На правах рукописи
Скачать 245.29 Kb.
|
1 2
УДК: 616.716.1–089.843 Солодова Надежда Сергеевна Выбор имплантологической системы при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальных отделах 14.01.14 - «Стоматология»
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ушаков Андрей Иванович Официальные оппоненты: Панин Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии) Олесова Валентина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор (Институт повышения квалификации ФМБА России, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии) Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России» Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _____ ________________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доцент Ольга Павловна Дашкова ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Дентальная имплантация в последние годы находит всё более широкое применение в практической стоматологии, идёт процесс освоения этого метода на основе фундаментальных теоретических исследований и клинического опыта (Суров О.Н., 1993; Перова М.Д., 1999; Параскевич В.Л.; 2000, Иванов С.Ю. и соавт., 2000; Лясников В.Н., Лепилин А.В., 1997, 2002; Робустова Т.Г., 2003; Вгаnemark P.I., 1984; Renouard F., Rangert В., 2004 и др.) Всё шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на челюстях. Растет количество устанавливаемых дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации (Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш.; 2006; Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фромович О.З., 2003). В мире в год делается 83 тыс. операций имплантации. Потребность в дентальной имплантации составляет 5-10% от числа лиц, обращающихся за ортопедической стоматологической помощью (Суров О.Н., 2000,2003; Матвеева А.И., 1993; Кулаков А.А., 2010). Уменьшение объема альвеолярного гребня вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани снижает возможности применения внутрикостной имплантации из-за высокой степени вероятности перфорации дна и разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Никитин А. А., 2002, 2004; Иванов С. Ю. и др., 2000; Робустова Т. Г. и др., 2003; Barone A et al., 2005, 2008). Известно, что альвеолярная кость, лишенная своей основной опорной функции, всегда подвергается атрофии после удаления зубов (Hing K.A., 2004; Hollinger J.O. 2005). Особенно атрофия выражена при осложненном заживлении лунки (Таранов В.Ю., 1993). A. Ashman (1996) пришел к выводу, что в течение 3 лет после удаления зуба объем альвеолярной кости уменьшается на 40 — 60%. Затем этот атрофический процесс продолжается, и убыль кости составляет от 0,5% до 1% от ее объема в год. Проблема атрофии костной ткани после удаления зубов является одним из важнейших вопросов современной стоматологии, так как значительная атрофия костной ткани челюстей делает невозможным проведение внутрикостной имплантации, а также создает серьезные трудности при ортопедическом лечении пациентов с использованием съёмных и несъёмных протезов (Аникин Ю.М., Колесников Л.Л., 1993; Кулаков А.А., и соавт. 2006; Battilo D., 1995). Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани в проекции дна верхнечелюстной пазухи, шире всего используется операция синуслифтинга (Chanavas M., 1999; Georgiade G., 1999). В качестве костнопластических материалов при подобных операциях используют ауто-, алло-, ксенотрансплантаты и биопластические материалы (Жусев А.И, 1998; Дробышев А.Ю., 2004; Иванов С.Ю., и соавт. 2006; Ломакин М.В., 2001). Имеется ряд факторов, которые могут приводить к осложнениям и неудовлетворительному качеству дентальной имплантации. Сюда можно отнести отсутствие математически обоснованных показаний к применению того или другого вида имплантатов и реконструктивно-восстановительных операций (Васильев А.Ю., 2007; Гончаров И.Ю., Панин А.М., Козлова М.В., 2008; Робустова Т.Г., 2000, Гончаров И.Ю, 2009), сложность имеющихся имплантологических классификаций дефектов зубных рядов и челюстей и обусловленное этим ограничение их применения на практике ( Бучнев Д.Ю.; 2006). отсутствие алгоритмов и стандартов действий на этапах имплантологического лечения (Олесова В. Н., 1993, Гончаров И.Ю., Аксенов К.А., 2008; Иванов С.Ю., 2004; Лалабекян Б.А., Ломакин М.В.; 2000), незначительное количество отечественных высокотехнологичных имплантологических систем, недостаточный выбор видов имплантатов, ограничивающий их применение (Иванов СЮ., Гончаров И.Ю., Широков Ю.Е., 2006; Параскевич В.Л., 2000). В течение последних лет все большее число специалистов склоняется к мнению о том, что при дентальной имплантации у больных с выраженной костной атрофией следует стремиться к облегчению лечебного процесса, уменьшая его травматичность и длительность (Fortin Т., 2006; Simion M., 2008; Sliwowski К., 2008; Felice P., 2009). Исторически считалось, что использование имплантатов уменьшенной длины связано с ухудшением результатов зубного протезирования. Однако современные исследования опровергают этот вывод (Malo Р., 2007). Считается, что короткие имплантаты нужно рассматривать как целесообразную альтернативу костнопластическим операциям (Das Naves F.D., 2006; Baumann A., 2009). Зубное протезирование с опорой на короткие имплантаты у больных с выраженной костной атрофией имеет много потенциальных преимуществ как для врача, так и для пациента (Fugazzoto P.A., 2008). Цель исследования: Повышение эффективности дентальной имплантации путем оптимизации выбора имплантологических систем при высокой степени атрофии в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти. Задачи исследования:
Научная новизна: На основании комплексного клинико–рентгенологического обследования впервые предложены объективные критерии выбора костного материала и метода костнореконструктивного оперативного вмешательства при высокой степени атрофии костной ткани в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти. Проведен анализ основных видов осложнений после проведения дентальной имплантации, определено влияние на характер осложнений типов имплантологических систем и предложены пути решения возникающих проблем. На основании клинического, рентгенологического, морфологического методов дана оценка эффективности различных форм и типов остеопластических материалов. На основании клинического и рентгенологического методов предложены критерии выбора имплантологической системы при высокой степени атрофии костной ткани в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти. Определены обоснованные показания к применению конкретных типов дентальных имплантатов и реконструктивно-восстановительным вмешательствам на верхней челюсти в дистальных отделах. Практическая значимость исследования: Использование предложенных объективных критериев выбора костного материала и метода костнореконструктивного оперативного вмешательства при высокой степени атрофии костной ткани в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет значительно снизить риск осложнений во время и после операции. Разработанный алгоритм определения объема оперативного вмешательства с учетом выбора современных имплантологических систем делает возможным сокращение сроков и травматичности лечения при высокой степени атрофии костной ткани в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти. Обоснованы показания и целесообразность использования коротких имплантатов как альтернативу реконструктивно-восстановительным операциям на верхней челюсти в дистальных отделах. Положения, выносимые на защиту:
Личный вклад: Автор осуществлял руководство и принимал непосредственное участие во всех этапах выполнения описанных работ. Автором определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела анализ современной литературы по выбранной теме. Автором лично осуществлен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, проведено стоматологическое обследование с последующим составлением плана лечения, выполнены операции стоматологической имплантации у 120 пациентов. В течение года осуществлялось диспансерное наблюдение прооперированных пациентов. Статистическая обработка и анализ полученных результатов проведены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные и научно обоснованные выводы и представлены практические рекомендации. Внедрение результатов исследования в практику: Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической клиники ООО «Улыбка»и стоматологической клиники ООО «Дентекс». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. Е. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России) при обучении интернов, ординаторов, врачей-стоматологов. Апробация работы: Основные результаты диссертационной работы доложены на:
Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 2 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает ___ источников, из них __ отечественных и __ зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на ___ страницах. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования: В работе проанализированы результаты комплексного клинико-лучевого исследования 120 пациентов, направленных на стоматологическую имплантацию в период с 2008 по 2012 годы. Пациенты наблюдались на базе стоматологической клиники ООО «Улыбка» и стоматологической клиники ООО«Дентекс», на всех этапах имплантологического лечения. У 100 больных контрольной группы по архиву нами анализированы следующие рентгенологические исследования: прицельные рентгенограммы зубов или челюстных сегментов у 62 чел.; предоперационные и послеоперационные ортопантомограммы – у 100 больных. Рис.1. Схема обследования пациентов, направляемых на стоматологическую имплантацию. Клиническое обследование включало в себя: внешний осмотр и осмотр полости рта, заполнение зубной формулы, оценку стоматологического статуса, пальпацию мягких тканей и костной ткани челюстей, клиническую оценку объема костной ткани и толщины слизистой оболочки альвеолярных отростков, оценку парадонтологического статуса (рис. 1). Цифровая ортопантомография выполнялась на базе стоматологии МГМСУ на аппарате «Planmeca Proscan» (Финляндия). Прицельная рентгенограмма проводилась на радиовизиографе Trophy (Франция) согласно правилам изометрической проекции и касательной. Аппарат Brilliance 64 (Phillips) использовали для проведения мультиспиральной компьютерной томографии. Для планирования стоматологической имплантации использовалась программа Dental Planning. По данным МСКТ оценивали высоту, ширину, толщину альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти в месте планируемой имплантации, определяли плотность и качество костной ткани. Основными критериями для планирования имплантации на верхней челюсти являлись следующие:
Из 120 пациентов тип костной ткани D1 встречался у 8 пациентов (6,7%), D2 – у 40 (33,3%), D3 – у 56 (46,7%), D4 – у 16 человек (13,3%). При подготовке пациента к операции стоматологической имплантации в ряде случаев возникала необходимость выполнения дополнительных костно-реконструктивных операций с целью восстановления достаточного объема и формы альвеолярных отделов челюстей. В качестве трансплантатов использовались ксеногенные костнопластические материалы (КПМ) OsteoBiol® - «Apatos», «Gen-os», «mp3», «Dual-Block», а также их сочетания. Для закрытия биоматериала и лучшей его адаптации к кости применялась мембрана «Evolution». При планировании операции учитывали особенности каждого костно-пластического материала (структуру, химический состав), сроки рассасывания, его рентгенологические характеристики, плотность.  Рис. 2. Дизайн исследования. Все пациенты основной группы были разделены на 2 группы в зависимости от объема оперативного вмешательства (имплантация с помощью костно-реконструктивных операций и установка коротких имплантатов). Все операции проводились в амбулаторных условиях под проводниковой и инфильтрационной анестезией анестетиками амидного ряда. Срок контрольного наблюдения составил от одного года до четырёх лет. Тактика рентгенологического контроля эффективности костно-реконструктивных операций включала выполнение лучевых исследований сразу после выполнения хирургического вмешательства и через 5-6 месяцев (в зависимости от вида биоматериала и его свойств) перед следующим этапом лечения (рис. 2). Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета статистических программ STATISTICA версии 6.0. Уровень статистической значимости исследования составляет 5% (или 0,05). Изучаемые показатели представлены в виде долей (%) и абсолютного числа. Величина p, которая указана в таблицах, характеризует наличие или отсутствие статистически значимого различия между анализируемыми признаками в сформированных подгруппах и в динамике. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины. Результаты собственных исследований: При определении тактики операции стоматологической имплантации оценивали архитектонику и плотность костной структуры. От значений этих показателей зависел выбор устанавливаемой имплантологической системы, а также способ ее установки. При планировании установки имплантатов учитывались допустимые значения расстояний между имплантатом и анатомическими структурами зубочелюстной системы (Misch C., 1993). Толщина костной ткани вокруг имплантата должна быть не менее 1 мм. Также учитывали высоту кости. Расстояние от имплантата до дна верхнечелюстной пазухи должно составлять 1-2 мм, расстояние между имплантатом и естественным зубом – 1-2 мм. В случае планирования установки нескольких имплантатов, промежуток между их краями должен быть равен их диаметру, но не менее 3 мм, а расстояние до зуба, который будет служить опорой зубного протеза, - не менее 2 мм. После установки имплантата с язычной стороны кости должно остаться не менее 1 мм костной ткани, а с вестибулярной – не менее 1,0 мм. 80 пациента, по показаниям были выполнены 6 типов операций костной пластики: Поднадкостничная трансплантация проведена у 11 больных. Показанием для операции являлись недостаточная высота и ширина кости альвеолярного отростка и снижение окклюзионной плоскости. Вмешательство состояло из двух этапов. На первом этапе через вертикальный разрез на альвеолярной дуге образовывали тоннель и вводили ксеногенные материалы. На втором этапе через 6 мес. устанавливали имплантант, затем через 5-6 мес. осуществляли протезирование. У 10 пациентов операция была успешна. Накладная трансплантация с подготовкой кости проведена у 9 чел. Показанием для операции была недостаточная ширина альвеолярной дуги и атрофия передней поверхности альвеолярного отростка, что создавало невозможность установления имплантата в правильное положение в соответствии с окклюзией. Операция также проводилась в 2 этапа. У одного из пациентов через 2-3 года зубные протезы на имплантатах стали подвижны и были утрачены. У остальных 8 чел. результаты операции хорошие. Трансплантация биоматериала внутрь кости проведена у 10 чел. Показанием к операции являлись узкая альвеолярная дуга и необходимость ее смещения в вестибулярную сторону для правильных окклюзионных взаимоотношений. При возможности имплантат устанавливали одномоментно с костной пласткой. При значительном дефиците кости проводили только костнопластическую операцию. У всех пациентов этой группы достигнут успех операции. Сравнивая ремоделирование кости при одноэтапной и двухэтапной операциях, трансплантация внутрь кости была самой эффективной по следующим признакам: в раннем послеоперационном периоде воспалительная реакция была выражена умеренно; простота установления имплантатов; стабильность имплантатов и протезов с опорой на них в период их длительного функционирования. Операция реконструкции альвеолярного сегмента верхней челюсти доступом через альвеолярную дугу с поднятием дна верхнечелюстной пазухи проведена у 15 больных. Суть настоящей одноэтапной операции заключается в увеличении высоты альвеолярного отростка, поднятии дна верхнечелюстной пазухи путем введения биоматериала между ее дном и базальной костью. У всех пациентов функционирование имплантатов в протезных конструкциях проходило хорошо, у 1 чел. - спустя 1,5-2 года понадобилась смена зубного протеза. Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти доступом через переднелатеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи проведена у 15 чел. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко. У 7 чел. с одномоментной костной пластикой и имплантацией рентгенологические исследования, в том числе МСКТ, показали, что кость через 6 мес. имела плотное строение, рисунок кости был несколько смазан. Четко прослеживалась кортикальная пластинка как по альвеолярной дуге, так и обращенная к верхнечелюстной пазухе. В динамике плотность ремоделированной кости увеличивалась через 2 года. Клинически зубные протезы на имплантатах функционировали хорошо. У 8 чел. через 4-6 мес. после операции проводили установление имплантатов. Анализируя ремоделирование биоматериала по рентгенограмме и МСКТ у 3 пациентов отмечалось, что к концу 4-го месяца тень костного регенерата была расплывчатой, кортикальная пластинка у дна верхнечелюстной пазухи не просматривалась, к концу 6-го месяца отмечена плотная структура реорганизованной кости. У всех пациентов получены положительные результаты. Реконструкция альвеолярного отростка и тела верхней челюсти доступом через дистально-латеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи проведена 20 больным. Показаниями к операции являлись: малое количество кости в области моляров, пневматический тип верхнечелюстной пазухи с низким расположением бухт, в том числе в области бугра верхней челюсти. У 11 чел. этой группы осуществлено двухэтапное вмешательство и 9 пациентам - одноэтапная операция костной пластики с установлением имплантатов. У 2 больных окончательной минерализации материала через 12-18 мес. не происходило. Вместе с тем функционирование имплантатов было хорошим. Из 221 имплантатов 214 функционировали от 2 до 4 лет. 7 имплантатов были удалены через 2-3года в связи с периимплантатом. Таким образом, по результатам исследования предложен алгоритм определения объема оперативного вмешательства (рис. 3).  Рис. 3. Алгоритм определения объема оперативного вмешательства в зависимости от размеров альвеолярного отростка верхней челюсти. Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов с частичным отсутствием зубов верхней челюсти и выраженной костной атрофией, которым установлено 89 коротких имплантатов Bicon (рис. 4).
Рис. 4. Система имплантатов уменьшенной длины Bicon. Ход операции:
2. Производится скелетирование кости и пилотным бором с внешним охлаждением делается отверстие на 2 мм глубже выбранного имплантата. 3. Устанавливается «направляющий пин» для оценки параллельности устанавливаемых имплантатов (рис. 6.А). А В С Рис. 6. (А) – Установка направляющего пина; (В) – Формирование ложа для имплантата; (С) – Кость, полученная при формировании ложа имплантата.
Рис. 7. Установка имплантата и наложение швов. На рисунке 8 представлена ортопантомограмма выполненная для оценки ближайших результатов непосредственно после установки имплантатов укороченной длины. При установки имплантатов была использована операция закрытого синуслифтинга. Это позволило избежать дополнительного хирургического этапа (открытый синуслифтинг ) и получить высокоэффективный результат, что подтверждается на повторно выполненной ортопантомограмме через 6 мес (рис. 9)
Только один короткий имплантат отторгся через 3 недели после операции. Следовательно, после хирургического этапа имплантологического лечения коэффициент выживаемости имплантатов составил 97,5% и благоприятные исходы лечения наблюдались у 97,5% пациентов. Через 3 месяца после имплантации средняя потеря маргинального уровня кости вокруг коротких имплантатов равнялась 0,17±0,9 мм. У каждого третьего имплантата убыль костной ткани отсутствовала, а максимальные значения этого показателя составили 0,7 мм. Устойчивость имплантатов определялась в интервале от «-1» до «-5», в среднем -3,42±1,06. После нагружения зубными протезами не отторгся ни один короткий имплантат. На всех сроках контрольных осмотров пациенты не предъявляли жалоб на функциональные и косметические результаты ортопедического лечения. Убыль кости через 1 год после включения поверхностно-пористых имплантатов в функцию колебалась от 0 до 0,9 мм, составляя в среднем 0,27±0,24 мм. Стабильность имплантатов равнялась -5,32±1,57, при минимальном значении «-3» и максимальном значении «-8». Для функционирующих имплантатов длиной 5,9 мм средняя убыль кости составила 0,31±0,28 мм, и среднее значение стабильности было -5,29±1,66. Эти же показатели для имплантатов длиной 8 мм равнялись соответственно 0,26±0,23 мм и -5,33±1,55. Указанные различия значений убыли кости и устойчивости имплантатов не являются статистически значимыми. Эффективность операции реконструкции альвеолярного отростка челюстей, поднятия дна верхнечелюстной пазухи и зубной имплантации осуществляли на основании следующих признаков:
Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей эффективности лечения
Сравнительный анализ эффективности имплантации в 3 группах по указанным критериям (табл. 1) в разные сроки наблюдения (3 мес., 12 мес.). Достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05). Таким образом, анатомо-клиническое исследование челюстей при дефиците костной ткани и объемная диагностика атрофии кости позволяет использовать различные методы наращивания кости и различные оперативные доступы с высокой эффективностью. Традиционно считается, что установление имплантатов возможно только через 5-6 месяцев после пластики кости. Однако проведенный сравнительный анализ эффективности двухэтапной операции (отсроченное установление имплантатов) и одноэтапной операции (немедленное установление имплантатов) позволяет рекомендовать одновременное наращивание кости и имплантацию. Для выбора каждого вида вмешательства и оперативного доступа использовался диагностический алгоритм с учетом размеров базальной кости в трех плоскостях, локализации, степени атрофии верхней челюсти, близости дна верхнечелюстной пазухи окклюзионных взаимоотношений челюстей. Нагрузка на имплантаты (протезирование) проводилась спустя 5-6 мес. после операции. Все используемые нами биоматериалы подбирали индивидуально для конкретного клинического случая. Наибольшую клиническую эффективность показало сочетание материалов, особенно с аутокостью. Костно-пластический материал выбирали в зависимости от типа костной ткани. При 1 и 2 типе предпочтение отдавали материалам на основе гидроксиаппатита, в состав которых входит коллаген. При 3 и 4 типах использовали костно-пластические материалы без коллагена. Для выбора метода наращивания кости на верхней челюсти использовали комплексную диагностику. При поднятии дна верхнечелюстной пазухи и трансплантации под пазуху создавали трехмерную математическую виртуальную модель по МСКТ. При малом количестве базальной кости полного ремоделирования его в полноценную зрелую кость не наблюдалось, но стабильность и функционирование имплантата сохранялась. Непосредственно после операции оценивали правильность расположения костно-пластического материала, степень прилегания к костной ткани пациента в области операции, его рентгенологические свойства в зависимости от вида костно-пластического материала. На дальнейших этапах оценивали рентгенологические признаки остеоинтеграции, структуру, плотность материала в зависимости от его вида, темпы и степень резорбции костнопластического материала, а также определяли состояние окружающей костной ткани. Дентальные имплантаты длиной 5,9 и 8 мм, использованные для зубного протезирования больных с частичным отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей, продемонстрировали высокую клиническую эффективность. Как после хирургического этапа, так и после ортопедического этапа имплантологического лечения потеря высоты прилежащей кости была незначительной, а стабильность – высокая, вне зависимости от длины имплантата. Стратегия щадящей достаточности в виде применения коротких дентальных имплантатов оказалась достоверно целесообразной для устранения дефектов боковых отделов зубных рядов на верхней челюсти. Названный врачебный принцип следует считать обоснованной и эффективной альтернативой более сложным, долгим и дорогим методам предимплантационного наращивания костной ткани с последующим использованием винтовых имплантатов обычной длины. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
На правах рукописи
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | На правах рукописи ... | | На правах рукописи Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года |
| На правах рукописи Данное постановление в районной газете «Северный край» и разместить на официальном сайте Администрации района | | На правах рукописи Федерального Государственного образовательного стандарта общего образования (фгос ооо, М.: «Просвещение», 2011 год) |
| На правах рукописи Барклая Вадим Ильич Жуков С. В. Королюк Е. Г. Избранные лекции по медицине катастроф. – Тверь, 2007. – 120с |  | На правах рукописи Печатается по решению учебно-методической комиссии Института истории фгаувпо «Казанский (Приволжский) федеральный университет» |
| Ю. Н. Мишустин, С. Ф. Левкин Постоянное нарушение гомеостаза в виде хронической гипокапниемии как болезнетворный фактор – Самара: На правах рукописи, 2004. –... | | На правах рукописи Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Окрепилова Владимира Валентиновича № п/п Название Печатный или на правах рукописи ... | | Правила подготовки рукописи к изданию самара Самарском государственном техническом университете. Дана характеристика видов вузовских изданий. Представлены порядок прохождения... |
| На правах рукописи Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Правила подготовки рукописи к изданию самара Самарский государственный... Самарском государственном техническом университете. Дана характеристика видов вузовских изданий. Представлены порядок прохождения... |
| На правах рукописи Глотова В. В. Краткий курс лекций по истории и философии науки: учеб пособие / В. В. Глотова. Воронеж: фгбоу впо «Воронежский государственный... | | На правах рукописи Программа дополнительного образования «Музееведение» является общекультурной модифицированной программой военно-патриотического и... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Ф. В. Авраменко; Азово-Черномор гос агроинженер акад.; науч рук. В. И. Хижняк. Зерноград, 2012. 19 с ил. Библиогр.: с. 18 19. На... | | На правах рукописи Игнатьев Алексей Александрович Уравнения 1 есть дифференциальные уравнения Навье1 – Стокса2 движения вязкой жидкости, являющиеся математическим описанием полей... |
