Особенности морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу
Скачать 250.69 Kb.
|
Особенности клинических и морфологических данных. Произведён анализ результатов ретроспективного исследования историй болезней 120 пациентов, которым из-за развившихся после травмы осложнений, представляющих угрозу развития симпатической офтальмии, была произведена энуклеация в период с 1995г. по 2012г. Из них мужчин – 90%, женщин 10%. Пациенты распределялись по возрасту - до 10 лет - 6%, до 20 лет – 10%, до 45 – 53%, до 60 – 17%, старше 60 – 14%. Состав больных по виду травмы: открытая – 83%, закрытая – 7%. По данным литературы [Гундорова Р.А, 2007; Луговкина К.В., 2012], в структуре глазного травматизма закрытые травмы занимают около 40% от общего числа травм глаза. При сравнении с полученными нами данными, можно предположить, что закрытые травмы отличаются более благоприятным течением и реже заканчиваются удалением глаза. Структура травмы была следующей - бытовая – 50%, производственная – 27%, травма из пневматического оружия – 7%, травма из огнестрельного оружия – 6,5%, взрывная травма – 7%, автомобильная – 2,5%. Высокий процент травм, связанных с производством и работой в быту, свидетельствует о низком уровне образования населения в области охраны труда и с нарушением правил безопасности труда. Остаётся актуальной проблема криминальных травм и травм, связанных с военными действиями. Срок повторных хирургических вмешательств относительно момента травмы составил: 2 дня – 7%, до 7 дн.- 14%, до 10 дн.- 11,5%, до 1 мес.- 20%, до 3 мес.- 26%, до 6 мес.- 10%, до 1 года – 5%, до 5 лет – 3%, до 10 лет – 1%, более 10 лет – 2,5%. Таким образом, повторные операции производились преимущественно в сроки до 7 дней или от 1 до 3 месяцев. Показатели остроты зрения перед энуклеацией были: 0 (ноль) – 75%; рr. in certae – 23%; рr. Certae – 1%; Vis = 0,02 – 1% . Судить о состоянии зрительных функций перед оперативным вмешательством и после него не представлялось возможным из-за отсутствия объективных данных. Ведущие причины энуклеации:
Субатрофия наступила в 88 (73%) случаях. I cт. субатрофии составила 19%, II ст. – 47%, III ст. – 6% от общего числа энуклеаций. Сроки энуклеации с момента травмы составили: до 3 лет – 64%, 4 - 10 лет – 20%, 11- 20 лет – 8%, до 40 лет – 6,5%, более 40 лет -1,5% Методы исследования. 1.Клинические методы исследования Клинические данные изучались ретроспективно по историям болезней пациентов, подвергшимся энуклеации по причине посттравматических осложнений. 2. Морфологические методы исследования: Гистологический метод исследования – световая микроскопия Для морфологического изучения энуклеированные глаза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, разрезали на 3 части: центральную и две боковых. Центральную колодку проводили по спиртам восходящей концентрации с целью обезвоживания и заключали в парафин. С каждой центральной колодки делали серию из 50-100 срезов толщиной 5-7 микрон, окрашивали гематоксилином и эозином и исследовали с помощью микросистемы со сквозным оптико-цифровым каналом наблюдения Микровизор проходящего света мVizo-101, а также на световом микроскопе «Micros» производства Австрия, и с помощью микросистемы фирмы «Leica» с цифровой фотокамерой. Иммуногистохимическое исследование на выявление антигенов к вирусам группы герпеса. Для иммунногистохимического исследования из боковой части вырезали небольшие кусочки, включающие ткань увеального тракта и сетчатки, проводили по спиртам, ксилолам и заключали в парафин. Исследование выполнено на срезах толщиной 5 мкм. Срезы обрабатывались антителами к нижеследующим вирусам: герпеса (HSV) тип 1 и 2, Эпштейн-Барра (NCL-EBV- CS1-4) и цитомегаловируса. Все антитела производства фирмы Dako Patt (Дания). В качестве негативного контроля использовали неиммунную сыворотку, исключая инкубацию с первичными антителами. Для выявления иммунного окрашивания применялся стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод (Dako LSAB kit). Во всех случаях проводилось докрашивание ядер гематоксилином. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Морфологический анализ энуклеированных глаз I группы. При морфологическом анализе 53 энуклеированных глаз, перенесших операции по удалению ВГИТ выявлено 42 глаза с успешно удалёнными инородными телами и 11 глаз с наличием неудалённых осколков. Закономерным осложнением после диасклерального удаления осколка, расположенного в заднебоковых и заднем отделах глаза, является выраженность фибробластического процесса в глазу, связанного с рубцеванием склеры в зоне операционного разреза (Рис. 1).   Операционный рубец Операционный рубец Травмати-ческий рубец  Травматический рубец   Рис. 1. Рубцы склеры после диасклеральной операции удаления ВГИТ. Окраска гематоксилином и эозином. Макрофото. Характерным было осложнение, связанное с операционной травмой склеры при диасклеральной операции сопряжённой с обширной травматизацией прилежащей хориоидеи, что и явилось индуктором выраженных фибробластических изменений – массивного внутриглазного швартообразования. Выраженность фибробластических процессов отмечалась как в ранние сроки, так и в отдалённом периоде. Естественным исходом рубцовых процессов, связанных с травматизацией склеры, явилась деформация глазного яблока и развитие субатрофического процесса.  При трансвитреальном удалении ИТ факт операционного повреждения склеры отсутствовал. Поэтому глазное яблоко сохраняло свою нормальную величину и форму. Субатрофический процесс наблюдался редко. Вместе с тем, наиболее характерным осложнением было повреждение сетчатки, связанное с интравитреальным вмешательством.Рис. 2. Отрыв сетчатки от диска зрительного нерва. Окраска гематоксилином и эозином. Макрофото. Более выраженные повреждения в виде отрыва сетчатки от диска зрительного нерва, фрагментации её ткани и обширных кровоизлияний в полости глаза наблюдались в ранние сроки (от 2 недель до 6 месяцев) удаление глаза после оперативного вмешательства (Рис. 2). В более отдаленном периоде наблюдалась другая морфологическая картина, обусловленная развитием пролиферативной витреоретинопатии, характерным проявлением которой явилось формирование эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и развитием тракционной отслойки сетчатки (Рис.3).  В патогенезе ЭРМ, возможно, большую роль играют такие факторы как повреждение сетчатки, кровоизлияние, длительные вялотекущие воспалительные процессы, которые мы выявили при морфологическом исследовании глаз после интравитреального удаления осколков, что согласуется с данными литературы. Наблюдались различные варианты ЭРМ, состоящие из плотных волокнистых элементов, с сосудами на фоне глиально перерождённой сетчатки. Встречалась ЭРМ, состоящая из единичных клеток, пронизанных тонкими волоконцами на фоне сохранной сетчатки. Такое различное строение ЭРМ подтверждает многофакторность её цитогенеза, в котором принимают участие как глиальная пролиферация, так и пролиферирующие элементы РПЭ. ЭРМ Сохранность структурных элементов сетчатки при ПВР позволяет предположить о возможном положительном эффекте при последующей витреоретинальной хирургии. Рис.3. Эпиретинальная мембрана. Окраска гематоксилином и эозином. Х400. Таким образом, как показали морфологические исследования, в основе причины гибели глаз, как функционального органа после успешно удалённых инородных тел, лежали осложнения, связанные со способом хирургического удаления ИТ: - повреждение склеры, развитие фибробластических процессов, субатрофии при диасклеральном способе; - повреждение сетчатки, развитие ПВР, тракционной отслойки сетчатки при трансвитреальном способе. В 11 глазах 2 подгруппы причиной неудавшейся попытки удаления ИТ являлась тяжесть травмы, несовместимая с функцией глаза – из них, в 5 случаях внедрение инородного тела сопровождалось массивным повреждением осколком зрительного нерва и сетчатки. В некоторых случаях ИТ располагалось в труднодоступных для удаления местах. Трудности с локализацией ИТ связаны с амагнитной природой ИТ и наличием мутных внутриглазных сред. Морфологический анализ энуклеированных глаз II группы При анализе 29 энуклеированных глаз с травматической отслойкой сетчатки после витреоретинальной хирургии с введением силиконового масла, у 26 больных сетчатка была отслоенной, а у 3 больных прилежала. У одного больного силиконовое масло удалено через 2 года, у остальных не удалялось и находилось в полости глаза от 6 месяцев до 3 лет. Морфологически установлено, что основные патологические процессы в сетчатке связаны в анализируемых случаях с пребыванием силиконового масла, которое можно было визуализировать. Особенностью этих процессов явилось: - в сроки до 2 лет пребывания силиконового масла закономерно отмечалась воспалительная инфильтрация вокруг эмульгированных капелек силикона с небольшой фибробластической реакцией. - длительное пребывание силиконового масла на внутренней поверхности сетчатки сопровождалось формированием эпиретинальных и субретинальных мембран с активизацией процесса пролиферативной витреоретинопатии и развитием тракционной отслойки сетчатки. - длительное пребывание силиконового масла в полости глаза сопровождалось выраженными изменениями в структуре сетчатки. Отмечалось закономерное пропитывание сетчатки капельками силикона (Рис. 4 а) и гибель её нейрональных элементов с последующим замещением глиальной тканью (Рис. 4 б).  Рис.4.а Рис. 4 б Рис.4: а – Силиконовые «вакуоли» в сетчатке; б – замещение сетчатки глиальной тканью. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.   - Сетчатка  в отдалённом периоде, от 10 до 30 лет, отмечалось формирование кости вследствие длительного хронического воспаления в хориоидее вокруг капелек силикона. - Склера Рис.5. Истончение и атрофия сетчатки. Окраска гематоксилином и эозином. Х200. длительная тампонада силиконовым маслом сопровождалась прилеганием сетчатки в 3-х случаях. Однако структура сетчатки была значительно изменена в результате её полной атрофии, что коррелировало с полным отсутствием зрительных функций у данных больных (Рис.5). Морфологический анализ энуклеированных глаз III группы Изучены морфологические изменения в тканях глаза, возникшие после экстракции травматической катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ. Рис.5 Ложе ИОЛ Следует отметить, что пребывание ИОЛ в полости глаза было длительным – от 2 до 5 лет – 10 глаз, более 5 лет – 15 глаз. Закономерной реакцией было формирование плотного фиброзного кольца вокруг линзы, в просвете которого определялись остатки капсульного мешка и хрусталиковых масс (Рис.6).  Рис.6. Фиброзный «чехол» линзы с утолщением задней стенки. Окраска гематоксилином и эозином. Х100. Ложе ИОЛ Радужка  Морфологическое определение воспалительных изменений в окружающих ИОЛ тканях глаза (радужке, цилиарном теле, роговице), позволяют заключить о роли хронического травматического воспаления в генезе этого осложнения. Помимо формирования фиброзного кольца, отмечалось образование неоваскулярной мембраны вокруг ИОЛ. Особое значение в её формировании имеет радужка, её травматизация. Основным источником новообразованных сосудов были сосуды травмированной радужки, формирующие неоваскулярную мембрану. Определены особенности морфологических изменений, связанных с различной локализацией ИОЛ. При переднекамерном положении ИОЛ, в связи с формированием фиброзного кольца, возникает риск нарушения гидродинамических процессов в передней камере и повышения ВГД. При заднекамерном положении – развитие тракционной отслойки вследствие ПВР. Однако показано, что витреоретинальная хирургия с использованием силиконовой тампонады способствует усилению фибротизации линзы, что определяет более осторожный подход её применения при наличии артифакичного глаза. Морфологический анализ энуклеированных глаз IV группы   Рис. 7. Экспрессия вирусного антигена в клетках беспигментного цилиарного эпителия. Х400. Рис.8. Воспалительные гранулёмы в хориоидее. Окраска гематоксилином и эозином. Х200. Для определения роли вирусной инфекции в активизации специфического травматического воспаления были изучены 13 глаз. В 12 глазах клинически наблюдалась картина рецидивирующего травматического увеита. В клинической картине наблюдалась связь травматического увеита с ОРВИ. Микроскопически, в 12 случаях наблюдались явления травматического увеита, в морфологической картине которого выявлены признаки воспаления на иммунной основе: формирование лимфоидных узелков, наличие лимфо-плазмоклеточной инфильтрации, скопление пигментных макрофагов. Длительный воспалительный процесс у некоторых больных сопровождался формированием кости. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование показало, что активная экспрессия вируса Эпштейн-Барра определялась только в клетках беспигментного цилиарного эпителия (Рис. 7), что свидетельствовало о персистенции вирусной инфекции и о возможной её роли в развитии воспалительной реакции с признаками увеита на иммунной основе.  У одного больного из 13 возникло симпатизирующее воспаление на фоне острого респираторно-вирусного заболевания. Морфологически в травмированном глазу выявлена картина симпатизирующего воспаления - острый гранулематозный увеит Рис. 8). Рис.9. Экспрессия вирусного антигена в воспалительных клетках. Окраска гематоксилином и эозином. Х400. ИГХ исследование показало активную экспрессию вируса Эпштейна-Барра в клетках воспалительной инфильтрации у больного гранулематозным увеитом (Рис. 9). Следует отметить, что у больного помимо экспрессии вируса Эпштейна-Барра в воспалительных клетках травмированного глаза, отмечалось выявление хронического инфицирования цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барра в сыворотке крови. |
Похожие:
 | Структура осложнений после лечения кариеса, пульпита, периодонтита... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... |  | Селявко Юрий Александрович "Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии" (реферат) Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой,... |
| Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений ... |
| Общая хирургия, оперативная хирургия, анестезиология, урология Кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии | | Вопросы к переводному экзамену по детской хирургии для студентов История развития детской хирургии. Организация хирургической помощи детям. Перспективы развития хирургии детского возраста |
| Профилактика осложнений после операций на кишечнике путем оптимизации... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» | | Рабочая программа по общей хирургии рассмотрена и одобрена на заседании... Высшего профессионального образования «нижегородская государственная медицинская академия» |
| Рабочая программа по общей хирургии рассмотрена и одобрена на заседании... Высшего профессионального образования «нижегородская государственная медицинская академия» | | Терапевтическая гигиена век в профилактике и лечении осложнений,... Тематический план лекций по гигиене труда для студентов 5 курса медико – профилактического факультета |
| Практического занятия Критерии бально-рейтинговой системы оценки на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии | | Акромегалия: особенности клинической картины, осложнений, эффективность... Работа выполнена в фгбу эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития РФ директор – академик ран и рамн, профессор, доктор... |
| "Применение робототехники в хирургии. Преимущества и недостатки системы Да Винчи" Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный Медицинский... | | Клинические, гормональные и метаболические особенности гипоталамического... Особенности гипоталамического ожирения у детей и подростков после удаления краниофарингиомы |
| Расписание занятий по производственной практике 2012-2013 учебного... Обыденикова Тамара Николаевна, доцент кафедры общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии | | Рабочая учебная программа по дисциплине Малоинвазивные методы в детской хирургии Цель преподавания дисциплины по выбору студента «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в детской хирургии» на педиатрическом... |
