Анкета для родителей
Скачать 175.02 Kb.
|
| Анкета для родителей (Российский Государственный Медицинский Университет, г. Москва кафедра детских нервных болезней, проф. Н.Н.Заваденко) (ã Н.Н. Заваденко, версия 2004 года) Глубокоуважаемые родители! Пожалуйста, заполните анкету, внимательно отвечая на каждый поставленный вопрос. Анкета позволит врачу судить о состоянии психоневрологического благополучия Вашего ребенка. Если в процессе заполнения анкеты у Вас возникнет беспокойство за Вашего воспитанника, просим Вас обратиться за советом и помощью к ассистенту кафедры психиатрии Уральской Государственной Медицинской Академии, доценту кафедры клинической психологии Уральского Государственного Университета доктору медицинских наук Ретюнскому Константину Юрьевичу. Основная наша задача – помочь Вашим детям обрести здоровье и успех в жизни. Дата заполнения (число, месяц, год)_______________________ Ваши фамилия и инициалы ___________________________________________________ Характер родства с ребёнком __________________________________________________ Ваше образование ____________________________________________________________ Ваша профессия _____________________________________________________________ Фамилия и имя ребёнка _______________________________________________________ Дата рождения ребёнка (число, месяц, год) _________________________ пол (подчеркните нужное): мальчик девочка Состав семьи, в которой живёт и воспитывается ребёнок: перечислите проживающих совместно членов семьи и укажите возраст каждого из них 1.__________________________________________________________________________ 2.__________________________________________________________________________ 3.__________________________________________________________________________ 4.__________________________________________________________________________ 5.__________________________________________________________________________ 6.__________________________________________________________________________ 7.__________________________________________________________________________ Семья проживает (подчеркните нужное): в отдельном доме, отдельной квартире из ____ комнат, в коммунальной квартире занимает ____ комнат жилая площадь на одного члена семьи составляет _____ кв. метров отдельная комната у ребёнка: Да Нет Ваш ребёнок (подчеркните нужное): Посещает детский сад: обычный, логопедический, воспитывается дома Учится в школе: общеобразовательной по программе 1-3, по программе 1-4 Укажите, в каком классе _______________________________________ В специальном классе, укажите в каком _________________________________________ В специализированной школе, укажите в какой ___________________________________ ? Есть ли у Вашего ребёнка трудности поведения: Да Нет Если есть, опишите их _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ? В каком возрасте трудности поведения появились впервые _______________________ ? Есть ли у Вашего ребёнка сложности с учёбой в школе: Да Нет Если есть, опишите их ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ В каком классе и с какой четверти они начались _________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Укажите средние оценки по основным предметам (учитывая успеваемость за последний месяц) : Русский язык ___________________ Чтение или литература ___________ Математика ____________________ Природоведение _________________ История ________________________ Труд ___________________________ Физкультура ____________________ Другие предметы (укажите какие) ________________________________ ? Есть ли в настоящее время у Вашего ребёнка какие-либо увлечения: Да Нет Если есть, опишите какие _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ? Посещает ли в настоящее время Ваш ребёнок помимо детского сада или школы дополнительно какие-либо другие занятия, кружки, секции и т.д.: Да Нет Если да, перечислите какие ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ? По сравнению с другими детьми, с которыми он (она) занимается вместе, его (её) успехи в этих занятиях: хуже, лучше, как у всех, не знаете (подчеркните нужное). Если дополнительных занятий несколько, то укажите это отдельно для каждого из них. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ? Есть ли в настоящее время у Вашего ребенка, какие-либо проблемы со здоровьем, хронические заболевания: Да Нет Если да, опишите их _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ? В каком возрасте появились эти нарушения ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ? Были ли раньше у Вашего ребёнка какие-либо проблемы со здоровьем, госпитализации: Да Нет Если да, укажите какие заболевания и в каком возрасте имели место _________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Ниже перечисляются различные проблемы со стороны самочувствия и поведения ребёнка. Внимательно прочитайте описания каждой из них и определите, насколько, по Вашему мнению, данное нарушение было характерно для Вашего ребёнка за последний месяц: Не было вообще… Выражено мало… Выражено значительно… Выражено очень сильно Сделайте свой выбор и поставьте галочку (ü) в соответствующей колонке.
Пожалуйста, опишите также те жалобы и нарушения у Вашего ребёнка, которые не были упомянуты в данной анкете ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Искренне благодарим Вас. Записаться на прием к врачу Ретюнскому Константину Юрьевичу Вы можете по телефону: (8) (343) 224-98-19 |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Методы диагностики: анкета для родителей, анкета для детей, практическое задание | | Анкета для родителей «Определение творческого потенциала детей».... |
| Анкета для родителей Что изменилось в вашем ребенке за последнее время? Тема: «Физиологическое взросление и его влияние на формирование познавательных и личностных качеств ребёнка» |  | Анкета на тему: предпочтения родителей в выборе мультфильмов для... Ооо «Глобал-Маркет» объявляет конкурс на создание логотипа для нового креативного современного и безумного проекта ИдеяМаркет |
| Анкета «семья и школа» Уважаемые родители! Педагогический коллектив нашей школы проводит опрос родителей | | Анкета по социальным сетям для учащихся Приложение 2 Ответы учащихся... |
| Анкета для родителей. Адресность. Данный проект разработан для детей... Автор – Никитина Евгения Владимировна, воспитатель мдоу «Детский сад №27 «Колокольчик» общеразвивающего вида второй категории» г.... | | Анкета оптанта Диагностические возможности Анкета позволяет сделать... А. На тестовом бланке отмечаются необходимые сведения об испытуемом (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, место работы или... |
| Анкета «Мнение родителей о Воскресной школе» Цель анкеты – лучшее понимание запросов обучающихся, улучшение качества преподавания и усвояемости материала, исправление ошибок... | | Анкета для родителей, Тест по теме «…», Заявка на участие в …, и... При помощи Google формы Вы быстро и легко можете создать, разместить в блоге и опубликовать опрос, тест или анкету. Количество, содержание... |
| Урок для родителей по математике. 1 класс. Тема: «Счет предметов» Цель: познакомить родителей с особенностями программы обучения детей, проконсультировать родителей об оказании помощи первоклассникам... | | Литература для работников дошкольного образования, учителей и родителей,... Воронцов Н. П. Хахатаника: познавательный книгожурнал для школьников и их родителей |
| Для старшеклассников и их родителей Федеральный образовательный портал «Российское образование». Ресурсы раздела предназначены для педагогов, занимающихся подготовкой... | | Программа, содержание, методики проект разработан по заказу министерства... М. Б. Насырова (Введение, Программа педагогического всеобуча для родителей: 10 – 11 классы), к п н., доцент Н. М. Михайлова (Программа... |
| Памятка для родителей «Наказывая, подумай: «Зачем?» Цель: обсудить вопросы взаимодействия детей и родителей в соответствии с международными нормами о правах ребенка | | Инструкция для родителей по использованию асу «Сетевой город». Разделы для родителей ... |
