На правах рукописи
Шаройко Марина Васильевна
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УСКОРЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ПРИ ФЕНОМЕНЕ И СИНДРОМЕ ВОЛЬФА – ПАРКИНСОНА – УАЙТА (WPW)
Специальности:
03.03.01- физиология
14.01.05 - кардиология
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Государственном научном центре Российской Федерации Институте медико – биологических проблем РАН
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, академик РАМН, член – корреспондент РАН, профессор Ушаков Игорь Борисович
Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ профессор Ардашев Вячеслав Николаевич
Официальные оппоненты:
Суворов Александр Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий лабораторией Института медико – биологических проблем
Яковлев Валентин Борисович - доктор медицинских наук, профессор, врач-консультант ФГКУ «Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации кафедра факультетской терапии
Защита диссертации состоится «__»______ 2013 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 002 111. 01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Государственном научном центре Российской Федерации Институте медико – биологических проблем РАН по адресу 123007 Москва Хорошевское шоссе д.76 а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РФ-ИМБП РАН Автореферат разослан «___ » ______2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
д.б.н. М.А.Левинских
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ – атриовентрикулярная проводимость
АВРТ – атриовентрикулярная реципрокная тахикардия
ВСР – вариабельность сердечного ритма
ВСС – внезапная сердечная смерть
ДАВС – дополнительные атриовентрикулярные соединения
ДК – дисперсионное картирование
ДПП – дополнительные пути проведения
КСРЛЖ – конечно – систолический размер левого желудочка
НД – нелинейная динамика
НЖТ – наджелудочковая тахикардия
ПАРС – показатель активности регуляторных систем
РЧА – радиочастотная абляция
Синдром WPW - синдром Вольфа – Паркинсона - Уайта
ФВ – фракция выброса
Феномен WPW - феномен Вольфа – Паркинсона - Уайта
ФП – фибрилляция предсердий
ХМ – холтеровское мониторирование
ЭКГ – электрокардиография
ЭндоЭФИ – эндокардиальное электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ - эхокардиография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность.
Синдром Вольфа – Паркинсона - Уайта (WPW) – самая частая врожденная аномалия строения проводящей системы сердца [Кушаковский М.С., 2002]. Диагноз «WPW-синдром» подразумевает сочетание электрокардиографических (ЭКГ) признаков предвозбуждения на ЭКГ и тахиаритмий. В отсутствии пароксизмальной тахикардии говорят о «WPW-феномене» [Кечкер М.И., 1993, Недоступ А.В., 2011, Макаров Л.М. 2011]. В литературе описываются различные данные встречаемости феномена и синдрома WPW. Согласно данным В.Н.Орлова, распространенность WPW - феномена и синдрома у лиц в общей популяции составляет 0,15-0,20 % (2005). Зарубежные авторы приводят схожие значения, но с большим разбросом: 0,004- 0,21 % [Kutz L.N., Pick, 1956, Lepeschkin E., 1957]; 0,1-0,3 % [Viskin S., 1990]; 0,1-0,4% [Averill K.H., Munger T.M., 1993, Corrado D., 2010]. Известно, что ежегодный прирост WPW-феномена составляет 4 новых случая на 100.000 населения в год [Hiss R.G., 1962, Krahn А.D., 1992], причем у больных с врожденными пороками сердца он несколько выше и составляет 0,5 %. Соотношение между мужчинами и женщинами 3:2 [Timmermans С., 1993, Кушаковский М.С., 1998, Munger M., 1993, Ардашев А.В., 2009, Brembilla-Perrot B, 2010]. Среди детей с заболеванием сердца синдром WPW регистрируется в 0,3-1% случаев [Бокерия Л.А., 2000].
Некоторые авторы рассматривают WPW синдром как вариант нормы и полагают, что наличие этого синдрома не указывает на заболевание сердца [Карпман В.Л., 1998].
Однако, в последнее время, согласно многочисленным проведенным исследованиям, стало очевидным то, что феномен и синдром WPW совсем не безобидная патология и требует хирургического лечения, так как у пациентов с феноменом и синдромом WPW существует высокий риск развития жизнеопасных аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС). В структуре всех наджелудочковых тахикардий (НЖТ) при условии исключения фибрилляции предсердий (ФП) удельный вес аритмий с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения (ДАВС) достигает 54—75%. Из них атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ) при манифестирующем синдроме WPW составляют 39,4%, АВРТ со скрытыми ретроградными добавочными ДАВС — 24,1% [Ko., Rodriguez., 1992, Ардашев А.В., Ардашев В.Н., 2005]. Риск ВСС, связанный с желудочковым предвозбуждением, составляет 0,09 % в год ежегодно у пациентов, не имеющих симптомов, и 0,6 % ежегодно у больных, имеющих симптомы [Berkman 1968, Leitch J.W.,1990, Munger T.M., 1993, Timmermans C., 1995]. Наиболее эффективный метод – радиочастотная абляция (РЧА), оценка эффективности которой убедительно подтверждена в настоящее время [Бокерия Л.А., 2000, Ардашев А.В., 2009 и др.].
В последние годы появились сообщения о том, что у некоторых пациентов с WPW синдромом может развиваться дилатационная кардиомиопатия [Kokovich D.et.al., 2009, 2010, 2011]. Авторы полагают, что нарушения распространения возбуждения по миокарду ведут к нарушению кинетики миокарда и последующей сократительной недостаточности его.
Таким образом, актуальность данного исследования заключается в изучении электрофизиологических особенностей проведения возбуждения по миокарду и сократительной функции сердечной мышцы у пациентов с феноменом и синдромом WPW, а также в разработке методов дифференциальной диагностики и оценке эффективности РЧА.
Цель работы:
Исследовать клинические и инструментальные признаки пациентов с синдромом WPW в оценке эффективности хирургического лечения. Определить зависимости между предсердно-желудочковым, межжелудочковым и внутрижелудочковым асинхронизмами, свойственными феномену и синдрому WPW, механизмами вагосимпатической регуляции, контрактильной способностью мышцы сердца и изменениями фазы деполяризации и реполяризации миокарда. Использовать их для построения диагностических заключений.
Задачи исследования:
1. Исследовать клинические проявления WPW феномена и синдрома, частоту встречаемости малых аномалий развития сердца.
2. Исследовать ЭКГ признаки - данные АВ проведения при WPW синдроме и феномене с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ), дисперсионного картирования (ДК), вариабельности и нелинейной динамики (НД) ритма сердца.
3. Исследовать регуляторные механизмы ритма сердца у пациентов с феноменом и синдромом WPW с использованием вариабельности сердечного ритма (ВСР) и нелинейной динамики.
4. Изучить роль и место дисперсионного картирования в диагностике и прогнозировании клинического течения феномена и синдрома WPW.
5. Исследовать сократительную функцию миокарда по данным ЭхоКГ у пациентов с WPW и ее связь с нарушениями атриовентрикулярной (АВ) проводимости.
6. Оценить эффективность РЧА в динамике годичного исследования.
7. Разработать решающее правило дифференциальной диагностики между здоровыми пациентами, лицами с феноменом и синдромом WPW.
Научная новизна работы
Исследован комплекс показателей, включающих: ЭКГ признаки, вариабельность сердечного ритма, показатели центральной гемодинамики, дисперсионное картирование у больных с феноменом и синдромом WPW до и после РЧА для оценки эффективности хирургического лечения.
Ускорение атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме WPW лежит в основе электрического асинхронизма возбуждения камер сердца, что ведет к изменению контрактильной функции сердца, нарушению регуляторных механизмов – гиперсимпатикотонии и угнетению блуждающего нерва.
Установлено, что у больных с феноменом и синдромом WPW до оперативного лечения имеются нарушения вегетативного баланса ритма сердца вследствие уменьшения парасимпатической активности и активации симпатической составляющей, которые усугубляются после РЧА и практически полностью исчезают через 6 мес.
Для пациентов с WPW феноменом и синдромом характерно наличие «малых» аномалий (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность, удлинение Евстахиевой заслонки), выявленных у 36,9 % пациентов с WPW синдромом.
C помощью статистических методов исследованы корреляционные зависимости между АВ проводимостью, сократительной функцией миокарда, регуляторными механизмами ритма сердца. С использованием дискриминантного анализа получены алгоритмы, позволяющие выполнить дифференциальную диагностику феномена и синдрома WPW.
Практическая значимость работы
Комплексное исследование показателей, включающих: вариабельность сердечного ритма, дисперсионное картирование, показатели центральной гемодинамики у больных с феноменом и синдромом WPW, позволяют более точно оценить эффективность применения РЧА у пациентов.
Нарушение вегетативного баланса и подавление хаотических процессов в регуляции ритма сердца, возникающие в первые сутки после РЧА дополнительных атриовентрикулярный соединений (ДАВС), практически отсутствуют через 6 месяцев, через 1 год равны показателям здоровых.
Разработанное решающее правило диагностики феномена и синдрома WPW, позволяющее с точностью 98 % решить прогностическую задачу, рекомендуется для дальнейшего применения в клинической практике.
При отсутствии другой врожденной патологии пациенты с феноменом и синдромом WPW, перенесшие РЧА дополнительных путей проведения (ДПП), могут не иметь ограничений по состоянию здоровья при отборе в летный состав и в космонавты.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для пациентов с феноменом и синдромом WPW характерна гиперсимпатикотония и угнетение блуждающего нерва в покое до РЧА, регистрируемых с использованием ВСР. В раннем периоде восстановления сохраняются выявленные изменения, которые нормализуются через 6 месяцев после РЧА.
2. У пациентов с WPW феноменом и синдромом в первые сутки после РЧА наблюдается усугубление исходно имеющейся вегетативной дисфункции, через 6 месяцев после операции все изучаемые показатели превышают исходные.
3. Дисперсионное картирование, отражающее изменения фаз де- и реполяризации миокарда является надежным методом диагностики феномена и синдрома WPW. Чувствительность 98%. Специфичность 93 %.
4. Показатели центральной гемодинамики - фракция выброса (ФВ) и конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) у больных с феноменом и синдромом WPW до РЧА достоверно снижены. После РЧА ДАВС данные показатели улучшаются.
5. С использованием дискриминантного анализа разработано решающее правило дифференциальной диагностики между здоровыми пациентами, лиц с феноменом и синдромом WPW. Y1-3= a11-3 x 1 + a 21-3 x2 + a i1-3 xi……+K1-3, где: Y1-3 – интегральный показатель, получаемый в результате решения системы уравнений; a1-3 - весовые коэффициенты уравнения; х – значение признака у конкретного больного.
6. У пациентов с WPW феноменом и синдромом чаще, чем у лиц в общей популяции, встречаются малые аномалии ритма сердца; в 23,3 % - у пациентов с WPW феноменом и 36,9 % - у пациентов с WPW синдромом.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-м конгрессе Международного общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (Москва, 2011), 6-м Всероссийском симпозиуме по вариабельности сердечного ритма с международным участием (Новокузнецк, 2011), 5-м всероссийском симпозиуме с международным участием: Вариабельность сердечного ритма – теоретические аспекты и практическое применение (Ижевск, 2011), 10-м международном конгрессе «Кардиостим - 2012» (Санкт – Петербург, 2012), 13-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ), 5-м Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Калининград, 2012), 5-м международном симпозиуме по Нейрокардиологии, 3-м международном симпозиуме по неинвазивной электрокардиологии (Белград, Сербия, 2012 г.), на международном симпозиуме «Современные аспекты профилактики внезапной сердечной смерти» (Москва, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 4 -в зарубежной печати.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 152 источника, в том числе 48 отечественных работ и 104 зарубежных.
Материалы и методы
Настоящая работа основана на исследовании клинических и инструментальных признаков 90 пациентов, которые проходили обследование на клинических базах Государственного научного центра Российской Федерации - Института медико-биологических проблем Российской академии наук (ГНЦ РФ ИМБП РАН): в Центральной клинической больнице Российской академии наук и в 83 больнице Федерального медико – биологического агентства в отделении кардиохирургии аритмий. Часть пациентов было исследовано в Московском научно – практическом центре спортивной медицины за период 2010-2012 гг.
Основную группу составили 70 человек. Из них: 38 пациентов с WPW синдромом, 12 с WPW феноменом и 20 здоровых лиц (табл.1). На основной группе исследована клиническая картина проявлений WPW синдрома, выполнены инструментальные исследования, проведена оценка эффективности РЧА и построены решающие правила диагностики и оценки эффективности выполненной операции. У всех больных с синдромом WPW и 3-х пациентов с WPW феноменом диагноз верифицирован данными эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭндоЭФИ). Всем им выполнена РЧА ДПП в отделении кардиохирургии аритмий в 83 больнице Федерального медико – биологического агентства (руководитель центра: профессор Ардашев А. В.). С целью оценки полученных индексов у пациентов с WPW феноменом и синдромом помимо основной группы выделена контрольная группа, в которую вошли 20 человек: 9 здоровых лиц, 4 с WPW феноменом и 7 с WPW синдромом (табл.2). На контрольной группе были проверены решающие правила диагностики трех рассматриваемых групп. Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу возрасту.
Пациенты
|
Возраст
|
Мужчины
|
Женщины
|
Всего, чел
|
здоровые
|
29,28±6,09
(20,0-40,0)
|
16
|
4
|
20
|
с феноменом
WPW
|
29,42±4,70
(11,0-35,0)
|
8
|
4
|
12
|
с синдромом WPW
|
32,70±5,48
(13,0-74,0)
|
28
|
10
|
38
|
всего
|
31,6±13,3
(11,0-74,0)
|
52
|
18
|
70
| |
