МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ФГБУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ»
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ШКОЛЬНОЙ И УНИВЕРСИТЕТСКОЙ МЕДИЦИНЫ
ОДОБРЕНО
Рабочей группой Профильной комиссии по гигиене детей и подростков Минздрава России (протокол №3 от 07.06.13) и Президиумом РОШУМЗ (протокол №17
от 07.06.13)
|
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения
Российской Федерации
И.Н. Каграманян
____________________________
|
СКРИНИНГ-ОБСЛЕДОВАНИЕ ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Клинические рекомендации
Москва – 2013
Авторский коллектив: В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, И.К. Рапопорт,
И.В. Звездина, Ж.Ю. Горелова, П.И. Храмцов, Н.А. Скоблина,
А.П. Цамерян, Ю.А. Ямпольская, О.Ю. Милушкина, Н.А. Бокарева.
Клинические рекомендации включают необходимые сведения по скрининг-обследованию несовершеннолетних в образовательных учреждениях с целью раннего выявления отклонений в состоянии здоровья на доврачебном этапе профилактического осмотра, рациональной организации наблюдения за их здоровьем, ростом и развитием, осуществления систематических профилактических и оздоровительных мероприятий, формирования здорового образа жизни.
Клинические рекомендации предназначены для врачей и среднего медицинского персонала, работающего в детских поликлиниках в отделениях организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях, а также для руководителей и педагогов образовательных учреждений, сотрудников органов управления здравоохранением и образованием.
Клинические рекомендации одобрены и рекомендованы к утверждению Рабочей группой Профильной комиссии Министерства здравоохранения РФ по гигиене детей и подростков 0.7.06.2013года (протокол №3 от 07.06.13) и Президиумом Российского общества развития школьной и университетской медицины и здоровья (протокол №17 от 07.06.13)
Содержание
Введение………………………………………………………………………4
Программа скрининг-обследования …………………….…………………5
Анкетирование детей и их родителей ..…………………………………….6
Индивидуальная оценка физического развития детей и подростков………7
Измерение артериального давления для выявления гипертонических и гипотонических состояний…………………………………………………..11
Выявление нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у обучающихся: диагностика нарушений осанки, деформаций позвоночника, уплощения стоп и плоскостопия……………………………………………15
Исследование остроты зрения……………………………………………..20
Выявление предмиопии с помощью теста Малиновского……………….22
Выявление нарушений бинокулярного зрения с помощью теста Рейнеке.23
Выявление скрытого косоглазия……………………………………………24
Выявление нарушений слуха с помощью шепотной речи………………25
Показания и противопоказания к использованию тестов скрининг-обследования…………………………………………………………………25
Материально-техническое обеспечение скрининг-обследования………..25
Форма учета результатов скрининг-обследования…………………………26
Список нормативных и методических документов………………………..27
Приложения…………………………………………………………………28
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность повышения качества медицинского обеспечения детей и подростков в образовательных учреждениях России не вызывает сомнения, т.к. на протяжении длительного периода сохраняется тенденция снижения показателей здоровья детского населения. За прошедшие десятилетия повсеместно отмечено ухудшение здоровья несовершеннолетних, что подтверждается данными официальной статистики, результатами профилактических осмотров и научных исследований.
Охрана и укрепление здоровья обучающихся в значительной степени зависят от организации и качества медицинской помощи, систематичности наблюдения за здоровьем детей и подростков, целенаправленности профилактической и оздоровительной работы. Эффективность профилактики и оздоровления детей и подростков тесно связана с получением объективной и надежной информации о здоровье каждого ребенка, о состоянии здоровья организованных детских коллективов и всей детско-подростковой популяции России. Определяющее значение в системе наблюдения за состоянием здоровья подрастающего поколения имеют данные медицинских осмотров несовершеннолетних.
Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 года № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» регламентировано проведение профилактических, предварительных и периодических медицинских осмотров детей и подростков в медицинских организациях. Однако, в соответствии с приказом, ежегодно несовершеннолетних должен осматривать только врач-педиатр, остальные врачи-специалисты в определенные (декретированные) сроки. Поэтому срининг-обследование обучающихся на доврачебном этапе профилактического осмотра позволит своевременно провести последующее углубленное целенаправленное обследование и необходимое лечение в медицинской организации.
Скрининг-обследование несовершеннолетних в условиях образовательного учреждения осуществляется 1 раз в год средним медицинским персоналом перед проведением первого (врачебного) этапа профилактического медицинского осмотра.
Программа скрининг-обследования обучающихся направлена на выявление жалоб детей на расстройства со стороны различных систем организма, нарушений физического развития, а также на выявление начальных стадий формирования отклонений в состоянии костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем, зрительного и слухового анализаторов.
Использование скрининг-обследования обеспечивает предварительное выделение детей и подростков, у которых наличие искомого тестом отклонения наиболее вероятно. Окончательный диагноз устанавливается педиатром и/или врачами-специалистами в результате первого и второго (врачебных) этапов профилактических медицинских осмотров в условиях медицинской организации.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Программа скрининг-обследования включает:
Анкетный тест-опрос родителей детей в возрасте от 3 до 10 лет включительно и анкетный тест-опрос самих обучающихся в возрасте 10 лет и старше. Опрос по формализованной анкете направлен на выявление жалоб детей и подростков, посещающих дошкольные и общеобразовательные учреждения и лиц, обучающихся в учреждениях начального и среднего профессионального образования. Опрос нацелен на выявление жалоб, характерных для нарушений со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем, а также типичных заболеваний ротоносоглотки и аллергических реакций и заболеваний.
Индивидуальную оценку физического развития детей и подростков, позволяющую выделить основные отклонения в развитии.
Измерение артериального давления для выявления гипертонических и гипотонических состояний.
Выявление нарушений осанки с помощью визуального исследования.
Выявление уплощения стоп и плоскостопия с помощью плантографии.
Исследование остроты зрения.
Выявление предмиопии (склонности к близорукости) с помощью теста Малиновского.
Выявление нарушений бинокулярного зрения с помощью теста Рейнеке.
Выявление скрытого косоглазия.
Выявление нарушений слуха с помощью шепотной речи.
АНКЕТИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ И ИХ РОДИТЕЛЕЙ
Для повышения качества комплексных профилактических осмотров, более быстрого получения врачом анамнестических сведений и данных о возможных у ребенка жалобах и факторах риска необходимо на доврачебном этапе осмотра проводить анкетирование.
1. Анкета для выявления жалоб детей в возрасте до 10 лет заполняется родителями (приложение 1). Эту же анкету для выявления жалоб подростки старше 10 лет заполняют самостоятельно.
Анкеты раздает и собирает средний медицинский работник образовательного учреждения за несколько дней до проведения скрининг-обследования и передает их врачу образовательного учреждения. Анкеты вкладываются в Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений (ф.26/у-2000) с тем, чтобы все врачи, участвующие в профилактическом осмотре, могли проанализировать имеющуюся информацию.
2. Анкеты для родителей, касающиеся анамнеза заболеваний каждого ребенка, и способствующие диагностике и выявлению факторов риска ухудшения здоровья, (приложение 2) также раздаются родителям за несколько дней до скрининг-обследования и затем собирается средним медицинским работником. Указанные анкеты вкладываются в Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений (ф.26/у-2000) и передаются врачам перед началом профилактического осмотра.
3. Анкеты для родителей детей в возрасте от 3 до 10 лет включительно, направленные на выявление факторов риска развития нарушений здоровья (нарушения режима дня, питания, чрезмерные дополнительные учебные нагрузки и др.). Образец анкеты представлен в приложении 3.
4. Анкеты для учащихся, старше 10 лет, направленные на выявление факторов риска нарушений здоровья (нарушения режима дня, питания, курение, употребление алкоголя и др.). Образец анкеты представлен в приложении 4.
4. Анкеты для выявления расстройств менструальной функции у девушек-подростков. Образец анкеты представлен в приложении 5.
Индивидуальная оценка физического развития детей и подростков
Систематическое наблюдение за ростом и развитием является важным звеном в системе контроля за состоянием здоровья подрастающего поколения. Ведущие параметры, отражающие состояние физического развития детей и подростков – длина и масса тела. Длина тела является признаком, характеризующим ростовые процессы, масса тела – развитие костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов.
Длину тела измеряют при помощи деревянного ростомера или складного металлического антропометра. При измерении ростомером ребенок становится спиной к его вертикальной стойке, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова – в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку ростомера опускают до соприкосновения с головой ребенка без надавливания. Необходимо следить за тем, чтобы обследуемый ребенок не прислонялся затылком к вертикальной стойке ростомера и не запрокидывал голову. Измерение длины тела антропометром проводится спереди, горизонтальная линейка инструмента выдвигается на 15-20 см и подводится к самой высокой точке головы. Положение головы такое же, как при измерении ростомером. Необходимо следить, чтобы антропометр был поставлен строго вертикально. Измерение проводится с точностью до 0,5 см.
Массу тела определяют при помощи взвешивания на медицинских весах различной модификации. Точность измерения до 100 г.
Дополнительными показателями физического развития детей служат физиометрические признаки: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и мышечная сила кисти, измерение которых не требует особой сложности.
Жизненную емкость легких определяют при помощи водяного (или воздушного) спирометра. Обследуемый подходит к аппарату, берет в правую руку мундштук трубки спирометра, делает глубокий вдох и, плотно захватывая мундштук губами, выдыхает в него весь воздух. Измерение проводится 3 раза, записывается максимальный результат. Точность измерения 100 см3. После каждого обследования мундштук заменяют или дезинфицируют.
Мышечную силу кисти определяют при помощи ручного динамометра. Обследуемый стоит прямо, отведя правую руку немного вперед и в сторону, кистью руки обхватывая динамометр, который по команде максимально сжимает. Измерение проводится трижды, записывается максимальный результат. Точность измерения 0,5 кг.
Непременным элементом в характеристике физического развития ребенка является определение уровня биологической зрелости по срокам прорезывания постоянных зубов от 5,5 до 12,5 лет и выраженности вторичных половых признаков с 10-летнего возраста.
Общее количество постоянных зубов подсчитывается на верхней и нижней челюсти суммарно. Учитываются зубы всех стадий прорезывания – от четкого выступания режущего края зуба над десной до зуба полностью сформировавшегося. Началом прорезывания считается возраст (5,5 лет), при котором у 5% обследованных детей имеются постоянные зубы; концом – возраст (12,5 лет), когда постоянные зубы встречаются в 95% случаев. Возрастные нормативы дают представление о диапазоне наличия постоянных зубов у детей, развитие которых соответствует календарному возрасту; меньшее количество зубов говорит о замедленном развитии, большее – об ускоренном.
При оценке уровня биологической зрелости по вторичным половым признакам устанавливается выраженность волосяного покрова на лобке (pubis – Р) и в подмышечных впадинах (axillaries – Ax), а у девочек, кроме того, развитие грудных желез (mamme – Ma) и наличие менструального цикла (Me).
1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р0 – отсутствие волос; Р1 – единичные короткие волосы; Р2 – волосы в центре лобка, густые, длинные; Р3 – волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные; Р4 – взрослая стадия (для юношей) волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, переходящие на бедра и по белой линии живота вверх до пупка.
2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечной впадине: Ах0 – отсутствие волос; Ах1 – единичные волосы; Ах2 – волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ах3 – волосы во всей подмышечной области, густые.
3. Стадии развития молочных желез: Ма0 – детская стадия; Ма1 – железы не выдаются, сосок приподнят над околососковым кружком; Ма2 – околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выдаются; Ма3 – железы поднимаются на большом участке, сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса; Ма4 – взрослая стадия, сосок приподнят над околососковым кружком, железы приняли размеры и форму, свойственные взрослой женщине. Наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р; Ах – наиболее вариабельный и менее надежный показатель.
После выполнения исследований необходимо высчитать и записать в медицинскую карту возраст ребенка на момент обследования, для чего из даты проведения осмотра вычесть дату его рождения. Существенно облегчает эту задачу приведенная ниже таблица 1. При использовании этой таблицы следует из года, когда производятся обследование, вычесть год рождения подростка, а затем из полученного числа вычесть или к нему прибавить (см. знак) число месяцев, указанное на пересечении горизонтальной (месяц рождения) и вертикальной (месяц обследования) строк. Например: ребенок родился 7.10.1999 г., обследовался 10.09.2012 г. Вычитая год его рождения из года обследования, получаем 13 лет; на пересечении горизонтальной (Х месяц) и вертикальной (IX месяц) строк таблицы находим цифру «-1». Значит, до 13 лет недостает одного месяца – возраст подростка на момент осмотра 12 лет 11 месяцев. Такой ребенок относится к возрастной группе тринадцатилетних детей.
Таблица 1.
Таблица определения календарного возраста подростка
Месяц
|
м е с я ц о б с л е д о в а н и я
|
рожд.
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
VI
|
VII
|
VIII
|
IX
|
X
|
XI
|
XII
|
I
|
0
|
+1
|
+2
|
+3
|
+4
|
+5
|
+6
|
+7
|
+8
|
+9
|
+10
|
+11
|
II
|
–1
|
0
|
+1
|
+2
|
+3
|
+4
|
+5
|
+6
|
+7
|
+8
|
+9
|
+10
|
III
|
–2
|
–1
|
0
|
+1
|
+2
|
+3
|
+4
|
+5
|
+6
|
+7
|
+8
|
+9
|
IV
|
–3
|
–2
|
–1
|
0
|
+1
|
+2
|
+3
|
+4
|
+5
|
+6
|
+7
|
+8
|
V
|
–4
|
–3
|
–2
|
–1
|
0
|
+1
|
+2
|
+3
|
+4
|
+5
|
+6
|
+7
|
VI
|
–5
|
–4
|
–3
|
–2
|
–1
|
0
|
+1
|
+2
|
+3
|
+4
|
+5
|
+6
|
VII
|
–6
|
–5
|
–4
|
–3
|
–2
|
–1
|
0
|
+1
|
+2
|
+3
|
+4
|
+5
|
VIII
|
–7
|
–6
|
–5
|
–4
|
–3
|
–2
|
–1
|
0
|
+1
|
+2
|
+3
|
+4
|
IX
|
–8
|
–7
|
–6
|
–5
|
–4
|
–3
|
–2
|
–1
|
0
|
+1
|
+2
|
+3
|
X
|
–9
|
–8
|
–7
|
–6
|
–5
|
–4
|
–3
|
–2
|
–1
|
0
|
+1
|
+2
|
XI
|
–10
|
–9
|
–8
|
–7
|
–6
|
–5
|
–4
|
–3
|
–2
|
–1
|
0
|
+1
|
XII
|
–11
|
–10
|
–9
|
–8
|
–7
|
–6
|
–5
|
–4
|
–3
|
–2
|
–1
|
0
|
|
