новорожденных детей с ОСО показали, что чаще всего при катаральном воспалении среднего уха наблюдалась гиперемия верхних отделов барабанной перепонки в 77,3% случаев (17 ушей), что, по мнению многих авторов, является характерным для средних отитов в данной возрастной группе. Так же часто встречалась нечеткость\отсутствие опознавательных контуров (в 72,7% случаев,16 ушей) и нарушение подвижности барабанной перепонки, выявленная при пневмоотоскопии (в 68,2% случаев, 15 ушей). Гиперемия всей барабанной перепонки была отмечена в 22,7 % случаев (5 ушей). При гнойном ОСО у детей этой возрастной группы всегда выявляли нарушение подвижности, нечеткость\отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки. В 72,7% случаев (8 ушей) встречали гиперемию всей барабанной перепонки, гиперемию верхних отделов в 27,3% случаев (3 уха). Перфорацию визуализировали в 45,5% случаев (5 ушей), с такой же частотой диагностировали патологическое содержимое за барабанной перепонкой. Выбухание перепонки определяли в 27,3% случаев (3 уха). У детей грудного возраста при катаральном ОСО чаще всего обнаруживали нечеткость\отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки (75,8%-25 ушей), затем, по частоте выявляемости следовала гиперемия верхних отделов перепонки (60,6%-20 ушей), нарушение подвижности (54,5%-18 ушей) и гиперемия всей барабанной перепонки (39,4%-13 ушей). При гнойном ОСО у грудных детей так же как у новорожденных детей всегда определяли нарушение подвижности и нечеткость\отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки. Гиперемия всей барабанной перепонки выявлена нами в 71,8% (28 ушей), гиперемия эпитимпанума в 30,8% случаев (11 ушей). Выбухание барабанной перепонки отмечали в 64,1% случаев (25 ушей). Наличие перфорации определяли в чуть меньше половины случаев (48,7% - 19 ушей), а патологическое содержимое за перепонкой у 61,5% (24 уха) обследуемых единиц с гнойным ОСО. При обследовании детей мы сравнили информативность обычной отоскопии и цифровой видеоотоскопии. Под термином информативность мы понимаем возможность визуализировать изменения барабанной перепонки. Количественно мы ее оценивали в процентном соотношении детей с выявленной патологии при обследовании среднего уха цифровым видеоотоскопом и обычным отоскопом. Результаты, полученные с помощью цифровой видеоотоскопии, были приняты за 100%. У детей старших возрастных групп (с 7 лет) диагностика ОСО обычным отоскопом не представляла сложности, что нельзя сказать о детях в младших возрастных группах. К 7 годам информативность обычной отоскопии равна информативности цифровой видеоотосокпии по всем признакам ОСО кроме определения подвижности барабанной перепонки. Информативность исследования уха при помощи отоскопа на предмет определения гиперемии верхних отделов барабанной перепонки повышалась в зависимости от возраста ребенка от 65% - у новорожденных детей к 100% -у детей после 3 лет. Гиперемия всей барабанной перепонки легко определялась при обычной отоскопии во всех возрастных группах детей. При исследовании опознавательных контуров барабанной перепонки нечеткость или их отсутствие удавалось обнаружить с помощью отоскопа у 85,2% новорожденных и у 94,7% детей грудного возраста. Лишь у пациентов с года информативность двух методов по данному признаку была одинаковая. Важным этапом обследования больных с заболеванием среднего уха является определение подвижности барабанной перепонки. Цифровая видеоотоскопия, как показало наше исследование, является гораздо более информативным методом. Даже в самой старшей возрастной группе детей информативность обычной отоскопии по данному признаку не превышала 83,3%. Выбухание барабанной перепонки, по нашим наблюдениям, в 100% случаев обнаруживалась при использовании отоскопа лишь у детей с младшего школьного периода (с 7лет). До этого возраста информативность отоскопа составляла: у новорожденных – 33,3%; у детей грудного возраста – 57,7%; у пациентов раннего возраста (от 1 года до 3 лет) -78,3%; с 3 до 7 лет- 89,7%. При этом диагностика буллезного среднего отита не представляла сложности даже у детей младших возрастных групп. Наличие перфорации барабанной перепонки при ОСО у новорожденных детей выявляли отоскопом только в 40% случаев. Затем информативность отоскопа по данному признаку возрастала (от 1 месяца до 1 года - 73,7%, от 1 года до 3 лет -77,8%, от 3 лет до 7 лет - 92,3%) и с 7 лет не уступала цифровой видеоотоскопии. Патологическое содержимое за барабанной перепонкой в случае ОСО является важным отоскопическим признаком и показанием к парацентезу. При ЭСО часто нет ярких клинических проявлений, и данная находка служит поводом к началу лечения ребенка. В наших наблюдениях у новорожденных детей этот признак можно было увидеть только при цифровой видеоотоскопии. Лишь при обследовании детей младшего школьного возраста диагностическая значимость двух методов совпадали. Так же во время динамического наблюдения за течением ОСО является важным оценка состоятельности парацентезного отверстия (или самопроизвольной перфорации) и адекватности оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Цифровая видеоотоскопия давала в полной мере оценить данные параметры, что при обычной отоскопии было проблематично, особенно у новорожденных и грудных детей. Мы эффективно использовали цифровую видеоотосопию для динамического наблюдения детей после постановки тимпаностомической трубки при ЭСО и ОСО. Цифровая видеоотоскопия позволяла оценить дренажную функцию поставленного шунта во всех возрастных группах детей, что затруднительно при обычной отоскопии. При диагностике хронической патологии среднего уха возникали трудности даже у детей старших возрастных групп. Лишь по некоторым отоскопическим признакам информативность обычной отоскопии совпадала с информативностью цифровой видеоотоскопии. Так, при наличии у ребенка мезотимпанита разница в информативности двух методов не замечена. Что нельзя сказать о диагностике эпитимпанита. Информативность отоскопа при этом заболевании не превышала 66,7% во всех возрастных группах. Цифровая видеоотоскопия оказала большую помощь при диагностике негнойных заболеваний среднего уха. Информативность обычной отоскопии при данной патологии не превышала 50%. При посттравматических перфорациях барабанной перепонки этот метод в отличие от обычной отоскопии давал достаточно информации для решения вопроса о дальнейшей тактики лечения пациентов и необходимости хирургического закрытия дефекта. Анализ результатов исследования позволил сформулировать показания для цифровой видеоотоскопии: Первичный (базовый) осмотр барабанной перепонки у детей до 7 лет. Осмотр при неясных, спорных случаях и при подозрении на хроническую патологию среднего уха у детей после семилетнего возраста. Динамическое наблюдение детей всех возрастных групп после постановки тимпаностомической трубки при ЭСО и ОСО. Осмотр посттравматических повреждений барабанной перепонки. Таким образом, метод цифровой видеоотоскопии позволяет визуализировать даже минимальные изменения барабанной перепонки, являясь информативным, неинвазивным, безопасным и нетрудоемким. Обследование возможно легко записать на цифровые носители, ретроспективно оценивать изменения в среднем ухе сразу несколькими специалистами без присутствия пациента, сравнивать отоскопическую картину на разных этапах лечения. Цифровая видеоотоскопия как и любой другой метод диагностики имеет и свои недостатки: Не всегда возможно осмотреть отдел барабанной перепонки, который скрывается за изгибом или воспалительными изменениями наружного слухового прохода. Невозможно заглянуть в барабанную полость и оценить ее состояние при наличии перфорации в барабанной перепонке. Затруднительно проводить лечебно-диагностические манипуляции в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке под контролем данного метода. Для диагностики заболеваний среднего уха в работе так же использовали регидные эндоскопы со световолоконной оптикой. Данным методом нами было обследовано 64 ребенка (94 уха) с 3 лет до 17 лет. Отоэндоскопию мы использовали с 3-х летнего возраста при ОСО. Данный способ диагностики у маленьких детей при подозрении на острую патологию среднего уха не оправдан, так как далеко не всегда ребенок адекватно реагирует на осмотр, что может стать причиной травматизации наружного слухового прохода и барабанной перепонки торцом эндоскопа. Мы эффективно использовали отоэндоскопию при подозрении на адгезивный процесс в среднем ухе. Иногда бывает трудно без сильного увеличения и приближения в непосредственную близость к зоне осмотра определить наличие или отсутствие перфорации у больных с адгезивным отитом и образовавшейся однослойной мембраной. Региднооптический осмотр уха позволял в ряде случаев выявить перфорации барабанной перепонки, необозримые при обычной отоскопии и даже при цифровой видеоотоскопии. Так, перфорации могут прикрываться изгибом или воспалительными изменениями наружного слухового прохода. При начальных проявлениях эпитимпанита, отоэндоскопия давала возможность в ряде случаев убедительно верифицировать диагноз, при крупных дефектах - осмотреть тимпанальное устье слуховой трубы, овальные и круглые окна, слуховые косточки, промонториальную стенку. После радикальной операции на среднем ухе эндоскопы позволяли детально осмотреть полость и оценить результат хирургического вмешательства, характер и степень эпитализации, выявить грануляции. Важным достоинством этого метода являлась возможность контролировать проведение некоторых манипуляций на барабанной перепонке и в слуховом проходе, например шунтирование, взятие биопсии, удаление полипов. В результате работы были определены показания к отоэндоскопии, это: Получение дополнительной информации при подозрении на хроническую патологию среднего уха. Проведение лечебно-диагностических манипуляций в наружном слуховом проходе и на структурах среднего уха под контролем зрения. Осмотр послеоперационной полости среднего уха. К минусам метода относится: Риск травматизации наружного слухового прохода и барабанной перепонки при случайном повороте головы пациента. Невозможно осмотреть большое количество пациентов. Трудности с осмотром беспокойных пациентов без наркоза. При лечебно-диагностических манипуляциях в наружном слуховом проходе и на структурах среднего уха невозможно проводить бимануальные действия. У 21 ребенка, находящихся на стационарном лечении при хронической патологии среднего уха для более детального осмотра барабанной перепонки и полости среднего уха, а так же при проведении лечебно-диагностических манипуляций мы использовали операционный микроскоп (отомикроскопию). Проанализировав результаты работы, определены показания к отомикроскопии: Дополнительная оценка состояния среднего уха интраоперационно. Бимануальные действия при лечебно-диагностических манипуляциях на наружном и среднем ухе под контролем микроскопа. Прицельный осмотр структур среднего уха при хронических заболеваниях у детей старших возрастных групп. В сравнении с другими методами эндоскопической диагностики отомикроскопия имеет и ряд недостатков. Так данный способ диагностики занимает значительное время, более трудоемок. Поле зрения при использовании микроскопа задано и ограничено узким сегментом наружного слухового прохода. В связи с необходимостью неподвижно лежать при обследовании нередко требует проведения наркоза. Это ограничивает применения данного метода в амбулаторной педиатрической практике. Для объективной оценки состояния среднего уха нами было обследовано методом тимпанометрии 62 ребенка от 6 месяцев до 17 лет после предварительного осмотра барабанной перепонки методом цифровой видеоотоскопии. В таблице 2 представлено распределение детей по возрастным группах, которым проводилось обследование. Таблица 2. Распределение детей согласно возрастным группам, которым проводили тимпанометрию (n = 62детей\124ушей) метод обследования возраст детей всего детей с 6мес. до 1года (колич. детей\ ушей) с 1года до 3лет (колич. детей\ ушей) с 3лет до 7лет (колич. детей\ ушей) с 7лет до 11лет (колич. детей\ ушей) с 11лет до 17 лет (колич. детей\ ушей) (колич. детей\ ушей) Тимпаномет-рия 4\8 13\26 22\44 15\30 8\16 62\124 Согласно нашим данным изменение отоскопической картины не всегда подтверждалось при проведении тимпанометрии. Так, например, при неизмененной барабанной перепонке в ряде случаев мы выявляли наличие дисфункции слуховой трубы. Диаграмма 2. Процентное соотношение типов тимпанограмм, выявленных при неизмененной барабанной перепонке Наличие патологического содержимого за барабанной перепонкой чаще подтверждалость при тимпанометрии, но иногда встречалась и нормальная тимпанограмма. Диаграмма 3. Процентное соотношение типов тимпанограмм при наличии экссудата за барабанной перепонкой, выявленного цифровой видеоотоскопией При перфорации барабанной перепонки, независимо от места ее локализации и размеров всегда регистрировалась плоская кривая без пика. Таким образом, в большинстве случаев отмечается корреляция между отоскопической картиной и тимпанометрией, но не всегда. Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод что, для эффективной диагностики заболеваний среднего уха необходимо сочетать цифровую видеоотоскопию и тимпанометрию, особенно у детей, имеющих в анамнезе заболевания среднего уха. Выводы Цифровая видеоотоскопия является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний среднего уха у детей до семи лет, позволяющий визуализировать даже минимальные изменения барабанной перепонки. Этот метод так же эффективен у детей с 7 до 17 лет при спорных ситуациях и при подозрении на хроническую патологию среднего уха. Цифровая видеоотоскопия является наиболее информативным методом для контроля положения тимпаностомической трубки после шунтирования барабанной полости при остром и экссудативном средних отитах у детей всех возрастных групп Показанием к отоэндоскопии является необходимость детализации патологических изменений при хронической патологии среднего уха, травматических повреждениях данного отдела слухового анализатора, для осмотра послеоперационной полости среднего уха у детей всех возрастных групп, а также для контроля лечебно-диагностических манипуляций в наружном слуховом проходе и на структурах среднего уха у детей. Отомикроскопия является эффективным методом прицельного осмотра структур среднего уха интраоперационно в условиях общей анестезии у детей всех возрастных групп и при хирургических вмешательствах, где необходимо выполнять бимануальные действия. При заболеваниях среднего уха тимпанометрия позволяет объективно оценивать динамику течения патологического процесса и вместе с цифровой видеоотоскопией помогает диагностике патологии среднего уха детям всех возрастных групп. Практические рекомендации Рекомендовано всем детям раннего и дошкольного возраста использовать метод цифровой видеоотоскопии при диспансерном оториноларингологическом осмотре и при заболеваниях среднего уха. В более старших возрастных группах (с 7 до 17 лет) цифровая видеоотоскопия рекомендуется использовать в спорных ситуациях и при подозрении на хроническую патологию среднего уха. А так же для динамического наблюдения детей всех возрастных групп после шунтирования барабанной полости. Отоэндоскопия и отомикроскопия рекомендуется использовать при хронических заболеваниях среднего уха, травматических поражениях, после операций на среднем ухе для детализации патологических изменений. До семи лет данные обследования следует проводить в условиях общей анестезии. Детям с частыми заболеваниями среднего уха в анамнезе рекомендуется проводить цифровую видеоотоскопию в сочетании с тимпанометрией после перенесенных отитов даже при нормальной отоскопической картине. Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М. Этиология и профилактика острых средних отитов у детей // III Научно-практическая конференция оториноларингологов ЦФО 15-16 октября 2009г.- Стр.196-198. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М., Мхитарян А.С. Преимущества видеоотоскопии в диагностике острых средних отитов у детей // III Научно-практическая конференция оториноларингологов ЦФО 15-16 октября 2009г.- Стр.194-196. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М. , Мхитарян А.С. Супракс (цефиксиим) в лечении острых средних отитов у детей // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва ,12-16апреля 2010г.- Стр. 431-432. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М. Применение анаурана в лечении острых средних отитов у детей // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва ,12-16апреля 2010г.- Стр.436. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М. Эндоскопическя диагностика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста с использованием цифрового видеоотоскопа // Педиатрия.- 2011.-том 90,№1.-Стр. 56-58. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М. Преимущества цифровой видеоотоскопии в диагностике острых и хронических заболеваний среднего уха у детей и подростков // Педиатрия.- 2011.- том 90,№3.-Стр.78-80. Мартынова Т.А., Богомильский М.Р., Минасян В.С., Пожарская А.М. Диагностика острого среднего отита у новорожденных и грудных детей // Вестник оториноларингологии.- 2011.- №6.- Стр.67-69. Пожарская А.М., Минасян В.С., Мартынова Т.А. Первый опыт применения тимпаностомии в лечении острого среднего отита у детей // Вестник оториноларингологии.- 2011.- №6.- Стр.85-87.

Похожие:

	Опухоли и опухолеподобные образования наружного уха. Клиника, диагностика,... Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990)		Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации...
	Компьютерная стабилометрия в оценке реабилитации пациентов после... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...		Оториноларингология Ознакомить студентов с распространенностью и значимостью заболеваний уха, носа и горла в общей патологии
	Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01.... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...		Особенности функционального состояния слизистой оболочки носа в различные... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,...
	Объем хирургического вмешательства при обострении хронического гнойно-кариозного... Р 17 Разработка управленческих решений : учеб метод комплекс для студентов специальности 080504 «Государственное и муниципальное...		Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки»
	Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки»		Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации...
	Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...		Рабочая программа дисциплины «Избранные вопросы оториноларингологии» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 03 болезни уха, горла, носа, учебного...
	Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...		Клиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...
	Роль и значение вестибулярной системы в физиологической функции зрительной... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...		Памятка в тетради 6 класс: раздел 2, параграф 11, тема «заболевания... «заболевания глаз, удаление инородных тел из глаза, уха, носа», памятка в тетради