25 апреля 2008 г. Дата введения
Скачать 0.66 Mb.
|
¦Адрес: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата повышения температуры: / /- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Цата появления сыпи: / /- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Предварительный клинический диагноз: ¦ +-----------------------------------+-----------------+-------------------+ ¦ Образец ¦ Дата сбора ¦ Дата отправки ¦ +-----------------------------------+-----------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------+-------------------+ ¦Ф., И., О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты ¦ ¦исследования: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес: ¦ +-----------------------+--------------+----------------------------------+ ¦Телефон: ¦Факс: ¦Электронный адрес: ¦ +-----------------------+--------------+----------------------------------+ ¦Лаборатория Национального научно-методического центра по надзору за корью¦ ¦(ФГУН "МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского"): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф., И., О. сотрудника лаборатории, получившего материал: ¦ +---------+------+---------+--------+-----T---------+----------+----------+ ¦ Образец ¦Дата ¦Состояние¦ Дата ¦ Тип ¦Результат¦Примечание¦ Дата ¦ ¦(N, тип) ¦полу- ¦образца: ¦анализа ¦теста¦ анализа ¦ ¦ передачи ¦ ¦ ¦чения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результата¦ +---------+------+---------+--------+-----+---------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+---------+--------+-----+---------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+---------+--------+-----+---------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+---------+--------+-----+---------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+---------+--------+-----+---------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------+------+---------+--------+-----+---------+----------+----------- Приложение N 5 Карта эпидрасследования случая синдрома врожденной краснухи (СВК) Медицинское учреждение, направившее экстренное извещение: (роддом, дом ребенка, больница и др.) ___________________________________________________________________________ 1. Место рождения __________________ Дата родов ________________ Срок беременности ___________ Вес _________ Д/М Роды срочные, оперативные, преждевременные, пр. ___________________________ N истории родов ______________ Клинические симптомы врожденного порока развития (указать какие): - А. пороки развития сердечно-сосудистой системы да нет - заболевания глаз (катаракта, глаукома, ретинопатия, микрофтальмия и т.п.) да нет - ухудшение слуха, глухота да нет - Б. тромбоцитопения да нет - поражение ЦНС (микроцефалия, другое - указать) да нет - желтуха в течение 24 ч после рождения да нет - запаздывание в развитии да нет - множественные дефекты развития да нет - другие дефекты да нет (описать) Дата выписки (перевода) _____________________________ Дата госпитализации ___________ Место госпитализации ______________________ Дата и место смерти _______________ Причина смерти ________________________ Аутопсия проведена да нет Данные аутопсии __________________________ 2. Ф., И., О. матери ______________________________________________________ Возраст ___________ Адрес _________________________________________________ Место работы (профессия) __________________________________________________ местная, приезжая _________________________________________________________ Анамнез (болела краснухой, указать дату) ________ Краснуха подтверждена лабораторно да нет Дата _____ Дата вакцинации против краснухи _______ Дата ревакцинации против краснухи ____________ Число беременностей в анамнезе ______________ число родов _________________ Дата постановки на учет в ж/к (срок беремен.) _____________________________ Инфекционные заболевания в период беременности ____________________________ Дата ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Течение настоящей беременности ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контакт с больным краснухой во время беременности да нет дата ______________________________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Лабораторное обследование ребенка -----+--------+-------------+---------------+---------+---------+---------¬ ¦ N ¦ Дата ¦ Дата ¦ Краснуха ¦Выделение¦ ПЦР ¦Генотипи-¦ ¦п/п ¦ взятия ¦исследования +-------+-------+ вируса ¦ ¦рование ¦ ¦ ¦ крови ¦ ¦ IgM ¦ IgG ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------+-------------+-------+-------+---------+---------+---------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------+-------------+-------+-------+---------+---------+---------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------+-------------+-------+-------+---------+---------+---------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------+-------------+-------+-------+---------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+--------+-------------+-------+-------+---------+---------+---------- 4. Окончательный диагноз (классификация случая): Клинический случай СВК _________ да нет Лабораторно подтвержденный случай СВК ________ да нет Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) ________ да нет Ф., И., О. врача, проводившего осмотр ребенка _____________________________ Дата _________________ Ф., И., О. врача, проводившего эпидрасследование __________________________ Дата _________________ Приложение N 6 Извещение на умершего от СВК в ______________________________________ в 20 году Субъект Российской Федерации 1. Название учреждения, где зарегистрирован летальный исход ___________________________________________________________________________ 2. Ф., И., О. умершего ____________________________________________________ 3. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 4. Первичный диагноз ______________________________________________________ 5. Окончательный диагноз __________________________________________________ 6. Дата смерти ____________________________________________________________ 7. Причина смерти _________________________________________________________ 8. Патологоанатомический диагноз __________________________________________ 9. Лабораторное подтверждение случая СВК: дата обследования ________________ результат _______________ 10. Результаты эпидемиологического расследования: - наличие краснухи у матери в период беременности да нет - ее лабораторное подтверждение да нет - срок беременности в период заболевания краснухой ____ Главный врач ЛПУ _____________________ Дата ___________________ Приложение N 7 Год 20____ месяц ______________ Территория __________________________________ Сведения о заболевших краснухой в разных возрастных группах <*> ---------------+------------------------------------------------------------------------------------+-----¬ ¦ Состояние ¦ Возрастные группы ¦Всего¦ ¦ привитости +----+----T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---+---T---+---T---+---+ ¦ ¦ ¦до 6¦6-12¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18-¦20-¦25-¦30-¦40-¦50+¦ ¦ ¦ ¦мес.¦мес.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦19 ¦24 ¦29 ¦39 ¦49 ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Не привит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Вакцинирован ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Ревакцинирован¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Болел ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦краснухой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Анамнез не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦известен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лабораторно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦краснухи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Из них число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лабораторно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтвержденных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Число госпита-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лизированных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+-----+ ¦Число умерших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+------ -------------------------------- <*> Ежемесячно, в абс. цифрах. Приложение N 8 Год 20____ месяц ______________ Территория __________________________________ Сведения о заболевших краснухой беременных в разных возрастных группах <*> ------------------+-------------------------------------------------+-----¬ ¦ Состояние ¦ Возраст ¦Всего¦ ¦ привитости +----+----T----+----T----+----T----+----T----+----+ ¦ ¦ ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦18- ¦20- ¦25- ¦30- ¦40- ¦50+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 19 ¦ 24 ¦29 ¦ 39 ¦ 49 ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Не привит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Вакцинирован ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Ревакцинирован ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Болел краснухой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Анамнез не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦известен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Число лабораторно¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев краснухи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Из них число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лабораторно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтвержденных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Число госпита- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лизированных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+ ¦Число умерших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------ -------------------------------- <*> Ежемесячно, в абс. цифрах. Приложение N 9 Очаговость краснухи в учреждениях разного типа в _________________________________ в 20___ году Субъект Российской Федерации --------------+----------+----------+----------+--------------------------¬ ¦ Тип ¦ Общее ¦ Число ¦ Всего ¦ Число случаев в очаге ¦ ¦ учреждения ¦ число ¦пораженных¦ случаев +-------+-------+----------+ ¦ ¦учреждений¦ ¦ краснухи ¦ 1 ¦ 2-4 ¦5 и более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ случаев ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Ясли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Ясли/сад ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Дет.сады ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Дом ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Детский дом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Школы, школы-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интернаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Средние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учебные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Вузы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Санатории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------+----------+----------+-------+-------+----------+ ¦Больницы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ |
Похожие:
 | Дата проведения: 20 апреля 2013г |  | 2 Нормативные ссылки Введен в действие приказом директора Филиала угнту в г. Салавате от 04. 07. 2006 №33-03, дата введения 10. 07. 2006 |
| К ф. н. Панова Сергея Владимировича Россия и современный мир: проблемы политического развития. Тезисы 4-й Междунар науч конф., Москва, 10-12 апреля 2008 г. М.: Институт... | | Инструкция по устройству сетей заземления и молниезащите дата введения 1993-01-01 Инструкция предназначена для инженерно-технических работников и квалифицированных рабочих монтажных организаций |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... В соответствии с распоряжением Губернатора Забайкальского края №91-р от 09 апреля 2008 г в образовательных учреждениях региона 22... | | Правила производства бетонных работ при возведении гидротехнических... Внесены всесоюзным ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательским институтом гидротехники имени Б. Е. Веденеева |
| Reinforced concrete piles. Specifications окп 58 1700 Дата введения... Внесены всесоюзным ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательским институтом гидротехники имени Б. Е. Веденеева | | Программа конференции «фгос: проблемы введения, первый опыт» Дата проведения Работает выставка средств информатизации (каб. №203). Руководитель – Чиркова Галина Николаевна, учитель химии мбоу игринская сош... |
| Квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и других служащих Января, 4 августа 2000 г., 20 апреля 2001 г., 31 мая, 20 июня 2002 г., 28 июля, 12 ноября 2003 г., 25 июля 2005 г., 7 ноября 2006... | | Гост 12-93 Межгосударственный стандарт Библиографическая запись.... Разработан Техническим Комитетом по стандартизации тк 191 "Научно-техническая информация, библиотечное издательское дело" |
| Отчет о проведении месячника здоровья в период с 01 по 30 апреля 2013 г. Дата ... | | 2012 – 2013 учебный год. Информационная справка Свидетельство о государственной аккредитации – серия 35А01 №0000109 №3426 дата выдачи 29 апреля 2013 года |
| Межгосударственный стандарт 1 – 2003 библиографическая запись. Библиографическое... Книга в историческом контексте ее развития является объектом изучения дисциплины, в процессе преподавания которой показывается роль... | | 19 октября 2000 года Дата введения Методические указания подготовлены сотрудниками Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского... |
| Календарно-тематическое планирование № п/п Дата по плану Дата факти-ческая | | Календарно-тематическое планирование № п/п Дата по плану Дата факти-ческая |
