На правах рукописи
СОЛОП ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ
Состояние зубочелюстной системы и планирование ортодонтической помощи детям с ювенильным ревматоидным артритом
14.01.14 - стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО
«Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»
Научные руководители:
|
|
доктор медицинских наук, профессор
|
Адмакин Олег Иванович
|
доктор медицинских наук, профессор
|
Жолобова Елена Спартаковна
|
|
|
Официальные оппоненты:
|
|
|
|
доктор медицинских наук, профессор
|
Севбитов Андрей Владимирович
|
доктор медицинских наук, профессор
|
Крихели Нателла Ильинична
|
Ведущая организация:
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России
Защита состоится «___» _________ 2011 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУ ВПО «Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России по адресу:
119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, ст.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России по адресу:
118419, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49
Автореферат разослан «___» ________ 2011 года.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Платонова Валентина Вениаминовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
В современной детской стоматологии особое внимание уделяется изучению влияния системной патологии на зубочелюстную систему (ЗЧС) ребенка (Елизарова В.М.,1999, Ronning и соавт., 1994), особенно у детей с тяжело протекающими хроническими заболеваниями (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997, Адмакин О.И., 2007). К ним можно отнести группу ревматических заболеваний, ярким представителем которой является ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА). Данное заболевание характеризуется тяжелым, хроническим течением с прогрессирующим поражением синовиальной оболочки, что приводит к деструкции суставов, и сопровождается в ряде случаев, висцеральными нарушениями (Шахбазян И.Е., 2002). Зачастую ювенильный ревматоидный артрит протекает с вовлечением в патологический процесс височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что в свою очередь приводит к поражению зубочелюстной системы.
Распространенность ЮРА, по данным отечественных авторов, составляет 62.3 на 100000 детей до 18 лет (Алексеева Е.И., 2005). Помимо этого отмечается рост первичной заболеваемости среди детей младшего возраста, что говорит об «омоложении» данной патологии (Andresson-Gare В., Fasth А. , 1992).
Применение глюкокортикостероидов (ГКС) позволило изменить прогноз данного заболевания и улучшить качество жизни больных (Насонов Е.Л., 1999, Лыскина Г.А., Шарова А.А., 2000, Rhodus N.L., Johnson D.K., 1991). Лечение оказывает быстрое положительное воздействие, но вызывает ряд побочных эффектов, таких как: стероидный остеопороз и задержка роста костных структур (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997, Шахбазян И.Е., 2005, Алексеева Е.И., 2007).
В отечественной литературе имеются данные о нарушении линейного роста у детей с ревматическими заболеваниями на фоне ГКС терапии (Шарова А.А., 2001), а так же описано состояние твердых тканей зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей с диффузными болезнями соединительной ткани (Скакодуб А.А., 2000).
В зарубежной литературе обнаружены некоторые сведения, посвященные этой проблеме, но они не полные и не систематизированные (Kreiborg и соавт., 1990, Stabrun A.E., 1991, Ronning и соавт., 1994). Нет данных о распространенности и структуре зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у детей с ЮРА. Не до конца изучены изменения, происходящие в ВНЧС, не выявлена корреляционная связь между вариантом и длительностью течения заболевания, а так же применяемой противоревматической терапии и изменениями в зубочелюстной системе у детей. Отсутствует комплекс диагностических мероприятий, необходимый для оказания ортодонтической помощи детям с ЮРА.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения влияния ЮРА на рост и развитие ЗЧС у детей, а так же роли врача - ортодонта в комплексной реабилитации детей, что послужило поводом для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Совершенствование ортодонтической помощи детям с ювенильным ревматоидным артритом путем разработки диагностического алгоритма учитывающего особенности поражения зубочелюстной системы.
Задачи исследования
Определить структуру зубочелюстных аномалий у детей с ювенильным ревматоидным артритом.
Оценить клинико-рентгенологические изменения зубочелюстной системы и степень нуждаемости в ортодонтическом лечении.
Провести сравнительную оценку клинико-рентгенологической картины зубочелюстной системы детей с ювенильным ревматоидным артритом и относительно здоровых детей.
Изучить особенности поражения зубочелюстной системы у детей в зависимости от варианта и длительности течения основного заболевания, а так же проводимой противоревматической терапией.
Научная новизна исследования
Данная работа является многоплановым клиническим исследованием, выполненным на стыке нескольких медицинских специальностей: стоматология, педиатрия, ортодонтия, ревматология.
В работе впервые проведено комплексное обследование детей с ювенильным ревматоидным артритом, выявлены данные о структуре зубочелюстных аномалий у детей с ювенильным ревматоидным артритом.
Впервые определено наличие корреляционной связи между длительностью течения, степенью тяжести течения заболевания, а также проводимой противоревматической терапией и степенью изменений в зубочелюстной системе у детей с ювенильным ревматоидным артритом.
Впервые подробно описаны и систематизированы данные клинических и рентгенологических изменений зубочелюстной системы у больных ювенильным ревматоидным артритом, а так же предложен алгоритм обследования таких детей.
Практическая значимость работы
Получены данные о клинических и рентгенологических изменениях в зубочелюстной системе у детей с ювенильным ревматоидным артритом, на основании результатов исследования предложен алгоритм ортодонтического обследования.
Получены данные о структуре зубочелюстных аномалий у детей с ювенильным ревматоидным артритом.
Получены данные о степени нуждаемости детей с ювенильным ревматоидным артритом в ортодонтическом лечении.
Выявлена зависимость поражения зубочелюстной системы от варианта течения основного заболевания, длительности течения, а так же проводимой противоревматической терапией.
Основные положения, выносимые на защиту
Обследование детей с ювенильным ревматоидным артритом позволяет выявить характерные изменения зубочелюстной системы.
У детей с ювенильным ревматоидным артритом отмечаются более высокие показатели распространенности зубочелюстных аномалий и степени нуждаемости в ортодонтическом лечении, чем в контрольной группе.
Степень клинических и рентгенологических изменений зубочелюстной системы у детей с ювенильным ревматоидным артритом зависит от варианта и длительности течения основного патологического процесса, а так же от применяемой противоревматической терапии.
Ранняя рентгенологическая диагностика зубочелюстной системы у детей с ювенильным ревматоидным артритом позволяет своевременно выявить деструктивные изменения в суставном отростке височно-нижнечелюстного сустава.
Внедрение междисциплинарного подхода позволяет обеспечить комплексную и высокоэффективную реабилитацию детей с ювенильным ревматоидным артритом.
Апробация работы
Основные положения настоящей работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008); ХХХ-й конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008); V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2009); 1-й Международной Конференции по стоматологии детского возраста «Стоматология ранимого возраста» (Санкт-Петербург, 2009); Х-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика» (Москва, 2010); 87-th Congress of the European Orthodontic Society. (Стамбул, 2011); Совместном заседания кафедр: терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, факультетской хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии стоматологического факультета, детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка данных, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от формирования цели, постановки задач до обсуждения результатов и их внедрения в практику.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 – в изданиях рекомендованных перечнем ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Содержание диссертационной работы представлено на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 199 источника, в том числе 136 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 30 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для реализации поставленной цели и задач было проведено комплексное обследование 237 детей находящихся на стационарном лечении в отделении коллагенозов Университетской детской клинической больницы Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Из общего числа обследованных детей согласно критериям включения (детский возраст от 6 до 16 лет; подтвержденный диагноз ЮРА) и исключения (дети младше 6 и старше 16 лет; неподтвержденный диагноз ЮРА; дети с врожденными аномалиями зубочелюстной системы) нами было отобрано 150 больных для дальнейшего исследования. Для проведения сравнительного анализа была обследована контрольная группа, в которую вошли 50 детей в возрасте от 7 до 15 лет, не имеющих общесоматической патологии, но у которых могли быть зубочелюстные аномалии. Обследование проводилось на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова
Исследуемые были разделены на группы в зависимости от варианта течения основного заболевания, длительности течения, а так же проводимой противоревматической терапии (табл.1).
Таблица 1
Распределение исследуемых детей по группам
В зависимости от варианта течения
|
Аллергосептический вариант (системная форма с олигоартритом)
|
n
|
49
|
%
|
33
|
Вариант Стилла (с генерализованным поражением суставов)
|
n
|
11
|
%
|
7
|
Полиартикулярный вариант (поражено 4 и более суставов)
|
n
|
41
|
%
|
27
|
Олигоартикулярный вариант (поражено до 3 суставов)
|
n
|
49
|
%
|
33
|
В зависимости от длительности течения
|
Группа 1 (Пациенты, болеющие от 1 до 5 лет)
|
n
|
87
|
%
|
58
|
Группа 2 (Пациенты, болеющие от 6 до 10 лет)
|
n
|
44
|
%
|
29
|
Группа 3 (Пациенты, болеющие более 11 лет)
|
n
|
19
|
%
|
13
|
В зависимости от противоревматической терапии
|
Группа глюкокортикостероидов (Пациенты, принимающие в комплексной терапии глюкокортикостероидные препараты)
|
n
|
58
|
%
|
38
|
Группа иммуносупрессивных препаратов (Пациенты, принимающие в комплексной терапии нестероидные противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты)
|
n
|
55
|
%
|
37
|
Группа нестероидных противовоспалительных препаратов (Пациенты, принимающие в качестве противоревматической терапии только нестероидные противовоспалительные препараты)
|
n
|
37
|
%
|
25
|
Стоматологическое обследование детей проводилось с использованием стандартного набора инструментов. Все полученные результаты и данные клинического обследования фиксировались в специально разработанную нами карту. Стоматологическое обследование включало в себя: осмотр лица и осмотр полости рта.
Осмотр лица проводился в фас и профиль. При осмотре в фас мы определяли размеры верхней, средней и нижней третей лица, их соотношение, состояние носогубных, губно-подбородочных борозд, выраженность подбородка. При осмотре лица в профиль определяли его тип (выпуклый, прямой или вогнутый).
При осмотре полости рта оценивали: дентальный возраст пациента, наличие сверхкомплектных зубов или адентии, определялись предварительная форма и размеры зубных рядов, а так же аномалии отдельных зубов. Предварительная оценка окклюзии зубов проводилась при сомкнутых зубных рядах. Оценивалось смыкание первых постоянных моляров, и определялся класс по классификации Энгля, выявлялось наличие сагиттальной щели, а так же определялась глубина вертикального перекрытия.
Более подробное изучение зубных дуг и окклюзии производилось на контрольно-диагностических моделях челюстей с использованием методов Tonn, Pont, Korkhaus, Nance. Анализируя данные, полученные при осмотре полости рта и расчета контрольно-диагностических моделей (адентия зубов, сагиттальная щель, перекрестная окклюзия, нарушение контактов между соседними зубами, вертикальная щель) производилось определение нуждаемости в ортодонтическом лечении с применением индекса IOTN (Shaw, Richmond, O'Brien, 1990).
Для диагностики дисфункции ВНЧС и установлении степени ее выраженности использовали перечень симптомов и их оценку (табл. 2).
|
