4. Сформулируйте возникшие у Вас вопросы, чтобы получить ответ на них у преподавателя или в процессе дискуссии

Тема 2.1. Методы диагностики гинекологических заболеваний Форма обучения: лекция № 3 (2 часа) Содержание учебного материала (дидактические единицы): 1. особенности субъективных и объективных методов обследования женщин 2. приёмы наружного и внутреннего гинекологического обследования 3. оценка состояния молочных желёз 4. медицинская документация и правила её заполнения 5. лабораторные и инструментальные методы гинекологического обследования и подготовка к ним Методы исследования в гинекологии. Методы обследования гинекологических больных. Обследование гинекологических больных производится по определенной системе с целью последовательного изучения анатомических и функциональных особенностей женских половых органов. Все методы обследования гинекологических больных можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Фельдшер должен знать эти методы диагностики, уметь объяснить пациентке цель проведения, знать подготовку к исследованию, уметь ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур. Общие методы обследования. Обследование гинекологических больных начинается с опроса. При этом выясняют основные жалобы больной и сведения о предшествовавшей жизни. Путем опроса выясняют общие сведения, перенесенные заболевания в детском и в зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки, данные о наследственных заболеваниях. Гинекологический анамнез включает исследование менструальной, секреторной, половой и детородной функции. Для характеристики менструальной функции важно выяснить: время появления менархе, регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей, цвет, запах, количество выделений из половых путей. Далее выясняют, в каком возрасте началось половая жизнь, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа, вид контрацепции. При выяснении детородной функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход. Также выясняют функцию соседних органов. Далее выясняют время возникновения и развитие настоящего заболевания. Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяет предположить характер патологии. Окончательный диагноз заболевания устанавливается после получения результатов объективного исследования, специального и дополнительных методов обследования гинекологической больной. Объективное обследование гинекологических больных. Объективное обследование больной дает представление о состоянии организма в целом, позволяет выявить сопутствующие заболевания. При осмотре пациентки определяют общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положение больной (активное, пассивное, вынужденное), тип телосложения (женский, мужской, евнухоидный), характер оволосения (мужской, женский, наличие избыточного оволосения) и состояние кожных покровов. В истории болезни указывают рост, массу тела, измеряют температуру тела, пульс, артериальное давление. Осмотр и пальпацию живота производят на кушетке в горизонтальном положении при согнутых ногах. Определяется состояние передней брюшной стенки, тонус мышц, напряжение, болезненность, симптом Щеткина – Блюмберга. Специальные методы гинекологического исследования. Обязательные и дополнительные. К обязательным специальным методам гинекологического исследования относятся: 1. Осмотр наружных половых органов. Оценивается форма лобка, характер его оволосения (женский, мужской, смешанный) состояние подкожно – жирового слоя. Осматривают внутренние поверхности бедер (наличие гиперемии, пигментации, кондилом, варикознорасширенных вен и др.), малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании), осматривают область заднего прохода (выявляют геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы, выпадение слизистой прямой кишки, др.). Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки, обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), осмотр уретры (состояние слизистой, наличие полипов, характер выделений из уретры), осмотр парауретральных ходов и выводных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойные пробки), осмотр девственной плевы или ее остатков. 2.Исследование с помощью влагалищных зеркал. Для осмотра используют: створчатые (Куско), ложкообразные (Симпса) и пластинчатые зеркала. С помощью влагалищных зеркал осматривают шейку матки и слизистую влагалища. При этом обращают внимание на состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний и др.), состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма – цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала); наличие патологических состояний (разрывы, выворот слизистой, эрозия, эндометриоз и др.); характер влагалищных выделений. Берут мазки из уретры и цервикального канала на урогенитальные инфекции. 3. Влагалищное исследование. При влагалищном (одноручном) исследовании определяют: состояние мышц тазового дна, больших вестибулярных желез (воспаление, киста и др.); состояние уретры (уплотнение, болезненность, а при наличии воспаления в ней, получают выделения путем выдавливания); состояние влагалища (объем, складчатость, наличие патологических изменений – пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты); особенности сводов влагалища (глубину, болезненность, выпячивание, укорочение сводов, ригидность, болезненность стенок влагалища; состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово – деформированная и др.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке и др.); положение по проводной оси таза (отклонена кзади, кпереди, вправо, влево); опущена – наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята – наружный зев выше спинальной плоскости); состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запушенном раке), болезненность при смещении или безболезненна. Бимануальное влагалищное исследование (двуручное влагалищно – брюшно-стеночное исследование). Определяют положение матки, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность матки, состояние придатков матки. Гинекологическое исследование проводится на гинекологическом кресле. Осмотр и пальпацию молочных желез осуществляют в положении стоя и лежа в I фазу менструального цикла. При этом обращают внимание на размер, степень развития, симметричность, изменения кожи и наличие отделяемого из сосков. У 40% гинекологических больных зафиксированы различные заболевания молочных желез. Появление коричневых или кровянистых выделений из сосков указывает на определенную вероятность рака молочной железы. Дополнительные методы исследования гинекологических больных. Бактериоскопическое исследование мазков из урогенитального тракта. Подготовка: женщину предупреждают, что перед взятием мазков нельзя спринцеваться и нежелательно мочиться. Мазки берут при строгом соблюдении правил асептики и антисептики до влагалищного исследования в стерильных перчатках. Для каждого мазка – свои стерильные инструменты, рекомендуется пользоваться одноразовыми инструментами (шпатели, щеточки). Стекла маркируют специальным карандашом «U», «C», «V». Техника взятия мазков. 1. В первую очередь берут мазки из уретры, предварительно помассировав ее пальцем, введенным во влагалище. Первую порцию выделений снимают ватным шариком, затем на глубину 1,5 -2 см вводят ложечку Фолькмана (или одноразовый утеробраш). Легким поскабливанием собирают материал из уретры и наносят в виде кружка на предметное стекло с пометкой «U». 2. Затем вводят влагалищные зеркала; обнажают шейку матки. Ложечкой Фолькмана другим концом или одноразовым утеробрашем собирают материал из цервикального канала и наносят на предметное стекло с пометкой «C» в виде штриха. 3. Желобоватым зондом или шпателем или браншей пинцета из заднего свода влагалища производится забор материала и тонким слоем в виде штриха наносится на предметное стекло с пометкой «V». Мазки из заднего свода влагалища берутся на степень чистоты. Мазки из «U» и «C», исследуют на гонорею и микрофлору урогенитального тракта. Различают 4 степени чистоты влагалища: 1 степень чистоты: реакция среды кислая. Большое количество лактобацилл (палочки Додерлейна) и клетки плоского эпителия. рН – кислая(4,0-4,05). 2. степень чистоты: реакция среды кислая. Число лактобацилл меньше, чем при I степени. Встречаются отдельные кокки, лейкоциты. Много эпительных клеток. рН – кислая (5,0-5,5). Норма -1 и 2 степени чистоты влагалища. 3 степень чистоты: реакция среды щелочная. Лактобацилл мало. Преобладают другие виды бактерий, главным образом кокки. Много лейкоцитов – более 15-20 в поле зрения. РН – слабощелочная (6,0 – 6,5). 4 степень чистоты: реакция среды щелочная. Лактобациллы отсутствуют. Очень много патогенных микробов (кокки, трихомонады и др.). Много лейкоцитов – 40-60 в поле зрения. Эпителиальных клеток мало. РН – щелочная (6,5). III и IV степень чистоты – соответствуют патологическим процессам. Тесты функциональной диагностики. Для определения гормональной функции яичников и определения эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи, кольпоцитология, симптом «зрачка», симптом «папоротника», растяжение шеечной слизи. 1. Измерение базальной температуры. Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Температуру измеряют в прямой кишке одним и тем же термометром вводя его на 3-4 см, утром, натощак не вставая с постели в течение 8 минут, после не менее 6 –ти часов сна, ежедневно в течение 2-3 менструальных циклов. Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная. Нормальный менструальный цикл имеет хорошо различимые термические фазы: 1 – гипотермическую (ниже 37°С, которая соответствует фолликулярной фазе). 2 – гипертермическую (37,2.°С которая соответствует лютеиновой фазе). Температура повышается на 0,4-0,8°С во вторую фазу цикла под действием прогестерона. Следовательно, овуляция произошла, и образовалось желтое тело, которое и начало вырабатывать гормон прогестерон. Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла или значительные размахи температуры как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствуют об ановуляции (отсутствии овуляции – выхода зрелой яйцеклетки в брюшную полость). 2. Исследование шеечной слизи. Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены характерным изменениям. Количество секрета колеблется от 60-90 мг/сутки в раннюю фолликулиновую фазу, до 600-700 мг/сутки в период овуляции. Количество слизистого секрета зависит в основном от эстрогенной насыщенности организма. Наименьшее количество секрета наблюдается перед менструацией, наибольшее - в период овуляции. К моменту овуляции увеличивается активность ферментов слизи и появляется ее текучесть, что связано с уменьшением вязкости слизи. Симптом «зрачка». Основан на изменении количества и вязкости слизи в цервикальном канале под действием гормонов. При осмотре шейки матки в зеркалах в момент овуляции наружный зев выглядит темным и напоминает зрачок. При эрозии, эндоцервиците, деформации шейки матки тест не характерен. Оценку производят по трехбалльной системе: небольшая точка или полоса – 1 балл(+), 0,2 – 0,25 см – 2 балла(++), 0,3 – 0,35 см – 3 балла (+++). После произошедшей овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла. Слабовыраженный феномен «зрачка» в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение его в течение цикла на высоком уровне – о гиперэстрогении. Натяжение шеечной слизи. Слизь забирают пинцетом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см -1 балл(+), 8-10 см -2 балла (++), более 12см - 3 балла(+++) максимальная длина нити бывает в период овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости и появлении текучести в зависимости от эстрогенной вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма. Симптом «папоротника» Основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менструального цикла и зависит от гормональной активности яичника. Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю, слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении в 10 раз по трехбалльной системе: Мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей – 1 балл(+), четко выраженный лист с ясным рисунком -2 балла(++), грубые кристаллы, складывающиеся в «листья папоротника», где ветви отходят под углом 90°С – 3 балла(+++). В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом «папоротника», в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует – 0 баллов(-). Инструментальные методы исследования. Биопсия эндометрия. Материал для исследования рекомендуется брать на 21-24 день цикла путем вакуум аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование. При появлении кровотечения в климактерическом периоде забор материала, производится вне зависимости от фазы менструального цикла. В постменопаузе при появлении кровянистых выделений производится раздельное диагностическое выскабливание полости матки. Биопсия шейки матки Производится при подозрении на предраковые и злокачественные процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии. Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизменную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью - лазера или радионожа. В онкостационаре конхотомом производится биопсия шейки матки, если визуально видны экзофитные разрастания в виде «цветной капусты».

Похожие:

	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Олимпиада 2014 в Сочи. Особенно приятно было отвечать на вопросы, посвященные олимпийскому движению. Вопросы в конкурсе были непростые,...		Урок по русскому языку. Тема: «Имя существительное; практическое занятие по теме» Я надеюсь на вашу активную работу. Чтобы подвести итог в конце урока, я приготовила для вас жетоны, которые лежат у вас на столе....
	Внимательно почитайте вопросы задания и в таблице укажите знаком... «Многообразные связи, возникающие между соци­альными группами, классами, нациями, а также внутри них в процессе экономической, социальной,...		1. Четко сформулируйте тему реферата, которая бы кратко выразила его суть ...
	Дискуссии и своего комментария Одной из форм обучения, которые могут развить навыки умения логично, доказательно отстаивать свою точку зрения по той или иной позиции...		Сочинение по прочитанному тексту. Сформулируйте Сформулируйте и прокомментируйте одну из проблем, поставленных автором текста (избегайте чрезмерного цитирования)
	Как заставить себя учиться? Почему домашние работы не больше чем формальность? Это не вопросы “двоечника” и не “неудачника”. Это вопросы, с которыми сталикиваются...		При подготовке к занятию изучить вопросы: Основные функциональные... Получить задание у преподавателя и построить сценарий (см. Табл 1), на схеме расставить основные процедуры пакетной обработки речи,...
	Физиология магии или почему гадания сбываются Работа с классом, проверка ответов на вопросы. За каждый правильный ответ 1 балл		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Эти вопросы? Д: Удалить нервы. Или подействовать на них каким-то веществом, или холодом –в общем, выключить их
	6. 1 Словесные информационные модели Каждый родитель мечтает о том, чтобы сын или дочь добился в жизни значительных успехов, сделал блестящую карьеру на поприще науки...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Если Вас интересует «студийная» форма обучения по отдельно выбранным предметам, информацию о ценах можно получить по тел. 8 (495)...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Если Вас интересует «студийная» форма обучения по отдельно выбранным предметам, информацию о ценах можно получить по тел. 8 (495)...		Калланетика Сша и Европе потому, что 1 час занятий калланетикой дает организму нагрузку, равную 7 часам классической гимнастики или 24 м часам...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Приглашаем Вас на семинар вместе с коучем Cветланой Ланда сделать ревизию собственных целей и баланса сфер собственной жизни, понять,...		Стоимость обучения за месяц и еженедельный учебный план факультет «бас гитара» Если Вас интересует «студийная» форма обучения по отдельно выбранным предметам, информацию о ценах можно получить по тел. 8 (495)...