Глава 2. Анализ перспективных направлений реорганизации сектора ПСМП на примере Республики Бурятия. 2.1. Организация первичной медико-санитарной помощи на территории Республики Бурятия
Республика Бурятия расположена в центре Азиатского континента, в Восточной Сибири, характеризуется протяженной территорией - 351,3 тыс. кв. км. Характеризуется низкой плотностью населения – 2,77 человек на квадратный километр, тогда как средняя плотность по России составляет 8,4 чел/кв. км. Расстояние от райцентров до столицы до 1025 км., от г. Улан – Удэ до Москвы – свыше 5 тыс. км., численность населения – 971391 чел., удельный вес сельского населения – 41,2% (399802 чел.).
С 1 января 2013 года, в соответствии со ст. 16 N 323 ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закону Республики Бурятия от 23.12.2011 N 2470-IV «О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов в Республике Бурятия отдельными государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи» полномочия по организации оказания медицинской помощи переданы с муниципального на региональный уровень. Изменена структура организации медицинской помощи на территории республики, установлена единая вертикаль управления. Ведется работа по созданию трехуровневой модели оказания медицинской помощи, определен маршрут пациента на всех этапах оказания медицинских услуг.
К первому уровню относится медицинская помощь, оказываемая в государственных учреждениях здравоохранения, обеспечивающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь.
Ко второму уровню относится медицинская помощь, оказываемая в государственных учреждениях здравоохранения, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные отделения и (или) межмуниципальные центры (сосудистые, травматологические и иные).
К третьему уровню относится медицинская помощь, оказываемая в государственных республиканских учреждениях здравоохранения, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь:
Исполнительным органом государственной власти Республики Бурятия, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере охраны здоровья населения на территории республики, является министерство здравоохранения. В соответствии с положением, утвержденным постановлением Правительства Республики Бурятия от 15 октября 2007 г. № 319 «О Министерстве здравоохранения Республики Бурятия» основными задачами Министерства являются:
1. Разработка в пределах своей компетенции основ государственной политики в области охраны здоровья населения на территории Республики Бурятия.
2. Организация охраны здоровья населения, обеспечение доступности медицинской помощи в объеме государственных гарантий.
3. Организация контроля за качеством предоставляемой населению медицинской помощи.
4. Разработка и представление в Правительство Республики Бурятия проектов законодательных и иных нормативных правовых актов в сфере здравоохранения.
Возглавляет и управляет всей системой здравоохранения регионального уровня в Республике Бурятия министр (с 2002 года Кожевников В.В.), назначаемый на должность и освобождаемый от должности в порядке, установленном Конституцией Республики Бурятия или иными нормативными правовыми актами Республики Бурятия. В новой редакции Постановления № 319 «О Министерстве здравоохранения Республики Бурятия» от 12.04.13 внесена схема, отображающая структуру Министерства Здравоохранения Республики Бурятия. (Приложение №1)
До передачи полномочий по организации оказания первичной медико-санитарной помощи на региональный уровень в республике функционировало 29 лечебно – профилактических учреждений муниципального подчинения и 11 лечебно – профилактических учреждений республиканского подчинения.
В настоящее время в республике реализуются мероприятия по созданию единой системы здравоохранения. Проведена реорганизация муниципальных учреждений здравоохранения в государственные бюджетные учреждения здравоохранения, подведомственные министерству здравоохранения Республики Бурятия. В результате на территории республики функционируют 66 государственных учреждений здравоохранения. Первичная медико – санитарная помощь оказывается 11 самостоятельными амбулаторно – поликлиническими учреждениями г. Улан-Удэ, 21 поликлиниками центральных районных больниц, 2 поликлиниками в составе городских больниц, 11 поликлиниками республиканских учреждений здравоохранения и 3 центрами здоровья. В поликлиниках г. Улан-Удэ на отдаленных участках организована работа 12 филиалов и 19 амбулаторий общеврачебной практики. В составе центральных районных больниц функционируют 102 врачебные амбулатории, в том числе 72 амбулатории общей врачебной практики, 333 фельдшерско – акушерских пункта.
Мощность учреждений, оказывающих первичную медико – санитарную помощь, составляет 201,8 посещений в смену. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам осуществляется по территориально-участковому принципу. Обеспеченность врачебными кадрами составляет 16,9 на 10 тыс. населения, всего работает 1647 врачей, в том числе 218 участковых врачей терапевтов, 175 врачей педиатров участковых, 108 врачей общей (семейной) практики. Укомплектованность врачебными кадрами составляет 64,2%. Согласно расчету потребности в медицинских кадрах в амбулаторно-поликлинической службе, оказывающей ПМСП, дефицит врачей составляет 927 человек.
2.2. Основные мероприятия по преобразованию первичного звена в системе здравоохранении РБ.
Реформирование здравоохранения Республики Бурятия, в том числе ПМСП, началось с вступления на пост в 2007 году нового Президента республики Наговицына Вячеслава Владимировича.
В соответствии с Постановлением Правительства Республики Бурятия от 14.08.2007г. № 258 «с 1 января 2008 года в республике началась реализация мероприятий по модернизации системы здравоохранения, направленных на повышение качества услуг в сфере здравоохранения»30, а также на реорганизацию первичного звена. Модернизация системы здравоохранения реализовывалась «по двум направлениям:
перевод учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования
внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы межучрежденческих взаиморасчетов».31
«Основной целью проводимых преобразований было и остается на сегодняшний день совершенствование качества и доступности оказания медицинской помощи путем повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения на основе создания рыночных механизмов и конкурентной среды между производителями медицинских услуг».32
Таким образом, у лечебного учреждения появился выбор, куда направить на дообследование пациента – в республиканское или городское медицинское учреждение, в зависимости от качества оказываемой медицинской помощи, либо оставить на дообследование в своем лечебном учреждении. Сегодня, поликлиники стремятся к тому, чтобы обходиться без направления своих пациентов в специализированные учреждения, они заинтересованы в состоянии здоровья прикрепленного населения.
В соответствии с Постановлением Правительства Республики Бурятия от 15.12.2007 №413 «Об утверждении структуры тарифов при оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Бурятия» с 2008 года в системе обязательного медицинского страхования взаиморасчеты с лечебными учреждениями за оказанные медицинские услуги стали производиться по условно полному тарифу. (Приложение №2)
Прикрепление больных к амбулаторно – поликлиническому учреждению в Республике Бурятия осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным постановлением Правительства от 18.12.2007 г. № 414 «О порядке прикрепления застрахованных граждан к медицинским учреждениям в Республике Бурятия для получения амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования» по двум принципам:
территориальному, т.е. изначально гражданина прикрепляют к территориальной поликлинике, на территории обслуживания которой, он проживает и имеет прописку,
заявительному, в данном случае, если гражданин не удовлетворен медицинским обслуживанием поликлиники, к которой прикреплен, или по другим причинам, он имеет право написать заявление и прикрепиться к другой поликлинике.
Финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений стало осуществляться по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного жителя, сформированному с учетом фондодержания. При фондодержании амбулаторно-поликлинических учреждений основным критерием финансирования стала численность прикрепленного населения, теперь действует принцип «деньги идут за пациентом», чего не было при сметном принципе финансирования и при финансировании за выполненные объемы в системе обязательного медицинского страхования.
Постановлением Правительства Республики Бурятия от 4.12.2007 г. № 387 утверждена разработанная методика определения подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно–поликлиническую помощь по программе ОМС. В течение 2008-2010 г.г. фактический подушевой норматив был компенсирован из фонда сбалансированности с постепенным переходом к расчету по дифференцированному подушевому нормативу. С2011 г. амбулаторно–поликлинические учреждения, имеющие прикрепленное население, перешли полностью на финансирование по расчетному дифференцированному подушевому нормативу.
Согласно Плану мероприятий модернизации перевод на частичное фондодержание амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в Республике Бурятия осуществлялся в три этапа (Приложение №3):
Этап 1.С 01 января 2008 года введено частичное фондодержание медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП) с системой взаиморасчетов с консультативно – диагностическими (КД) поликлиниками республиканских госучреждений здравоохранения. При этом подушевой норматив включал затраты на осуществление собственной деятельности АПУ и затраты на взаиморасчеты с республиканскими учреждениями здравоохранения за оказанные КД услуги.
Этап 2. С 1 июля 2008 года введено частичное фондодержание медицинских организаций, оказывающих АПП с системой горизонтальных взаиморасчетов. Для введения 2 этапа фондодержания составлен классификатор медицинских услуг, на основании которых проводятся взаиморасчеты между муниципальными лечебными учреждениями за оказанные консультативно – диагностические, лечебныеамбулаторно – поликлинические услуги.
Этап 3. С 1 апреля 2009 года внедрено частичное фондодержание медицинских организаций, оказывающих АПП в системе ОМС, с возмещением расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь прикрепленному населению. На этом этапе финансирование АПУ осуществляется по подушевому нормативу за прикрепленного жителя, который включает затраты на оказание АПП в прикрепленной поликлинике, КД помощи в специализированной поликлинике и плановой стационарной и стационарозамещающей помощи.
Параллельно программе модернизации, реализовывались мероприятия приоритетного национального проекта «Здоровье». За период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (далее ПНПЗ) с 2006 года отрасль здравоохранения впервые за несколько десятков лет получила значительные финансовые и материально-технические ресурсы, направленные на решение наиболее острых проблем:
укрепление и развитие первичной медико-санитарной помощи, включая кадры первичного звена,
развитие профилактической направленности,
развитие высокотехнологичной медицинской помощи.
Из средств федерального бюджета на реализацию проекта по Республике Бурятия за 7лет (2006-2012гг.) направлено 4 752,7 млн. руб.млн. рублей, софинансирование из консолидированного республиканского бюджета составило 2 044,0 млн. рублей. Финансирование из федерального бюджета за 7лет увеличилось на 25,6 %, из консолидированного республиканского бюджета – на 65,8%.
За 6 лет средства федерального бюджета направлены на:
повышение заработной платы медицинским работникам первичного звена–1 623,4 млн. рублей,
приобретение медицинского оборудования–257,4 млн. рублей,
приобретение санитарного автотранспорта –257,4 млн. рублей,
проведение дополнительной диспансеризации взрослых и детей –285,5 млн. рублей,
проведение дополнительной иммунизации населения –312,1 млн. рублей,
программу «Родовой сертификат» - 1 0432,9 млн. рублей,
обследование населения на ВИЧ инфекцию, вирусы гепатита - 342,3 млн.руб.
формирование здорового образа жизни - 4,4 млн. руб.
развитие службы крови - 132,2 млн. руб.
обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом и профилактика – 35,3 млн. руб.
совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями - 197,9 млн. руб.
совершенствование медицинской помощи пострадавшим при дорожно – транспортных происшествиях - 274,4 млн. руб.
В соответствие со статьей 50 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 2011 года в Республике Бурятия, как и в целом в Российской Федерации, началась реализация региональной программы«Модернизация здравоохраненияв Республике Бурятия на 2011-2013гг.». Общая сумма финансирования программы составляет 4 480,6 млн. рублей, в том числе субсидии Федерального фонда ОМС - 3 382,3 млн. руб., средства консолидированного бюджета Республики Бурятия – 382,8 млн. руб., средства бюджета территориального фонда ОМС – 715,7 млн. рублей.
В соответствии с данной программой осуществлялись мероприятия по укреплению материально – технической базы учреждений здравоохранения (проведение капитального ремонта, оснащение медицинским оборудованием), внедрению современных информационных систем в здравоохранение, внедрению пилотных стандартов медицинской помощи, проводились мероприятия по повышению доступности первичной медико – санитарной помощи, внедрена новая система оплаты труда, предусматривающая стимулирующие выплаты за высокое качество и эффективный результат работы. Это позволило республике уже в 2012 году достичь серьезного роста заработной платы в здравоохранении. Так, заработная плата врачей к концу 2012 года составила 160 % от средней зарплаты по Бурятии, а у среднего персонала – 85 %.
В 2012 году в республике реализовывалась Федеральная программа «Земский врач», которая направлена на привлечение молодых врачей-специалистов в возрасте до 35 лет на работу в сельские населенные пункты. Молодым врачам, прибывшим на работу в село, из средств субсидий Федерального фонда ОМС осуществлялись единовременные компенсационные выплаты в размере 1 млн. рублей. По данной программе на работу в сельские населенные пункты 20 районов республики прибыли 321 врач, что позволило повысить уровень обеспеченности села врачебными кадрами в 2012 г. на 11%.
В целом можно сказать, что первая региональная модернизация системы здравоохранения в основном протекала в условиях дефицита финансовых средств, также препятствующим фактором была не готовность к переменам населения, привыкшего получать объем медицинских услуг, превышающий реальную потребность. В этой связи, исполнение прописанных этапов и подходов к их реализации, происходило в условиях постоянного мониторинга и корректировки возможности перехода на следующий этап.
Благодаря мероприятиям по модернизации, которые реализуются последние несколько лет в РБ, происходят позитивные изменения и создаются соответствующие условия для обеспечения качества и доступности медицинской помощи. Главным их результатом является улучшение показателя здоровья населения, стабилизация демографической ситуации, характеризующейся положительным естественным приростом населения.
2.3. Развитие общей врачебной (семейной) практики в Республике Бурятия.
Проводимые преобразования в системе здравоохранения республики дали определенный толчок для дальнейшего совершенствования системы организации оказания первичной медико – санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики.
В своем послании от 25.12.2008г депутатам Народного Хурала РБ Президент РБ В.В. Наговицын, озвучил, что «для обеспечения шаговой доступности первичной медико-санитарной помощи необходимо значительно ускорить темпы развития общеврачебной практики».
Внедрение общей врачебной (семейной) практики в Республике Бурятия началось ровно десять лет назад. За это время был приобретен достаточный опыт в этой сфере, подготовлено 141 ВОП, 159 медсестры врача общей практики, а также на территории РБ открыто 72 амбулаторий общей врачебной (семейной) практики. Однако работает в настоящее время только 108 врачей общей (семейной) практики. Число населения, обслуживаемое врачами общей (семейной) практики, составляет 167 501 человек (17,2% от численности населения Республики Бурятия).
Правительством Республики Бурятия в 2009 году принята и утверждена постановлением Концепция развития первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия по принципу общей врачебной (семейной) практики до 2017 (далее - Концепция).
В соответствии с данной Концепцией реформирование ПМСП направлено на:
формирование общих врачебных практик и одновременное изменение функций большинства служб поликлиники, а также схем их взаимодействия;
создание системы общей врачебной практики, основанной на действующей системе оказания первичной медицинской помощи.33
В Республике Бурятия более 40% сельского населения, при этом с учетом территориальных особенностей их расположения сельские жители становятся отрезанными от города. Также существует ряд сопутствующих проблем, таких как отсутствие транспортного сообщения в районах, отдаленность врачебных участков от районного центра, низкая укомплектованность врачебными кадрами и т.д. В связи с этим, в сельской местности стало актуальным развитие индивидуальной семейной врачебной практики. Началась активная реорганизация работы врача на селе по модели врача общей (семейной) практики – в его обязанности стала входить ответственность за здоровье прикрепившегося населения, а также расширился круг выполняемых им функций.
В городских населенных пунктах преобладает групповая ОВП, где в команде с врачом работает акушер-гинеколог, педиатр и др. специалисты при такой необходимости.
В соответствии с планом мероприятий, утвержденным в Концепции в республике реализованы мероприятия республиканской целевой программы «Совершенствование первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия» на сумму 101,2 млн. руб., в рамках которой:
проведена реконструкция 9 и строительство 5 амбулаторий общеврачебной практики в районах республики;
эти амбулатории обеспечены санитарным автотранспортом и медицинским оборудованием в соответствии табелю оснащения;
амбулатории общей врачебной практики обеспечены медицинским оборудованием согласно утвержденному табелю.
Также в рамках Концепции предусмотрена подготовка медицинских кадров дляразвития института врача общей (семейной) практики:
целевая подготовка ВОП, организация последипломной переподготовки терапевтов, педиатров (дополнительная подготовка 223 врачей общей практики)
целевая подготовка специалистов среднего звена – помощников и медсестер ВОП(подготовка 433 медицинских работников)
На сегодняшний день в Республике Бурятия, основным нормативно-правовым актом, регулирующим всю систему финансирования здравоохранения на региональном уровне, является территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в РБ (далее - ТПГГ).
ТПГГ утверждается каждый год и включает в себя планирование объема оказания медицинской помощи и финансирование на три года. В программе на 2013 и плановые 2014 и 2015 года (Постановление Правительства Республики Бурятия от 24.12.2012 № 773) оговаривается, что застрахованный пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного) врача и лечащего врача, с учетом его соглашения.
Финансирование общей врачебной практики в Республике Бурятия согласно ТПГГ осуществляется по принципу подушевого финансирования на модели межучережденческих расчетов, т.е. частичного фондодержания, но главным распорядителем финансовых средств является лечебно – профилактическое учреждение, в состав которого входит амбулатория общей врачебной (семейной) практики. Оплата медицинской помощи, оказанной врачами общей (семейной) практики осуществляется следующими способами:
премирование врачей общей (семейной) практики за достижение установленных показателей качества их работы;
подушевое финансирование на прикрепленное население, дополняемое премированием за достижение моделей конечных результатов.34
В ТПГГ указаны нормативы подушевого финансирования, предусмотренные нормативы (без учета расходов федерального бюджета) «составляют:
в 2013 году – 11769,4 рубля,
в 2014 году – 13442,5рубля,
в 2015 году – 15371,3 рубля».35
Также, с целью реализации мероприятий Концепции в республике проводится эксперимент по частичному фондодержанию на уровне амбулаторий общей врачебной (семейной) практики с системой внутри - межучрежденческих взаиморасчетов (далее - Эксперимент), в котором участвуют 10 амбулаторий общей врачебной (семейной) практики. «Для амбулаторий, участвующих в рамках эксперимента:
рассчитаны дифференцированные подушевые нормативы конкретно на каждую амбулаторию;
приказом министерства здравоохранения Республики Бурятия и Бурятского территориального фонда ОМС № 29/17 утвержден Порядок взаимодействия между амбулаторией врача общей (семейной) практики и муниципальным учреждением здравоохранения, участвующем в эксперименте;
открыты субсчета;
ведется отдельный учет оказанных медицинских услуг;
утвержден прейскурант цен на оказание внешних медицинских услуг для проведения взаиморасчетов;
в ЛПУ утверждено положение о порядке оплаты медицинской помощи;
проводится ежемесячный мониторинг их работы».36
Таким образом, в Республике Бурятия с целью обеспечения доступности проведены определенные организационные мероприятия по реформированию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики: укреплена материально – техническая база амбулаторий, подготовлены и работают врачи общей (семейной) практики, подготовлена региональная нормативная база.
|
