Клинико-лабораторное обоснование выбора метода непрямого восстановления зубов с глубокими поддесневыми дефектами

Скачать 364.36 Kb.

Название	Клинико-лабораторное обоснование выбора метода непрямого восстановления зубов с глубокими поддесневыми дефектами
страница	2/4
Дата публикации	12.04.2015
Размер	364.36 Kb.
Тип	Автореферат

100-bal.ru > Химия > Автореферат

1 2 3 4

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 9 таблиц, иллюстрирована 43 рисунками. Указатель литературы включает 246 источников, в том числе 128 отечественных и 118 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа состояла из двух разделов:

1 – лабораторно-экспериментального;

2 – клинического.

Лабораторно-экспериментальное исследование

Цель экспериментального исследования состояла в определении адгезионной прочности соединения образцов оксида циркония с твердыми тканями зубов при использовании различных фиксирующих агентов. Испытание проводили методом сдвига по стандартной методике ГОСТ Р 51202-98 (п.6.3) на машине «Инстрон».

Для приготовления образцов применялись моляры, удаленные у пациентов в возрасте 18-25 лет. Каждый зуб распиливали на 2 части в сагиттальном направлении на шлифовальной машине фрезой при скорости 1500-3000 об./мин. Половину зуба монтировали с помощью самотвердеющей пластмассы типа Протакрил М в блок так, чтобы поверхность дентина диаметром около 4 мм была открыта и несколько выступала над поверхностью монтировочной пластмассы, но не более чем на 1 мм. Из блоков оксида циркония Cercon base изготавливали образцы оксида циркония, которые подвергали спеканию в печи Сercon heat. Полученные образцы диаметром 4 мм и высотой 4 мм фиксировали к поверхности дентина подготовленных зубов с помощью 3 цементов: Panavia F 2.0 (Kuraray, Япония), Fuji plus (GC, Япония), Vitremer (3M ESPE, США). Всего было изготовлено 30 модельных образцов (по 10 для каждого исследуемого цемента). Полученные образцы погружали в дистиллированную воду и выдерживали в термостате в течение 24 ч при температуре 37°С. Через сутки образцы высушивали и подвергали испытаниям на машине «Инстрон» до полного разрушения. Величину адгезионной прочности определяли по формуле: A = P/S, где А - адгезионная прочность (МПа); Р - предельная нагрузка, при которой происходило разрушение образца (Н); S - площадь поверхности, по которой происходило разрушение (мм²).

Клиническое исследование

Клиническая часть исследований проводилась на базе кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии стоматологического факультета ММА им. И.М. Сеченова и в отделении ортопедической стоматологии поликлиники Клинического Центра ММА им. И.М. Сеченова.

В задачи нашего исследования входило изучение частоты встречаемости зубов с глубокими поддесневыми дефектами. Всего обследовано 96 пациентов, в том числе 39 мужчин и 57 женщин в возрасте от 18 до 60 лет. Средний возраст пациентов составлял 42,3±6,5 г. Распределение обследованных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по возрасту и полу

Пол	Возраст (лет)				Всего
Пол	18-30	31-40	41-50	51-60	Всего
Муж.	5 (5,2%)	13 (13,5%)	14 (14,6%)	7 (7,3%)	39 (40,6%)
Жен.	7 (7,3%)	17 (17,7%)	21 (21,9%)	12 (12,5%)	57 (59,4%)
Всего	12 (12,5%)	30 (31,2%)	35 (36,5%)	19 (19,8%)	96 (100%)

Для оценки качества восстановительного лечения с помощью литых штифтовых культевых вкладок у данных пациентов изучено 120 зубов, имеющих глубокие поддесневые дефекты, из них 69 (57,5%) на верхней челюсти и 51 (42,5%) – на нижней.

Обследование пациентов проводили по общепринятой методике с применением общих и специальных методов исследования.

Нами использовались традиционные методы обследования пациентов:

опрос и внешний осмотр;
осмотр органов и тканей полости рта.

При осмотре полости рта пациента основной задачей было оценить состояние зубов и зубных рядов. Интенсивность поражения зубов кариесом оценивали с помощью индекса КПУ (ВОЗ, 1997). Обращали внимание на качество проведенного ранее лечения зубов, состояние имеющихся реставраций, количество и качество изготовленных ортопедических конструкций, наличие в полости рта разнородных металлов.

Гигиеническое состояние полости рта оценивали на основании индекса гигиены G. Green, J.R. Vermillion (1964).

Для оценки кровоточивости десен использовали индекс Мюллемана (Műhlemann H.R., Son S., 1971) в модификации Коуэлл (Cowell I. et al., 1975).

Для определения степени воспаления тканей пародонта применяли десневой индекс воспаления РМА в модификации С. Parma (1960).

Тяжесть пародонтита определяли по пародонтальному индексу Рассела (Russel A., 1956).

Оценивали структуру и толщину слизистой оболочки, ее цвет, степень увлажненности, наличие патологических образований.

С помощью ортопантомографии определяли состояние зубов и тканей пародонта на всем протяжении зубных рядов. Исследование выполняли по стандартной методике на ортопантомографе ОР-100D (Instrumentarium Imaging, Финляндия) при 60-65 кВ и 10 мА, время движения от 10 до 12 с.

Состояние каждого зуба и его периапикальных тканей, величину и топографию корней, проходимость корневых каналов уточняли с использованием прицельных рентгеновских снимков, полученных с помощью дентального аппарата Image X (Satelec, Финляндия).

Для оценки клинической ситуации изготавливали и изучали гипсовые диагностические модели челюстей, на которых уточняли особенности прикуса больного, выясгяли соотношение зубных рядов во всех фазах артикуляции, определяли объем мероприятий по подготовке зубочелюстной системы к ортопедическому лечению.

В процессе обследования больных применяли также лабораторные методы исследования, которые проводили на базах:

МГТУ им. Н.Э. Баумана (рентгеноструктурные исследования).
Всесоюзный институт химических реактивов и особо чистых веществ ИРЕА (коррозионные исследования сплавов металлов, измерение гальванических токов в полости рта, спектрографические исследования слизистой оболочки рта).
Межведомственный научно-исследовательский и учебно-методический Центр биомедицинских технологий.

Для исследования качественного и количественного состава, а также структуры металлических сплавов, из которых были изготовлены вкладки и ортопедические конструкции, проводили рентгеноструктурный анализ с использованием рентгеновского дифрактометра Siemens D 500HS. Всего было исследовано 120 образцов.

С целью выявления коррозионного влияния среды полости рта на конструкционные материалы зубных протезов проводили электронно-микроскопические исследования. Микроструктуру материалов изучали с использованием электронного микроскопа марки ЭМ-125 с ускоряющим напряжением 75 кВ. Всего исследовано 120 образцов.

Для анализа присутствия в тканях слизистой оболочки рта металлов, входящих в состав сплавов для изготовления зубных протезов, проводили спектрографические исследования биоптатов слизистой оболочки рта с помощью атомно-абсорбционного спектрометра МГА-915. Всего было проведено 120 исследований.

Для выявления электрохимических процессов в полости рта измеряли разность потенциалов между металлическими конструкциями или между протезами и слизистой оболочкой рта с помощью микроамперметра, имеющего 2 активных электрода в виде пластин. Всего проведено 96 исследований.

Водородный показатель смешанной слюны изучали стандартным потенциометрическим методом. Измерения регистрировались с помощью лабораторного универсального иономера ЭВ-74 (Россия) и стеклянных электродов. Исследования проводили в первой половине дня через 2 ч после приема пищи. Забор проб ротовой жидкости проводили без дополнительной стимуляции. Всего проведено 96 исследований.

После удаления металлических вкладок, не соответствовавших эстетическим и функциональным требованиям, 30 пациентам (13 мужчин и 17 женщин) проведено ортопедическое лечение с изготовленем 38 культевых вкладок из оксида циркония с помощью системы cercon (DeguDent, Германия). Пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от материала, используемого для фиксации вкладок табл. 2.
Таблица 2

Распределение пациентов по группам в зависимости от вида цемента для фиксации вкладок из оксида циркония

Группы пациентов /материал	Количество пациентов			Количество вкладок
Группы пациентов /материал	муж.	жен.	всего	муж.	жен.	всего
1 группа – Panavia F	4	6	10	7	7	14
2 группа – Fuji plus	5	5	10	5	7	12
3 группа – Vitremer	4	6	10	6	6	12

Лабораторные этапы изготовления керамических вкладок и каркасов протезов выполняли в зуботехнической лаборатории отделения ортопедической стоматологии поликлиники ММА им. И.М. Сеченова.

Лечение проводили в следующей последовательности:

обследование пациента и определение показаний;
подготовка зуба и корневого канала;
снятие оттиска;
изготовление модели из сверхпрочного гипса;
моделирование вкладки из воска;
изготовление вкладки из оксида циркония;
припасовка и фиксация штифтовой вкладки на цемент;
изготовление покрывной конструкции.

Показаниями к изготовлению штифтовой вкладки из оксида циркония являлись значительные дефекты коронок зубов в результате развития кариеса или травмы с поддесневым расположением полости.

Противопоказаниями являлись:

подвижность зуба III степени, а в некоторых случаях и
II степени вследствие развития патологического процесса;
недостаточная длина корня зуба для формирования полноценной штифтовой части вкладки;
зубы, ранее подвергавшиеся резекции верхушек корней;
зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами.

Подготовку зуба и корневых каналов начинали с иссечения хрупких, истонченных и декальцинированных стенок коронки зуба до прочных структур. Боковые стенки полости зуба препарировали с расхождением под углом 10 12° для беспрепятственного введения вкладки.

В дальнейшем приступали к формированию ложа для штифтовой части вкладки. С помощью эндодонтического набора, боров, корневых сверел и риммеров формировали ложе для штифта так, чтобы он погружался в канал на 2/3 - 1/2 длины корня, а внутрикорневая часть вкладки была несколько длиннее или равной надкорневой части. Расширение канала проводили под рентгенологическим контролем.

Препарирование внешней части корня проводили на следующий день после фиксации вкладки.

Для получения оттисков нами были использованы силиконовые оттискные массы и стандартные пластиковые штифты.

При восстановлении нескольких зубов моделирование конструкций вкладок проводили одновременно.

По полученным оттискам отливали рабочие модели из сверхпрочного гипса, на которых проводили моделирование восковой композиции культевой вкладки.

Точность изготовления циркониевого каркаса во многом зависит от правильности изготовления восковой модели. Отмоделированная восковая конструкция не должна балансировать и, в то же время, должна легко и без усилия сниматься с гипсовой модели

Процесс изготовления керамических вкладок из оксида циркония состоял из нескольких этапов.

Работу начинали с процесса сканирования восковой модели вкладки с помощью лазерного сканера. Для проведения сканирования восковую модель фиксировали в специальной рамке-держателе устройства Сercon brain с помощью восковых профилей.

Для исключения артефактов в процессе сканирования на восковую модель вкладки наносили тонкий однородный слой специального порошка Сercon smart ceramics Scan-Powder, который служит антибликовым покрытием

Рамку с восковой моделью, подлежащей сканированию, закрепляли с левой стороны в поворотно-вращающем механизме устройства для сканирования и фрезерования Сercon brain. С правой стороны этого механизма устанавливали заготовку оксида циркония Сercon base необходимых размеров.

По цифровым данным, полученным после обработки результатов сканирования восковой модели, специальной твердосплавной фрезой воспроизводили деталь заданных размеров из блока предварительно спеченного оксида циркония Cercon base. После грубой фрезерной обработки проводили прецизионную обработку заготовки с каждой стороны.

По окончании процесса фрезерования объект высвобождали из несущей рамки. Стабилизирующие перемычки удаляли и зашлифовывали с помощью твердосплавной фрезы. При необходимости вручную выполняли дополнительную коррекцию отфрезерованной вкладки имеющей на этом этапе относительно мягкую мелообразную консистенцию.

При восстановлении многокорневых зубов, если позволяла клиническая ситуация, изготавливали вкладку с двумя штифтами .

Подготовленные вкладки из оксида циркония подвергали обжигу в печи Сercon heat при температуре 1350⁰ по Цельсию в течение 6 ч, в процессе которого плотность материала достигала максимальных значений.

В процессе спекания происходила запланированная усадка, в результате чего изначально завышенные размеры вкладки уменьшались до соответствующих значений восковой модели.

Готовую вкладку припасовывали на гипсовой модели, чтобы оценить ее стабильность, правильную маргинальную адаптацию и точность проксимальных контактов.

После этого этапа вкладку припасовывали в полости рта. При правильной подготовке опорного зуба и соблюдении лабораторной технологии вкладка должна свободно вводиться в корневой канал и плотно прилегать к твердым тканям опорного зуба

К изготовлению покрывной конструкции приступали не ранее, чем через сутки после цементирования вкладок. Цельнокерамический каркас из оксида циркония изготавливали с помощью системы CERCON по вышеприведенной схеме, используя заготовки Сercon base подходящих размеров.

После припасовки конструкции на готовый каркас наносили облицовочную керамику Cercon Ceram S. После оформления формы и структуры поверхности цельнокерамическую коронку покрывали глазурью.

Зуб с вкладкой препарировали под коронку, готовую коронку припасовывали и фиксировали с помощью цемента.

Оценку результатов лечения вкладками проводили путем анализа субъективных ощущений больных, визуальной оценки по сохранению целостности конструкций, анализа состояния поверхности конструкции (цвет, блеск), изучения области краевого прилегания с помощью зондирования.

Состояние десны в области восстановленных зубов сравнивали с состоянием десны в области в области интактных зубов с противоположной стороны челюсти в динамике. Для этого использовали: визуальный осмотр; пробу Шиллера-Писарева; индексную оценку состояния тканей пародонта.

Для контроля качества фиксации протезов из оксида циркония к твердым тканям зуба применяли акустическую микроскопию. Использовали ультразвук с частотой 50 МГц, при этом глубина проникновения акустического пучка в твердые ткани зуба достигала 2-4 мм. С помощью акустического микроскопа проведено 38 исследований.

Срок наблюдения за пациентами с керамическими вкладками составил 2 года с контрольными осмотрами через 6, 12 и 24 мес.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, подвергались статистической обработке с использованием стандартного пакета статистических программ SPSS (США). Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки качественных показателей применяли методы альтернативного варьирования, факторного анализа и метод главных компонент.

Результаты собственных исследований и их обсуждение