Примечание. К форме прилагается список граждан на получение государственных жилищных сертификатов, лишившихся жилья в результате чрезвычайной ситуации (приложение N 3 к форме ФЧС-1). VI. Всего по смете-заявке _______________________ тыс. рублей. Руководитель финансового отдела Начальник управления (отдела)
органа местного самоуправления по делам ГОЧС администрации
(муниципального района, муниципального района,
городского округа) городского округа
__________________________________ ________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.) МП МП Приложение N 1
к форме ФЧС-1 УТВЕРЖДАЮ
Руководитель городского округа,
муниципального района
_______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"____" ________________ 20__ г. МП СПИСОК
граждан на получение единовременной материальной
помощи, пострадавших в результате
___________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________
(наименование города, района, поселка, села)
N п/п
| Фамилия, имя, отчество пострадавшего
| Адрес местожительства
| Документ, удостоверяющий личность
| Оказанная помощь (тыс. рублей)
| Требуемая помощь из резервного фонда (тыс. рублей)
| вид документа
| серия
| номер
| кем выдан
| дата выдачи
| из местного бюджета
| из краевого бюджета
| страховое возмещение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель органа управления по Начальник паспортно-визовой службы
делам ГОЧС
___________________________________ __________________________________
(городского округа, муниципального (города, района)
района)
___________________________________ __________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.) МП МП Приложение N 2
к форме ФЧС-1 УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО
Руководитель органа исполнительной МЧС России
власти края
___________________________________ ____________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (должность, Ф.И.О.)
"____" ____________ 20___ г. "____" ____________ 20___ г. МП МП СПИСОК
граждан на получение материальной помощи за утраченное
имущество, пострадавших в результате
___________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________
(наименование города, района, поселка, села)
N п/п
| Фамилия, имя, отчество пострадавшего
| Адрес местожительства
| Количество членов семьи
| Родственные отношения к основному квартиросъемщику (собственнику жилья)
| Документ, удостоверяющий личность
| Оказание помощи (тыс. рублей)
| Требуемая помощь из резервного фонда (тыс. рублей)
| вид документа
| серия
| номер
| кем выдан
| дата выдачи
| из местного бюджета
| из краевого бюджета
| страховое возмещение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель органа Руководитель органа Начальник
местного самоуправления управления по делам ГОЧС паспортно-визовой службы _______________________ ________________________ ________________________
(городского округа, (городского округа, (города, района)
муниципального района) муниципального района)
_______________________ ________________________ ________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.) МП МП МП Приложение N 3
к форме ФЧС-1 УТВЕРЖДЕН СОГЛАСОВАНО
постановлением МЧС России
___________________________________ _____________________________________
(орган исполнительной власти края) (должность, Ф.И.О.)
от "____" __________ 20___ г. N ___ "____" ____________ 20___ г. СПИСОК
граждан ______________________________________ на получение
(наименование субъекта Российской Федерации)
государственных жилищных сертификатов, лишившихся жилья
в результате ______________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, место, дата)
N п/п
| Фамилия, имя, отчество
| Родственные отношения
| Год рождения
| Адрес прежнего проживания
| Площадь утраченного жилья (кв. м)
| Паспорт
| Предоставляемая общая площадь жилья <*> (кв. метров)
| Примечание
| серия
| номер
| кем выдан
| когда выдан
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель органа местного Начальник паспортно-визовой службы
самоуправления
__________________________________ ___________________________________
(городского округа, муниципального (города, района)
района)
__________________________________ ___________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.) МП МП --------------------------------
Примечание. Каждый лист должен быть пронумерован и подписан
руководителями органа местного самоуправления (городского округа,
муниципального района) и паспортно-визовой службы и скреплен печатями. <*> Предоставляемая общая жилая площадь рассчитывается в соответствии
с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 07 июня
1995 г. N 561 "О государственных жилищных сертификатах, выдаваемых
гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий". Приложение N 2
к Правилам
выделения бюджетных ассигнований,
предусмотренных в краевом бюджете
на мероприятия по ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий на территории
Хабаровского края Форма 1 СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Начальник управления (отдела) по Глава муниципального района,
делам ГОЧС муниципального района, городского округа
городского округа
____________________________________ ___________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
"_____" ________________ 20___ г. "_____" ________________ 20___ г. МП МП АКТ N ___
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате __________________________________________________ в ______________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
___________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Собственник объекта _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________
__________________________________________________________________________.
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
__________________________________________________________________________.
(длина, ширина, высота (м); площадь (кв. м); объем (куб. м)
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________
__________________________________________________________________________. Комиссия в составе:
председатель комиссии ________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата) члены комиссии: ________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Форма 2 СМЕТНЫЙ РАСЧЕТ N ____
затрат на проведение аварийно-восстановительных работ
объект __________________________________
адрес ___________________________________ Основание: акт N ______ обследования объекта, поврежденного (разрушенного)
в результате ______________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Составлен в ценах 2001 года с коэффициентом пересчета в текущие цены
N п/п
| Обоснование
| Наименование работ
| Единица измерения
| Количество
| Стоимость единицы
| Общая стоимость
| всего
| в том числе
| всего
| в том числе
| осн. з/п
| эк. маш.
| з/п мех.
| осн. з/п
| эк. маш.
| з/п мех.
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
|
|
| -----------------
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе ФОТ (з. плата + з. плата механика)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Накладные расходы от ФОТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Плановые накопления от ФОТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Коэффициент пересчета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Составил: ______________________
Проверил: ______________________
Форма 3 СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Начальник управления (отдела) по Глава муниципального района,
делам ГОЧС муниципального района, городского округа
городского округа
__________________________________ __________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
"_____" _______________ 20___ г. "_____" _______________ 20___ г. МП МП АКТ N
обследования жилого дома частного сектора,
поврежденного (разрушенного) в результате __________________________________________________ в ______________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования края)
Адрес жилого дома _________________________________________________________
Собственник жилого дома ___________________________________________________
Габариты жилого дома (общая площадь) ______________________________________
Характеристика повреждений (разрушений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________
___________________________________________________________________________ Комиссия в составе:
председатель комиссии ________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата) члены комиссии: ________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Форма 4 СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Начальник управления (отдела) по Глава муниципального района,
делам ГОЧС муниципального района, городского округа
городского округа
__________________________________ __________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
"_____" _______________ 20___ г. "_____" _______________ 20___ г. МП МП АКТ N ____
обследования утраченного имущества в результате __________________________________________________ в ______________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования края)
Адрес местожительства _____________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего ______________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _________________________
___________________________________________________________________________
Перечень утраченного имущества:
Наименование
| Марка (модель)
| Стоимость
|
|
|
|
|
|
|
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________
___________________________________________________________________________ Комиссия в составе:
председатель комиссии ________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата) члены комиссии: ________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ______________________ _________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата) Приложение N 3
к Правилам
выделения бюджетных ассигнований,
предусмотренных в краевом бюджете
на мероприятия по ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий на территории
Хабаровского края Форма 1 ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ о повреждении (разрушении) ________________________________________________
(производственных зданий и сооружений объектов
___________________________________________________________________________
социальной сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)
и материальном ущербе от __________________________________________________
(наводнения, ураганного (штормового) ветра,
землетрясения и прочих чрезвычайных ситуаций)
___________________________________________________________________________
(наименование хозяйства, района)
N п/п
| Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность
| Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)
| Краткая характеристика повреждения
| Согласно данным бухгалтерского учета
| Остаточная стоимость по состоянию на ______ 20__ г. (тыс. рублей)
| Сумма ущерба (тыс. рублей)
| Страховое возмещение (тыс. рублей)
| год возведения
| балансовая стоимость по состоянию на 20__ г. (тыс. рублей)
| амортизация по состоянию на ______ 20__ г. (тыс. рублей)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия
(на балансе которого
находится объект) ______________ ____________ ___________________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.) Руководитель бюро
технической инвентаризации ______________ ____________ ___________________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.) Руководитель страхового
органа ______________ ____________ ___________________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Форма 2 ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о гибели сельскохозяйственных животных и птиц от ____________________________________________________ _________________
(заморозков, наводнения, ураганного (штормового) (дата)
ветра и прочих чрезвычайных ситуаций)
___________________________________________________________________________
(наименование хозяйства, района)
N п/п
| Наименование видов погибших сельскохозяйственных животных и птиц
| Количество голов
| Масса погибших животных
| Средняя сложившаяся по краю за отчетный период себестоимость (рублей/ центнеров)
| Сумма ущерба (тыс. рублей)
| Сумма возмещения страховыми организациями (тыс. рублей)
| одной головы (килограммов)
| всего (центнеров)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель хозяйства ____________ _________ _______________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер ____________ _________ _______________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.) Руководитель страхового органа ____________ _________ _______________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Форма 3 ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о фактических затратах на погибшие сельскохозяйственные культуры от _____________________________ "_______" __________ 20___ г.
___________________________________________________________
(наименование хозяйства, района)
N п/п
| Наименование погибших сельскохозяйственных культур по видам
| Причина гибели и фаза развития растения
| Площадь погибшей культуры
| Фактические затраты на возделывание культуры до стихийного бедствия
| Возмещение затрат (тыс. рублей)
| гектаров
| процентов от общей площади
| на один гектар (тыс. рублей)
| всего (тыс. рублей)
| страховыми органами
| из местного бюджета
| невозмещенные затраты
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель хозяйства ___________ ___________ ______________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер ___________ ___________ ______________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.) Руководитель страхового органа ___________ ___________ ______________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Форма 4 ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о гибели сельскохозяйственных культур от ____________________________________________________ _________________
(заморозков, наводнения, засухи и прочих (дата)
чрезвычайных ситуаций)
___________________________________________________________________________
(наименование хозяйства, района)
N п/п
| Наименование погибших сельскохозяйственных культур
| Площадь погибших сельскохозяйственных культур (га)
| Средняя урожайность сельскохозяйственных культур за пять лет до стихийного бедствия (ц/га)
| Средняя сложившаяся по краю за отчетный период себестоимость (руб./ц) по состоянию на дату гибели
| Сумма ущерба (тыс. рублей)
| Сумма возмещения страховыми организациями (тыс. рублей)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель хозяйства ____________ __________ ______________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер ____________ __________ ______________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.) Руководитель страхового органа ____________ __________ ______________
МП (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Форма 5 ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждениях (разрушениях) частных домовладений
и материальном ущербе от
______________________________________________ ____________
(наводнения, ураганного ветра, землетрясения (дата)
и прочих чрезвычайных ситуаций)
___________________________________________________________
(наименование муниципального образования края)
N п/п
| Ф.И.О. собственника жилья
| Степень повреждения
| Характер повреждения
| Год постройки
| Балансовая стоимость (тыс. рублей)
| Амортизация (тыс. рублей)
| Остаточная стоимость (тыс. рублей)
| Сумма ущерба (тыс. рублей)
| Страховое возмещение (тыс. рублей)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|