АНКЕТА (заполняется собственноручно)
(утв. распоряжением Правительства РФ от 26 мая 2005 г. N 667-р)
┌─────────────────────┐
│ │
│ │
│ Место │
│ для │
1 Фамилия_____________________________________________________________ фотографии │
│ │
│ │
Имя ___________________________________________________________________
│ │
└─────────────────────┘
Отчество ___________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то │
укажите их, а также когда, где и по какой причине │
изменяли │
______________________________________________________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год и место рождения (село,│
деревня, город, район, область, край, республика,│
страна) │
______________________________________________________________________________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и│
по какой причине, если имеете гражданство другого│
государства - укажите) │
______________________________________________________________________________________________________________________
5. Образование (когда и какие учебные заведения│
окончили, номера дипломов) │
Направление подготовки или специальность по диплому│
Квалификация по диплому │
______________________________________________________________________________________________________________________
6. Послевузовское профессиональное образование:│
аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование│
образовательного или научного учреждения, год│
окончания) │
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены,│
номера дипломов, аттестатов) │
______________________________________________________________________________________________________________________
7. Какими иностранными языками и языками народов│
Российской Федерации владеете и в какой степени│
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете│
объясняться, владеете свободно) │
______________________________________________________________________________________________________________________
8. Классный чин федеральной гражданской службы,│
дипломатический ранг, воинское или специальное│
звание, классный чин правоохранительной службы,│
классный чин гражданской службы субъекта Российской│
Федерации, квалификационный разряд государственной│
службы, квалификационный разряд или классный чин│
муниципальной службы (кем и когда присвоены) │
______________________________________________________________________________________________________________________
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется│
при поступлении на государственную гражданскую│
службу Российской Федерации) │
______________________________________________________________________________________________________________________
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за│
период работы, службы, учебы, его форма, номер и│
дата (если имеется) │
______________________________________________________________________________________________________________________
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
┌─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ Месяц и год │ Должность с указанием организации │ Адрес организации │
│ │ │ (в т.ч. за границей) │
├────────────┬────────────┤ │ │
│поступления │ ухода │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└────────────┴────────────┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо такжеуказать их прежние фамилию, имя, отчество.
┌───────────┬─────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│ Степень │ Фамилия, имя, │Год, число, месяц│ Место работы │ Домашний адрес (адрес │
│ родства │ отчество │и место рождения │ (наименование │ регистрации, │
│ │ │ │и адрес организации), │ фактического │
│ │ │ │ должность │ проживания) │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)__________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________
____________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания,номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если таковое имеется)__________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен(согласна).
"_____" ______________ 20__ г. Подпись __________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
М.П. службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
"_____" ______________ 20__ г. _________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)
-
Начальнику
Межрайонной ИФНС России №1
по Архангельской области и
Ненецкому автономному округу
М.В.Вологжаниновой
|
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу ________________________
_______________________________________________________
(адрес регистрации по паспорту)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
Адрес фактического проживания
|
|
Адрес для отправления информационных писем
|
|
Телефоны: рабочий:
|
|
домашний:
|
|
сотовый:
|
|
Заявление
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации ______________________________________________________________________
(наименование должности, отдела, управления)
__________________________________________________________________________________
С Федеральным законом от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», иными нормативными правовыми актами о государственной гражданской службе Российской Федерации с квалификационными требованиями, предъявляемыми к вакантной должности, ознакомлен(а).
С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен(а).
С ограничениями и запретами, установленными законодательством Российской Федерации о государственной гражданской службе для поступления на гражданскую службу и ее прохождения ознакомлен(а).
___________ ___________ ___________________
(дата) (подпись) (фамилия и.о.)
Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
1. Выдано
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. 165300, Архангельская область, г.Котлас, ул.Карла Маркса, д.14______________________
Межрайонная инспекция ФНС России №1 по Архангельской области и Ненецкому_______
автономному округу______________________________________
(адрес, наименование органа муниципального образования *, куда представляется Заключение)
3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
|
|
|
|
|
(должность врача, выдавшего заключение)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Главный врач учреждения здравоохранения
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
М.П.
УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 18.05.2009 № 559
В
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение должности
федеральной государственной службы
Я,
,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы
или службы – род занятий)
проживающий по адресу:
(адрес места жительства)
,
сообщаю сведения 1 о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:
_________________
1 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности федеральной государственной службы (на отчетную дату).
|
