Клинико-лабораторное обоснование выбора метода непрямого восстановления зубов с глубокими поддесневыми дефектами

Результаты лабораторно-экспериментального исследования Исследование полученных образцов методом сдвига на испытательной машине «Инстрон» показало, что адгезионная прочность соединения поверхности оксида циркония с твердыми тканями зубов колебалась в широких пределах: от 12,9 МПа до 23,2 МПа. Результаты проведенного анализа показали, что наиболее высокие показатели адгезионной прочности были у образцов, полученных при использовании полимерного композитеого цемента Panavia F 2.0 21,7+0,9 МПа (рис. 1). Рис. 1. Адгезионная прочность соединения при использовании различных цементов. Адгезионная прочность соединения поверхости оксида циркония с дентином при использовании цемента Fuji plus была в 1,3 раза ниже 16,5+0,5 МПа. Самые низкие показатели адгезионной прочности были получены при исследовании образцов, полученных с помощью стеклоиономерного цемента Vitremer 14,2+0,6 МПа, что оказалось в 1,5 раза ниже, чем при использовании материала Panavia F 2.0 и в 1,2 раза ниже, чем при использовании цемента Fuji plus. При использовании композита Panavia F 2.0 в 90% случаев отрыв происходил по массиву адгезива. В единичном случае выявлено частичное отделение адгезива от субстрата в области соединения цемента с тканями зуба, так как поверхность зуба оставалась чистой, а цемент обнаруживали на внутренней поверхности образцов оксида циркония. Полученные данные указывают на практически одинаковую степень адгезии композитного цемента к поверхности образцов оксида циркония и к дентину. При использовании цемента Fuji plus в 20% случаев разрыв соединения происходил по линии «дентин-цемент», в 50% по фиксирующему материалу и в 30% - по границе «цемент-оксида циркония». Стеклоиономерный цемент Vitremer в отличие от других фиксирующих материалов образовывал более прочное соединение с тканями зуба, чем с поверхностью оксида циркония, о чем свидетельствовал характер разрушения соединений поверхностей тканей зуба и поверхности оксида циркония после разрушения образцов. Отрыв образцов в 10% случаев происходил по линии «дентин-цемент», в 30% по фиксирующему материалу и в 60% по границе «цемент-оксид циркония», что свидетельствовало о недостаточной степени адгезии стеклоиономерного цемента к оксиду циркония. Таким образом, результаты лабораторно-экспериментального исследования продемонстрировали, что адгезионная прочность соединения оксида циркония с дентином в значительной степени зависела от свойств цементов, используемых для фиксации. Наиболее прочные адгезионные соединения оксида циркония с твердыми тканями зубов были получены с помощью композита Panavia F 2.0, который значительно превосходил все остальные адгезивы. Затем в порядке уменьшения адгезионных свойств следовали материал Fuji plus, представляющий собой стеклоиономерный цемент, усиленный композитом, и стеклоиономерный цемент Vitremer. Результаты клинического исследования Предварительное клиническое обследование пациентов показало, что частота встречаемости поддесневых дефектов зубов составила 26,3% от общего числа кариозных поражений. Примерно с такой же частотой (30,8%) поддесневое расположение полости было выявлено при изучении зубов, восстановленных пломбами и культевыми вкладками. Определить истинную распространенность поддесневых дефектов зубов вряд представляется возможным, поскольку такие зубы, имеющие практически полностью разрушенную коронку зуба с залеганием кариозной полости ниже уровня десны, в обычной клинической практике в большинстве случаев удаляются. Исследование показало, что самой распространенной штифтовой конструкцией в практике восстановления зубов при полном и значительном разрушении коронки зуба является литая культевая штифтовая вкладка. Из общего числа вкладок 42 (35,0%) были фиксированы на зубах фронтальной группы, 32 (26,7%) на премолярах и 46 (38,3%) на молярах. Таким образом, штифтовые металлические вкладки чаще применялись для восстановления жевательной группы зубов. Металлические штифтовые вкладки были изготовлены из различных сплавов, применяемых в ортопедической стоматологии. В большинстве случаев 63 (52,5%) металлические штифтовые вкладки были отлиты из хромо кобальтового сплава, реже встречались вкладки из благородных сплавов, хотя известно, что они являются более точными и индифферентными к тканям полости рта. Литые культевые штифтовые вкладки, как правило, покрывались металлокерамическими конструкциями, реже цельнометаллическими протезами. В результате проведенного нами ретроспективного анализа установлено, что зубы с глубокими поддесневыми дефектами, восстановленные с помощью литых культевых вкладок, в 17 случаях (14,2%) функционировали в течение временного периода до 1 года, в 36 (30,0%) в сроки от 1 года до 3 лет, в 43 (35,8%) в сроки от 3 до 5 лет, в 24 (20,0%) в сроки более 5 лет. Одной из основных задач данного исследования являлся анализ осложнений, встречающихся при восстановлении зубов с глубокими поддесневыми дефектами. Как показали результаты исследования, практически все конструкции нуждались в замене. Одной из основных причин являлось нарушение эстетики, что было обусловлено изменением цвета слизистой оболочки рта, твердых тканей зуба и самой конструкции вследствие диффузии окислов металлов в окружающие ткани и облицовку металлокерамических конструкций. Это осложнение встречалось в 95 случаях (79,1%), особенно при длительном функционировании конструкции в полости рта. К конструкционным недостаткам металлических вкладок следует отнести такие осложнения, как выпадение вкладок 8 (6,7%), нарушение краевого прилегания 51 (42,5%) и частичная расцементировка конструкции 10 (8,3%). По-видимому, в некоторой степени это являлось следствием неудовлетворительной технологии компенсации усадки сплавов. Неправильное расположение и неоптимальные размеры штифта литой культевой штифтовой вкладки встречались примерно с одинаковой частотой: 45 (37,5%) и 41 (34,2%) соответственно. Разрушение твердых тканей зуба, рецидивы кариеса при восстановлении металлическими вкладками отмечены соответственно в 16 (13,3%) и 35 (29,1%) случаях. Характерными осложнениями, приводящими к удалению зубов, являлись переломы корня зуба (13,3%). Причиной этих осложнений наряду с конструкционными ошибками являлись физико-химические характеристики металлических сплавов, особенности напряженно-деформированного состояния восстановленного зуба при нагрузке, несоблюдение правил формирования полости. Данное исследование показало, что сплавы металлов для изготовления вкладок и зубных протезов часто вызывали неприятные ощущения, иногда переходящие по силе восприятия в непереносимость использования зубных протезов, которые чаще проявлялись в виде субъективных симптомов. Диагностика непереносимости материалов зубных протезов базировалась на жалобах и данных анамнеза, а также подтверждалась с помощью лабораторных исследований: определение рН слюны, электрохимических потенциалов. Результаты исследования показали, что 72 больных (75,0%) с металлическими вкладками, предъявляли жалобы на на­личие симптомокомплекса явлений гальванизма. Наиболее часто встречающимися симптомами у этих больных были: парестезии в виде жжения и пощипывания языка, слизистой оболочки губ, щек, неба, горла 66,7%, металлический привкус 63,9%, неприятное чувство тяжести и оскомины 11,1%, ощущение горечи и кисловато-солоноватого привкуса 75,0%, сухость в полости рта 70,8%, ощущение электрического тока 9,7%. С ведения о сроках появления симптомов заболевания, полученные из анамнеза, показывают, что основная масса пациентов почувствовали первые неприятные ощущения в сроки от 1 мес до 1 года после лечения рис. 2. Рис. 2. Распределение пациентов по срокам появления симптомов гальванизма. Этот факт свидетельствует о том, что гальванический ток возникает сразу же после протезирования с помощью сплавов, обладающих различной электрохимической активностью. В то же время, клиническая картина гальванизма возникает позднее, что говорит о реактивном характере этого патологического состояния. У всех пациентов с симптомокомплексом гальванизма при осмотре полости рта выявлено наличие двух и более сплавов металлов. Одной из основных при­чин возникновения гальванизма у обследуемых больных, явилось наличие в полости рта протезов, изготовленных из нержавеющей стали, покрытой нитридом титана в разных сочетаниях с другими сплавами 42 (58,3%). Второе место по числу случаев симптомов гальванизма занимает сочетание зубных протезов из нержавеющей стали с другими сплавами, в том числе, и с протезами из нержавеющей стали, изготовленными в разное время. Объективной характеристикой гальванических процессов является измерение величины тока в полости рта. Результаты обследования лиц с симптомами гальванизма показали, что присутствие металлических включений в полости рта приводило к появлению микротоков в большинстве случаев. Так, при измерении ЭДС микротоки обнаружены у 56 больных (77,8%) со средним током 69,6±7,2 мкА. Существует мнение, что гальванические токи возникают в результате нарушения технологии изготовления протезов, приводящего к коррозии сплавов. Продукты коррозии (железо, медь, марганец, хром и др.) поступают в полость рта, накапливаются в слюне, твердых тканях зубов и слизистой оболочке. В нашей работе проводили лабораторное исследование удаленных металлических вкладок и коронок на предмет коррозии. В результате электронномикроскопического анализа металлических конструкций, применяемых для восстановления зубов с глубокими поддесневыми дефектами, обнаружены значительные коррозионные изменения со стороны протеза, прилегающей к слизистой оболочки рта. Полученные данные показали, что в полости рта подвергаются коррозии, в основном, широко применяемые в стоматологии нержавеющие стали различных марок. Подвержены коррозии были также конструкции из хромо-кобальтового и серебряно-палладиевого сплавов. Сравнивая коррозионную стойкость конструкций из разных металлических сплавов, самые значительные изменения выявлены у хромокобальтовых сплавов и нержавеющей стали, в то время как серебряно-палладиевые и золотые сплавы обладали высокой электрохимической устойчивостью. Стабилизирующее действие в серебряно-палладиевых вкладках, по всей видимости, оказывает палладий, который в химическом отношении обладает большей стойкостью. В агрессивных средах на поверхности палладия и его сплавов образуется защитная коррозийная пленка. Для объективного выявления признаков непереносимости металлических включений проводили обследование слизистой оболочки рта и тканей пародонта. У трети обследованных больных объективно отмечался отек слизистой оболочки, как правило, в местах контакта с металлическими конструкциями. Других признаков повреждений тканей, морфологических элементов поражения слизистой оболочки нами не наблюдалось. На основании клинических признаков и объективных показателей, практически у всех обследованных выявлены изменения в тканях пародонта в области зубов, восстановленных металлическими вкладками. Такие симптомы, как отечность, гиперемия, спонтанная кровоточивость десны в области контакта с металлами отмечены в 91,7% случаев, положительная проба Шиллера-Писарева в 94,8%. Проведенная индексная оценка состояния тканей пародонта показала, что гингивит наблюдался практически у всех обследованных (95,8%). Индекс РМА, в среднем, составлял 69,6±5,2. У 4,2% пациентов диагностировали хронический локализованный пародонтит легкой степени тяжести. Все эти признаки проявлялись на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта: индекс гигиены у обследованных лиц составлял, в среднем, 2,88±0,32 балла. Определение величины водородного потенциала смешанной слюны у па­циентов выявило его снижение, средняя величина рН смешанной слюны у пациентов составляла 5,9±0,12. Для анализа присутствия в тканях слизистой оболочки рта металлов, входящих в состав сплавов для изготовления зубных протезов, проводили спектрографические исследования биоптатов слизистой оболочки. Положительные пробы на наличие металлических включений в биоптатах слизистой оболочки обнаружены у 34,7% больных, причем положительная аллергиче­ская реакция на кобальт отмечена в 60,0% случаев, на хром в 24,0%, на никель только в 16,0%. Все вышеизложенное указывает на необходимость повышения эффективности и качества непрямого восстановления зубов с глубокими поддесневыми дефектами. Наиболее часто применяющиеся при восстановительном лечении таких зубов литые штифтовые культевые вкладки в большинстве случаев оказываются несостоятельными из-за высокого процента осложнений, поэтому более предпочтительными являются безметалловые конструкции из современных керамических материалов. В задачи клинического раздела нашего исследования входило выявить оптимальный метод для фиксации керамических конструкций из оксида циркония, выполненных с помощью системы CERCON. Для этого пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида цемента, который применялся для фиксации конструкций. Одним из критериев оценки качества проведенного лечения, кстати, немаловажным, являлся анализ субъективных ощущений пациентов. На протяжении периода динамического наблюдения все пациенты были удовлетворены результатами лечения. В течение 2 лет после проведенного лечения жалоб на качество конструкций не отмечалось. По мнению пациентов, по сравнению с неэстетичными металлическими конструкциями, эстетика восстановления зубов с помощью цельнокерамических конструкций из оксида циркония была отличной. Учитывая тяжелую исходную клиническую ситуацию сильное разрушение коронки зуба с поддесневым расположение дефекта результаты в большинстве случаев даже превзошли ожидания пациентов. Благодаря нанесению нескольких слоев облицовочной керамики Cercon ceram S конструкции из керамики оксида циркония имели естественный вид и гармонировали с рядом стоящими зубами. Поскольку вкладки и коронки, изготовленные с помощью системы Cercon, состояли исключительно из керамических материалов, это позволяло исключить токсические и электрогальванические воздействия на органы и ткани полости рта. Наряду с отличными эстетическими свойствами и биоинертностью, оксид циркония обладает такими важными для стабильности стоматологических протезов характеристиками, как механическая прочность и упругость. Через 2 года у всех установленных 38 вкладок сохранилась хорошая ретенция, не было выявлено признаков вторичного кариеса, нарушений эстетики конструкций и других осложнений. Ни в одной из групп не было случаев возникновения трещин и переломов цельнокерамических каркасов и сколов облицовочной керамики коронок. Для оценки качества краевого прилегания конструкций использовали острый зонд. При осмотре через 2 года после проведенного лечения только у одной цельнокерамической конструкциии, зафиксированной с помощью стеклоиономерного цемента Vitremer, обнаружен небольшой краевой дефект вследствие растворения материала и утраты краевого прилегания. По видимому, это связано с тем, что стеклоиономерные цементы очень чувствительны к воздействию влаги во время отверждения, а также к соблюдению правильных пропорций замешивания порошка и жидкости. Даже небольшие отклонения от правильных пропорций порошка и жидкости влияют на физические свойства цемента и срок его клинической службы. Как показали результаты исследования, керамические конструкции, изготовленные с помощью системы Cеrсоn, имеют чрезвычайно гладкую поверхность, что способствует щадящему и атравматичному прилеганию к десне. Это особенно важно при восстановлении зубов с глубокими поддесневыми дефектами, когда необходимо использовать такие конструкционные материалы, которые препятствуют накоплению зубного налета на поверхности зубных протезов. Визуальный анализ количества зубного налета свидетельствовал о том, что на поверхности цельнокерамических конструкций из оксида циркония, облицованных керамикой Cercon ceram S, отложений зубного налета практически не наблюдалось, в отличие от одноименных зубов на противоположной стороне челюсти. Оценка состояния тканей пародонта в области зубов, восстановленных вкладками из оксида циркония, показала отсутствие признаков воспаления у всех обследованных лиц. Десна плотно прилегала к зубу, была бледно-розового цвета, отечность и кровоточивость отсутствовали. Проба Шиллера Писарева была отрицательной. При определении индекса РМА во время осмотров на этапах динамического наблюдения, его значения не имели достоверных различий (р>0,05) по сравнению с исходным уровнем табл. 3. Очевидно, это объяснялось не только идеально гладкой поверхностью цельнокерамических конструкций Cеrсоn, исключавшей механическую травму тканей пародонта и препятствовавшей аккумуляции зубного налета, но и отсутствием токсических и электрогальванических воздействий. Следует отметить еще и свойства цементов, которые применялись нами для фиксации вкладок и коронок из оксида циркония. Все они содержат фторид и обладают длительным эффектом выделения ионов фтора в полость рта, а как известно, фторид обладает бактериостатическим действием. Таблица 3 Динамика индекса РМА после восстановления зубов вкладками из оксида циркония Группа / материал для фиксации вкладок Число лиц / вкладок Значения индекса РМА (M+m) до лечения через 6 мес после лечения через 12 мес после лечения через 24 мес после лечения 1 группа / Panavia 10/14 17,2+0,9 16,5+0,9 17,2+0,5 18,1+0,9 2 группа / Fuji plus 10/12 19,5+1,7 19,0+1,2 19,2+1,2 20,5+1,9 3 группа / Vitremer 10/12 18,6+1,1 18,9+1,1 19,6+0,9 20,4+1,7 Таким образом, среднесрочные результаты клинической оценки качества восстановления зубов вкладками из оксида циркония показали, что этот метод является перспективным при восстановления зубов с глубокими поддесневыми дефектами. Замечательные свойства безметалловой керамики: практичность, биосовместимость, стабильность, отличные эстетические свойства обеспечивали высокое качество лечения. Адгезивная фиксация вкладок с применением таких цементов, как Panavia F и Fuji plus, продемонстрировала стабильное соединение с плотным краевым прилеганием. Клинические данные были подтверждены исследованиями качества прилегания вкладок из оксида циркония с помощью акустического микроскопа. В настоящее время метод акустической микроскопии, в основе которого лежит ультразвуковое исследование, является одним из наиболее перспективных для изучения степени взаимосвязи цементов с твердыми тканями зуба, с одной стороны, и конструкционными материалами зубных протезов, с другой стороны. При помощи акустического микроскопа нами были выявлены дефекты адгезии материалом вкладки и дентином зуба в области краевого прилегания при использовании для фиксации стеклоиономерного цемента Vitremer. Сканирование в акустическом микроскопе позволяло определить глубину залегания усадочной полости и ее приблизительные размеры. Применение этого метода является очень перспективным не только для оценки качества лечения, но и в плане прогнозирования осложнений. Таким образом, среднесрочные результаты клинической оценки качества восстановления зубов вкладками из оксида циркония показали, что этот метод является перспективным при восстановления зубов с глубокими поддесневыми дефектами. Замечательные свойства безметалловой керамики: практичность, биосовместимость, стабильность, отличные эстетические свойства обеспечивали высокое качество лечения. Адгезивная фиксация конструкций с применением таких цементов, как Panavia F и Fuji plus, продемонстрировала стабильное соединение с плотным краевым прилеганием, что позволяет рекомендовать эти материалы для фиксации несъемных конструкций из оксида циркония в широкой клинической практике.

Похожие:

	Клинико-лабораторное обоснование профилактики кариеса зубов и болезней... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»...		Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических...
	Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической... Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными...		Тема: адгезивная техника. Методика восстановления зубов композитами Технологическая карта самостоятельного изучения теоретического материала (электив)
	Модулю Цель – подготовка врача-стоматолога, владеющего глубокими знаниями и умениями в области профилактики, диагностики, ортопедических...		№4: «Болезни прорезывания зубов. Нарушения прикуса. Нарушения количества... Цель занятия: ознакомить студентов с патологиями прикуса и методами его исправления
	Клинико-иммунологические сопоставления больных эпилепсией В 1997, группа ученых исследовала 135 человек с эпилепсией. Больше чем 80 этих людей имели один или более дефектов в их клеточной...		Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Реализация метода интервальной регрессии в пакете knime выпускная работа бакалавра Даже сейчас, когда с использованием довольно больших вычислительных мощностей этот процесс невозможно проводить без задержек. Время,...		Приложении В Выбор 2-х вариантов получения заготовки. Технико-экономическое обоснование выбора
	Рекомендации для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»...		Техническое задание. Частотный датчик уровня 2 Сравнительная характеристика... Сравнительная характеристика датчиков обоснование выбора рекомендованного способа измерения, его достоинства и недостатки, а также...
	Название раздела Реализация поставленных задач и обоснование выбора методической темы в 2013-2014 уч г		Знаменитые геодезисты Введение — излагается цель и задачи работы, обоснование выбора темы и её актуальность. Объём: 1 страница
	Клинико-гигиеническое обоснование программы медицинской реабилитации... Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека		Клинико-экспериментальное обоснование применения карофила для профилактики... Работа выполнена на кафедре физиологии, фармакологии и ветеринарно-санитарной экспертизы фгоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная...