Синдром гиперстимуляции яичников в программе экстракорпорального оплодотворения. Клиническое течение и репродуктивные потери
Скачать 284.5 Kb.
|
Примечание: р1 – сравнение группы раннего СГЯ с поздним СГЯ; р2 – сравнение группы раннего СГЯ с контрольной; р3 – сравнение группы позднего СГЯ с контрольной. Показанием к проведению ЭКО у пациенток с ранним СГЯ были трубно–перитонеальный фактор у 39,1%, эндокринный – у 20,0%, мужской фактор – у 35,5%. В группе обследованных с поздним СГЯ распределение пациенток по генезу бесплодия было следующим: 47,5%, 26,2%, 19,7% соответственно. Таким образом, у пациенток с ранним и поздним синдромом не было отмечено значимых различий в частоте трубно–перитонеального и эндокринного бесплодия, однако мужской фактор бесплодия чаще выявлялся в группе раннего СГЯ. Интересные данные были получены при сопоставлении групп пациенток с ранней/поздней формой СГЯ и контрольной группой. Было установлено, что в циклах ЭКО, осложнившихся СГЯ, эндокринное бесплодие было диагностировано у статистически большего количества больных по сравнению с отсутствием этого осложнения (6,2%), однако значимые различия в частоте мужского бесплодия были выявлены только между группами раннего СГЯ и сравнения (35,5% против 19,1%). В большинстве циклов ЭКО стимуляция овуляции осуществлялась по «длинному» протоколу с применением агонистов ГнРГ. Однако данные схемы применялись у достоверно (р<0,05) большего числа больных в группе с ранней формой СГЯ (86,4%) по сравнению с группами позднего СГЯ и без СГЯ (68,9% и 76,0% соответственно). Статистически значимые различия были получены в «овариальном ответе» (количество растущих фолликулов в ходе стимуляции овуляции, число полученных ооцитов при трансвагинальной пункции яичников) у пациенток трех изучаемых групп. Достоверно большее количество ооцитов было спунктировано у обследованных с ранней формой СГЯ по сравнению с поздней (30,1±12,0 против 21,6±9,6). Кроме того, в обеих группах СГЯ были отмечены значимые различия (р<0,001) в количестве ооцитов по сравнению с контрольной группой, где их число в среднем составило 11,2±6,3. Тот факт, что по ряду параметров (генез бесплодия, схема стимуляции овуляции, яичниковый ответ) были получены достоверные различия между группами раннего и позднего СГЯ, позволил нам предположить, что факторы риска развития СГЯ, возникшего до или после переноса эмбрионов, различны. Для выявления факторов риска изучаемого осложнения были использованы подходы доказательной медицины. С целью определения оптимального порогового значения возраста пациенток, ИМТ, при котором повышается риск СГЯ, был проведен ROC–анализ. Нами было установлено, что у пациенток моложе 32 лет возрастает риск развития как раннего, так и позднего СГЯ (отношение шансов составляет 4,11 – для раннего СГЯ и 2,12 – для позднего). Высокая частота СГЯ в этой возрастной группе с позиций патогенеза объясняется большим фолликулярным резервом у молодых пациенток и, следовательно, ростом значительного количества фолликулов в ответ на введение гонадотропинов. При изучении ИМТ было установлено, что как при ранней, так и при поздней форме СГЯ у обследованных пациенток наблюдалась сниженная масса тела. Проведенный анализ показал, что риск развития раннего/позднего СГЯ значительно повышен у пациенток с ИМТ менее 24,5 кг\м2 (отношение шансов составляет 7,15 для раннего СГЯ и 5,73 – для позднего синдрома), что согласуются с результатами Калининой И.Е. (1995), Новицкой Н.А. (2008). В качестве потенциального фактора риска нами также рассматривалось число ооцитов, полученных при трансвагинальной пункции яичников. Нами было установлено, что при пункции более 18 ооцитов риск раннего СГЯ возрастает в большей степени, чем позднего синдрома (отношение шансов составляет 27,71 и 5,99 соответственно). Следовательно, поздняя форма СГЯ может развиваться и в циклах с менее выраженным «овариальным ответом». Полученные данные свидетельствуют о ведущей роли в генезе СГЯ гиперреактивности яичников на введение стимуляторов овуляции. Наибольшая гиперреактивность яичников наблюдается у пациенток с СПКЯ. На увеличенную частоту развития раннего и позднего СГЯ у больных с СПКЯ указывают многие исследователи [Mathur R. et al., 2000; Papanikolaou E. et al., 2006]. Нами было показано, что СПКЯ является важным фактором риска развития СГЯ (отношение шансов составляет 3,70 для раннего СГЯ и 5,36 – для позднего СГЯ). Возникновение ранней формы синдрома у пациенток с СПКЯ, по–видимому, было связано с несинхронным созреванием множества фолликулов на фоне роста уровня эстрадиола [Aboulghar M.A. et al., 2003; Tummon I. et al., 2005]. Помимо этого в ряде работ при СПКЯ было показано повышение экспрессии мРНК васкулярного эндотелиального фактора роста в гиперплазированной строме яичника под действием ХГ [Achrekar S. et al., 2008; Artini P. et al., 2009], этим фактом мы объясняем высокую частоту позднего СГЯ при данной форме бесплодия. Проведенное исследование позволило установить, что оперативное лечение СПКЯ может снижать риск возникновения раннего СГЯ. Однако, по нашим данным, эффективным методом лечения СПКЯ являлась только каутеризация яичников: ни у одной из 7 пациенток с предшествующей каутеризацией яичников не было отмечено развития тяжелой формы раннего СГЯ, тогда как у 5 из 6 пациенток после клиновидной резекции яичников развился тяжелый ранний СГЯ. Примечательно, что предшествующее оперативное лечение СПКЯ (каутеризация или клиновидная резекция яичников) не способствовало снижению тяжелых форм позднего СГЯ, у всех 7 оперированных пациенток развился поздний СГЯ тяжелой степени. Кроме эндокринного фактора в генезе бесплодия риск раннего СГЯ увеличивало проведение ЭКО по поводу мужского бесплодия в браке, что объясняется стимуляцией здоровых (нормореактивных) яичников. Однако, по нашим данным, мужское бесплодие может рассматриваться только в качестве фактора риска раннего СГЯ (отношение шансов составляет для раннего СГЯ – 2,33, для позднего синдрома – 1,04). К сожалению, в литературе отсутствуют указания на различия в частоте мужского бесплодия у пациенток с ранним и поздним СГЯ, но, по мнению некоторых авторов, риск СГЯ в целом повышается при проведении процедуры ЭКО/ИКСИ по поводу мужского бесплодия [Линде В.А., 2007; Delvigne A. et al., 2002]. Одним из возможных путей снижения частоты СГЯ, по данным ряда авторов, является применение антагонистов ГнРГ («короткая схема»), кратковременное назначение которых способствует сокращению продолжительности стимуляции овуляции и доз вводимых гонадотропинов [Olivennes F. et al., 2002; Ragni G. et al., 2005; Tarlatzis B. et al., 2006]. В то же время важно подчеркнуть, что чрезмерная ответная реакция со стороны яичников в процессе введения стимуляторов овуляции более характерна для раннего СГЯ, а, следовательно, снижение суммарной дозы введенных гонадотропинов в «коротких» протоколах является предпосылкой для снижения только раннего СГЯ. Нами было установлено, что схемы с агонистами ГнРГ повышают риск развития только раннего СГЯ (отношение шансов равно 2,01), а использование антагонистов Гн–РГ позволяет снизить частоту этого осложнения. Риск позднего СГЯ (отношение шансов – 0,61) не изменялся ни при «длинных» (с агонистами ГнРГ), ни при «коротких» (с антагонистами ГнРГ) протоколах стимуляции овуляции. Мы объясняем отсутствие снижения частоты позднего СГЯ при назначении антагонистов ГнРГ патогенезом данного осложнения: развитие поздней формы СГЯ тесно связано с продукцией эндогенного ХГ. Так, нами было установлено, что беременность наступила у всех пациенток с поздним СГЯ, причем риск позднего синдрома возрастал при увеличении числа имплантировавшихся эмбрионов (отношение шансов составляет 3,91), что согласуется с результатами Mathur R. et al. (2000), Papanikolaou E. et al. (2005), Richter K. et al. (2004).  Рис.1. Отношение шансов развития раннего и позднего СГЯ при наличии различных факторов риска Таким образом, проведенный анализ выявил достоверные отличия между двумя формами СГЯ в клинической характеристике пациенток, схемах стимуляции овуляции, яичниковом ответе, что, в свою очередь, доказывает, что ранний и поздний СГЯ – эта два различных состояния со схожей клинической картиной (рис. 1). Полученные нами данные позволяют утверждать, что в генезе раннего СГЯ ведущую роль играет гиперреактивность яичников на введение стимуляторов овуляции у молодых пациенток, со сниженной массой тела, с СПКЯ, а также нормореактивность яичников при мужском факторе бесплодия. Профилактика раннего СГЯ должна быть направлена на предупреждение чрезмерного «овариального ответа» (снижение дозы вводимых гонадотропинов, применение стимуляции овуляции с антагонистами ГнРГ, замена триггера овуляции на агонист ГнРГ). Учитывая, что развитие раннего СГЯ снижает частоту наступления беременности, а состояние пациентки при имплантации плодного яйца прогрессивно ухудшается, важным методом профилактики тяжелых форм СГЯ является отказ от переноса нативных эмбрионов в циклах с развившимся ранним СГЯ. Возникновение тяжелых форм позднего СГЯ, даже и в отсутствие выраженного яичникового ответа, является серьезной проблемой в клинической практике. К сожалению, современные методы профилактики СГЯ направлены на предупреждение чрезмерного «овариального ответа», что не способствует снижению частоты позднего СГЯ, патогенез которого ассоциирован с продукцией эндогенного ХГ на фоне наступившей беременности, причем максимальные концентрации этого гормона наблюдаются при многоплодной беременности. В связи с этим, с целью предупреждения позднего синдрома, молодым пациенткам со сниженной массой тела в первой попытке ЭКО мы рекомендуем производить перенос единственного эмбриона. Особый интерес представил анализ течения и исходов беременности в изучаемых группах пациенток. Анализ исходов I триместра беременности нами проводился раздельно для одноплодных беременностей и пациенток с многоплодием (табл. 2). Наиболее неблагоприятные исходы, как одноплодных, так и многоплодных беременностей наблюдались у пациенток с СГЯ. Частота невынашивания одноплодных беременностей составила 38,9% при раннем СГЯ, 32,0% – при позднем синдроме и 18,0% – в отсутствии данного осложнения. Репродуктивные потери при многоплодной беременности в группе позднего СГЯ составили 50,0%, что в 1,8 раза выше, чем у пациенток без СГЯ – 27,3%. Табл.2 Репродуктивные потери в I триместре беременности
Развитие СГЯ оказало неблагоприятное влияние не только на исходы, но и на течение беременности в I триместре. У всех 100% беременных со средними и тяжелыми формами СГЯ наблюдалась угроза прерывания беременности. В то же время, важно отметить, что в отсутствие СГЯ угроза прерывания беременности выявлялась в меньшем проценте наблюдений (58,3%). И   звестно, что наименее благоприятным течением и исходом характеризуются беременности, наступившие в результате ЭКО, осложненного СГЯ [Корсак В.С. и соавт., 2003; Корнеева И.Е. и соавт., 2004;, Abramov Y., 1998; Cupisti S. et al., 2006; Raziel A. et al., 2009]. Однако сопоставить наши результаты с литературными достаточно сложно, так как в литературе мало работ, посвященных изучению исходов одноплодных и многоплодных беременностей при СГЯ [Коломнина Е.А., 2002; Neubourg D. et al., 2004]. В то же время полученные нами данные, приведенные отдельно для одноплодных и многоплодных беременностей и учитывающие феномен «саморедукции» эмбриона, подчеркивают необходимость дифференцированного подхода к оценке репродуктивных потерь в I триместре.Второй триместр беременности, наступившей в результате ЭКО, у всех пациенток характеризовался более благоприятным течением, чем в ранние сроки, и меньшей частотой репродуктивных потерь. Без учета сроков возникновения СГЯ частота репродуктивных потерь во II триместре беременности составила 8,2% (5 из 61 пациентки) – в группах с СГЯ и 4,9% (3 из 61 беременной) – без СГЯ. Из 8 беременных всех трех групп (с репродуктивными потерями) самопроизвольное прерывание беременности до 16 недель произошло у 1 наблюдаемой (с ранней формой СГЯ в анамнезе). Причиной самопроизвольного аборта в сроки 16–22 недели у 4 беременных (из них 1 двойня) явилась истмико–цервикальная недостаточность (ИЦН). У 3 пациенток беременность была прервана по медицинским показаниям (патология развития плода). Второй триместр беременности характеризовался не только снижением частоты репродуктивных потерь по сравнению с ранними сроками, но и более благоприятным течением. Частота угрозы прерывания во 2 триместре составила 39,3% у пациенток с СГЯ в анамнезе и 34,4% – без СГЯ. ИЦН была диагностирована у 18,3% беременных с поздним СГЯ в анамнезе (7 из 9 – пациентки с многоплодной беременностью) и 6,6% беременных без СГЯ (3 из 4 – беременные двойней). Для пациенток с ранней формой СГЯ возникновение данного осложнения было не характерным. Высокая частота ИЦН у беременных с поздним СГЯ была связана, с одной стороны, с исходной гиперандрогенией у пациенток с СПКЯ, прогрессирование которой в данные сроки беременности обусловлено началом продукции стероидов корой надпочечников плода, с другой стороны, механическим перерастяжением матки при многоплодной беременности [Ляшко Е.С., 2000; Сичинава Л.Г. и соавт., 2005; Сидельникова В.М., 2007]. При оценке течения беременности и родов в III триместре беременности особое значение было уделено частоте преждевременных родов. Так, преждевременные роды произошли у 27,3% пациенток с ранним СГЯ в анамнезе, у 34,8% – с поздним СГЯ и 25,9% – без СГЯ. Более высокая частота преждевременных родов в группе пациенток с поздней формой СГЯ была обусловлена высоким процентом многоплодия: из 16 беременных, родивших преждевременно, у 9 произошли роды двойней/тройней, что согласуется с данными Стрижакова А.Н. и соавт. (2001), Корсак В.С. и соавт. (2003), Ероян Л.Х. (2003). В структуре осложнений III триместра важную роль играет угроза преждевременных родов. В нашем исследовании в более поздние сроки беременности была отмечена тенденция к снижению частоты угрозы прерывания во всех трех группах пациенток: до 27,3% при раннем СГЯ, 35,6% – при позднем и 27,6% – в группе без СГЯ. Следует отметить, что угроза прерывания отмечалась на протяжении всей беременности у 27,0% пациенток с ранней формой СГЯ в анамнезе, у 32,5 % наблюдаемых с поздней формой и у 9,3% беременных контрольной группы. Столь осложненное течение беременности можно объяснить наличием у данных пациенток гормональных нарушений. Так, у 23 из 28 (82,1%) пациенток с угрозой прерывания на протяжении всех трех триместров беременности причиной бесплодия был СПКЯ с выраженной гиперандрогенией, коррекция которой проводилась, начиная со стимуляции овуляции. Повышенная концентрация андрогенов у этих пациенток способствовала нарушению кровообращения в матке за счет снижения проницаемости стенки сосудов миометрия и плаценты, образованию ретрохориальных (в I триместре) и ретроплацентарных гематом (во II и III триместрах) [Сидельникова В.М., 2007]. Среди других осложнений III триместра у пациенток после ЭКО обращает на себя внимание высокий процент гестоза. По нашим данным, гестоз встречался в 1,4 раза чаще у пациенток с СГЯ в анамнезе (27,9% в группах раннего и позднего СГЯ против 19,3% в группе сравнения). При этом следует отметить, что тяжелого гестоза ни у одной пациентки в контрольной группе отмечено не было, тогда как у 4 беременных с СГЯ тяжесть гестоза оценивалась в 12 и более баллов. У всех четырех пациенток с тяжелой формой гестоза в генезе бесплодия ведущую роль играл эндокринный фактор. Тяжесть гестоза у пациенток с эндокринным бесплодием может быть объяснена высокой частотой соматической патологии у этого контингента больных (дисфункция щитовидной железы, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, гипертоническая болезнь, метаболический синдром и др.) [Савельева Г.М., 2000; Коломнина Е.А., 2002]. Отягощенный акушерско–гинекологический и соматический анамнез, осложненное течение беременности у пациенток после ЭКО определяют метод родоразрешения. По нашим данным, частота кесарева сечения составила: 63,6% в группе с ранней формой СГЯ, 76,1% – при позднем синдроме, 72,4% – в отсутствие СГЯ. Более низкий процент оперативного родоразрешения у беременных с ранним СГЯ в анамнезе был обусловлен небольшой частотой многоплодия (1 из 11 пациенток). Для сравнения: 89,5% пациенткам с многоплодной беременностью группы позднего СГЯ и 87,5% без СГЯ было произведено кесарево сечение. Следует отметить существенные различия в течение периода новорожденности детей, рожденных от одноплодных и многоплодных беременностей. Наименьшее количество осложнений у детей наблюдалось при своевременных родах одним плодом. Большинство (96,4%) таких доношенных новорожденных были выписаны домой на 4–8 сутки жизни. При многоплодной беременности даже при своевременных родах у 68,2% детей наблюдались гипотрофия, легкие неврологические нарушения. Более грубые нарушения в функционировании органов и систем встречались у недоношенных детей из многоплодных беременностей, что согласуется с данными ряда авторов, показавших высокую перинатальную заболеваемость у новорожденных из двоен/троен. [Klemetti R. et al., 2002; Mazhar S. et al., 2002]. Интегральным критерием оценки исходов беременности после ЭКО является показатель «take home baby». Данный показатель был сходным в группах с СГЯ (45,0% и 42,6% соответственно). У пациенток без СГЯ частота данного наиболее благоприятного исхода беременности была выше и составила 58,1%. В заключение необходимо отметить, что независимо от сроков возникновения СГЯ, оказывая неблагоприятное влияние на течение I триместра беременности, приводит к увеличению репродуктивных потерь. Выраженные гормональные нарушения в ранние сроки (как исходно существующие, так и ятрогенные), а также наступление многоплодной беременности, создают предпосылки для развития осложнений в более поздние сроки беременности (угроза прерывания, истмико–цервикальная недостаточность, гестоз, задержка роста плода). Важную роль в улучшении перинатальных исходов беременностей после ЭКО играет снижение частоты ятрогенных осложнений вспомогательных репродуктивных технологий, в частности СГЯ. При адекватном индивидуальном подходе к выбору схем стимуляции овуляции, числу переносимых эмбрионов возможно предупреждение развития тяжелых форм как раннего, так и позднего СГЯ, что в конечном итоге будет способствовать достижению высокой частоты благоприятных исходов беременности – «take home baby». | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Гендерная идентичность у женщин, страдающих бесплодием, в программе... Охватывает всей жизни человека, а фокусируется на ограниченном числе проблем определенных жизненных сфер. Таким образом, в каждый... |  | Неделя 1 Называется препарат Гонал-Ф, и стоит он 3,674 доллара за полный курс лечения – одна инъекция в день в течение 12 дней в течение первой... |
| Реферат на тему: Острая астма у взрослых Астма, возникающая в детстве, нередко исчезает с возрастом; заболевание же, начинающееся у взрослых, обычно сохраняется и имеет упорное... | | Реферат тема: “опухоли яичников” Наибольшую группу эпителиальных доброкачественных опухолей яичников составляют кистомы. Кистома – истинная опухоль яичника, отличительной... |
| 82 стандарт медицинской помощи больным с Нозологическая форма: Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения; Эктопический актг-синдром; Другие состояния, характеризующиеся... | | Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по... Эндометриоз. Предопухолевые заболевания и опухоли шейки и тела матки. Болезни яичников, маточных труб и молочных желез. Эндометриоз... |
| Лекция №10 тема: геморрагический шок и синдром двс Гш критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро и микроциркуляции, синдром... | | Индивидуальное познавательно-поведенческое лечение гнева у людей... Активно проводится комплексное – клиническое, нейрофизиологическое, психологическое и педагогическое изучение детей с различными... |
| Тарабрина татьяна Вячеславовна клиническое значение исследования... В целях реализации распоряжения Президента Республики Башкортостан от 29 ноября 2010 года n рп-186 "О республиканской целевой программе... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Шведы! Шведы! Остановитесь, что вы делаете?!». Полтавская битва завершилась блестящей победой русской армии, шведы были разбиты... |
| Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии,... Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Рассмотрите рисунок – схему двойного оплодотворения, происходящего у цветковых растений |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Методы воспитания: объяснительно-репродуктивные, приучения и упражнения, самовоспитания | | Список научных трудов барышникова Анатолия Юрьевича c 1967 Некоторые цитологические особенности крысиной опухоли яичников, перевиваемой на мышах |
| Комментарий Комментарий к статье «Гормональная заместительная терапия и успешная беременность у пациентки с преждевременной недостаточностью... | | Репродуктивные, объяснительно-иллюстративные, частично-поисковые,... Метод – это сочетание способов и форм обучения, направленных на достижение определенной цели обучения |
