Глава 3. Анализ эффективности работы врачей общей практики в Республике Бурятия. 3.1 Анализ эффективности работы общей врачебной практики на примере амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган, Республики Бурятия.
На сегодняшний день в Республике Бурятия развитие общей врачебной практики актуально в сельских местностях, связано это с тем, что села, в которых обосновалось 40% всего населения республики, находятся на довольно большом расстоянии от центральных районных поликлиник и больниц, что соответственно затрудняет быстрое и доступное получение первичной медико-санитарной помощи. Таким образом, на основании преддипломной практики и задач дипломной работы было проведено полевое исследование амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган в Республике Бурятия. Целью исследования было проанализировать эффективность работы врача общей практики на данном участке. Анализ проводился в соответствии с отчетной документацией трехлетнего периода (2010-2012гг.).
Село Новый Заган расположено на юго-западе республики в Мухоршибирском районе в 120 км от столичного города Улан-Удэ. Количество зарегистрированного населения составляет 2081 человек.
В 2008 году в рамках реализации мероприятий Концепции было построено и введено в эксплуатацию здание Ново-Заганской врачебной амбулатории, которое оснащено полностью в соответствии табелю оснащения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2005 № 753 (в настоящее время согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2012 № 543н).
Врачебная амбулатория обслуживает население двух сел Новый Заган и Старый Заган. Отдаленность от ЦРБ 4,5 км.
Первичная медико-санитарная помощь населению Старого и Нового Загана оказывается по принципу индивидуальной общеврачебной (семейной) практики. Всего в штате амбулатории 8 должностей. Радиус обслуживания 6 км. Мощность врачебной амбулатории 25 посещений в смену. В здании имеются кабинет врача общей практики, кабинет здорового ребенка, процедурный, прививочный, кабинет акушерки. Введен в эксплуатацию кабинет стоматолога, физиокабинет, палата дневного пребывания на 2 койки. В амбулатории также функционирует аптечный пункт.
С целью повышения квалификации медицинских работников в амбулатории ежегодно составляется план учебы средних медработников и врача, согласно которому проводится обучение. В течение 5 лет проучены все медицинские работники.
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается населению в количестве – 2076 человек (фактически зарегистрированное население):
взрослого - 1676 человек
подростков - 65 человек
детей - 335 человек.
Из таблицы 1 видно, что за 2010-2012 гг. количество населения на участке уменьшилось за счет всех групп, как взрослого, так и подросткового детского населения.
Таблица 1 Характеристика населения
Население
|
2010 г.
|
2011г.
|
2012г.
|
|
|
|
|
Дети
|
359
|
330
|
335
|
Подростки
|
69
|
70
|
65
|
Взрослые
|
1847
|
1660
|
1676
|
Всего
|
2275
|
2060
|
2076
|
В основу организации деятельности данной амбулатории положен семейно-территориальный принцип. Основными разделами работы являются организация мероприятий по медицинскойпрофилактике, формированию здорового образа жизни и оказание первичной медико-санитарной помощи.
Одной из важнейших составляющих работы врача общей (семейной) практики является знание условий жизни больного и его семьи. Пациентами врача являются все члены семьи, начиная от периода новорожденности и на протяжении его жизни. Уделяется внимание не только больным, обратившимся с жалобами, но и тем членам семьи, которые не жалуются на здоровье, но нуждаются в повышении информированности о факторах риска развития заболеваний. Врач учитывает не только физическое здоровье своих пациентов, наследственность, но и морально – психологический климат в семье, взаимоотношения между ее членами и т. д. Работа врача направлена и на воздействия для изменения быта, образа жизни семьи, если они оказывают отрицательное воздействие на здоровье членов семьи. Проводится анализ генеалогического дерева семьи, который позволяет оценить степень риска развития многих наиболее распространенных хронических заболеваний.
С целью выявления заболеваний на ранней стадии, предупреждения осложнения хронических заболеваний проводится ежегодная диспансеризация населения. За 2010-2012 годы профилактическими осмотрами охвачены 90-95% работающего населения, 100 % детей первого года жизни, подростков. С 2008 года ежегодно проводится скрининг среди всего населения на выявление артериальной гипертонии, в результате выявлено 370 человек с артериальной гипертонией, в том числе с впервые установленным диагнозом 32 человека.
Медицинские работники амбулатории активно занимаются профилактикой инфекционных заболеваний путем проведения прививок согласно Национальному календарю.
В данной амбулатории, медицинская помощь оказывается не только по терапии и педиатрии, но и по смежным специальностям - по неврологии, оториноларингологии, офтальмологии, дерматологии, хирургии в объемах тех манипуляций, которыми владеет врач. Ежегодно в амбулатории осуществляется свыше 5000 посещений к врачу. В структуре обращений за медицинской помощью по итогам 2012 года посещения с профилактической целью составили 36%, терапевтического профиля - 26,3%, педиатрического – 12%, по смежным специальностям (неврологии, хирургии, офтальмологии, гинекологии и т.д.) – 25,7 %. Кроме приема пациентов в амбулатории, ежедневно врач посещает на дому 5-6 больных, нуждающихся в коррекции лечения, проводит на дому патронажи детей первого и второго года жизни, беременных женщин. Своевременная коррекция лечения хронических больных на дому позволяет уменьшить число обращений пациентов за скорой медицинской помощью, уменьшить уровень госпитализации в круглосуточный стационар.
В своей работе врач широко применяет наименее затратные стационарозамещающие виды медицинской помощи. При амбулатории открыт дневной стационар на одну койку (в 2010 году пролечено 50 пациентов, которыми проведено 500 пациенто-дней, в 2011 году - 51 пациент - 508 пациенто–дней, в 2012 году - 51 пациент- 509 пациенто-дней). В дневном стационаре используются все виды медицинских манипуляций. Также, врачом проводится лечение больных в стационарах на дому. Количество пролеченных пациентов в стационарах на дому ежегодно возрастает: в 2010 году пролечено 30 пациентов, 2011 г. – 36 пациентов, 2012г. – 42 пациента. Применение стационарозамещающих видов медицинской помощи позволяет снизить уровень госпитализации в круглосуточный стационар.
Одним из важных экономических показателей в здравоохранении является «заболеваемость с временной утратой трудоспособности», данный показатель является основным в оценке здоровья рабочих, он характеризует распространённость тех случаев заболеваемости работающих, которые повлекли за собой невыход на работу.
В целом на участке амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» количество работающего населения снизилось на 9% по сравнению с предыдущими годами. Особенно отмечается уменьшение числа работающих в отрасли сельского хозяйства, где на данный момент работают – 11 человек. Однако, при этом за отчетный период отмечено снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности как случаях так и днях.
Таблица 2
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности
|
2010 год
|
2011 год
|
2012 год
|
Абс. число
|
на 100 работающих
|
Абс. число
|
на 100 работающих
|
Абс. Число
|
на 100 работающих
|
Случаи (муж)
|
56
|
10.4
|
41
|
8.54
|
38
|
7.9
|
Случаи (жен)
|
157
|
29.1
|
127
|
26.4
|
100
|
20.8
|
Дни (муж)
|
413
|
76.7
|
487
|
101
|
233
|
48.5
|
Дни (жен)
|
1200
|
223
|
1299
|
270
|
710
|
147
|
Из таблицы 2 видно, что произошло очевидное снижение как дней, так и случаев заболеваемости, которые препятствуют выходу на работу. В 2012 году женщины на 490 дней, а мужчины на 180 (почти в два раза) меньше отсутствовали на работе по причине болезни по сравнению с 2010 годом, что говорит об эффективности работы врача общей практики.
С 2009 г. амбулатория участвует в эксперименте по частичному фондодержанию с системой внутри и межучрежденческих взаиморасчетов. Финансирование амбулатории осуществляется по подушевому нормативу за прикрепленного жителя, который включает затраты на оказание первичной медико-санитарной помощи в данной амбулатории, к которой прикреплен житель, консультативно – диагностической помощи в специализированной поликлинике и плановой стационарной и стационарозамещающей помощи.
Таблица 3
Финансирование амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган в Республике Бурятия
|
2010 год
|
2011 год
|
2012 год
|
Направлено финансовых средств ОМС (тыс. руб)
|
2432,4
|
2577,3
|
2876,2
|
Израсходовано финансовых средств ОМС (тыс. руб)
|
4222,9
|
3527,9
|
3580
|
Дефицит финансовых средств (тыс. руб)
|
-1790,5
|
-950,6
|
- 703,8
|
Из Таблицы 3 видно, что за отчетный период сохраняется дефицит финансовых средств, однако за счет роста потупляемых средств и сокращения расходов амбулатории, дефицит стабильно сокращается. Таким образом, за 2010-2012 года дефицит сократился примерно в 2,5 раза.
Таблица 4
Структура расходов амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган в Республике Бурятия
|
2010 год
|
2011 год
|
2012 год
|
На внешние услуги (тыс. руб)
|
2888,6 (68,4%)
|
2099,1 (59,5%)
|
1621,7 (45,3%)
|
На оплату труда с начислениями (тыс. руб)
|
1150,4 (27,2%)
|
1167,7 (33,1%)
|
1528,6 (42,7%)
|
На медикаменты (тыс. руб)
|
73,9 (1,7%)
|
137,5 (3,9%)
|
196,9 (5,5%)
|
Расходы на амбулаторию (тыс. руб.)
|
109,4 (2,6%)
|
123,4 (3,5%)
|
161,1 (4,5%)
|
В структуре расходов наибольший удельный вес за все года занимают расходы на внешние услуги (взаиморасчеты за услуги, оказанные другими ЛПУ), на втором месте по расходам – оплата труда с начислениями, меньшие доли в расходах занимают расходы на медикаменты и административно-хозяйственное обеспечение. Однако из таблицы 4 видно, что расходы на внешние услуги с каждым годом сокращаются и на 2012 году почти сравнялись с расходами на оплату труда, это говорит о том, что амбулатория стала более эффективно распоряжаться своими финансовыми средствами, меньше отправлять людей на плановую госпитализацию, к специалистам в другие поликлиники и т.д.
По данным отчета работы врача выявлено, что за последние три года на обслуживаемом участке отмечается снижение общей заболеваемости населения на 15% (2010 г. – 177 317 на 100 тыс. населения, в 2012г. – 150720 на 100 тыс. населения), пропорционально снизилась заболеваемость среди взрослого населения на 12%, детского – на 41%, а также подросткового – на 51%.
Отмечается улучшение демографической ситуации, характеризующейся ростом рождаемости с 14,1 на 1000 населения в 2010 году до 17,8 - в 2012г., снижением показателя общей смертности населения с 15,0 на 1000 населения до 12,0 на 1000 населения, соответственно. В течение последних трех лет не допущено случаев младенческой и материнской смертности. Отмечается снижение вызовов скорой медицинской помощи с 0,24 вызовов на 1 жителя в 2010 году до 0,20 в 2012 г., снижение уровня госпитализации с 8,0 на 100 человек населения до 6,0 на 100 человек населения, соответственно.
Анализ работы амбулатории общей врачебной (семейной) практики показывает, что на участке за отчетный период был проведен достаточный объем работы. За этот период значительно укреплена материально-техническая база, введено в эксплуатацию новое здание и современное оборудование, согласно табелю оснащения. Также на высоком уровне проводится профилактическая работа среди населения участка, что влияет на улучшение показателей здоровья населения: снижение показателей общей заболеваемости населения, общей смертности. За отчетный период не допущено случаев младенческой, материнской смертности. В своей работе врач использует наименее ресурсоемкие стационарозамещаюшие виды медицинской помощи, что позволяет снизить уровень госпитализации в круглосуточный стационар.
3.2. Сравнительный анализ показателей первичной медико-санитарной помощи, оказанной врачами общей практики со среднеспубликанскими.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» и приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятияот 28.10.2009 г. № 950-ОД «Об исполнении приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2005г. № 84«О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» проводится ежегодный мониторинг работы врачей общей (семейной) практики. Врачи общей (семейной) практики ежегодно в установленные сроки представляют отчет о проделанной работе в республиканский медицинский информационно – аналитический центр. На основании данных отчета за 2010-2012 гг. проведен анализ деятельности врачей общей (семейной) практики в Республике Бурятия.
Проанализировав результаты деятельности службы общеврачебной практики в республике, можно говорить об ее эффективности.
Эффективность службы общеврачебной (семейной) практики условно может делиться на медицинскую, социальную и экономическую.
Таким образом, медицинская эффективность организации оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики обеспечивается за счет:
повышения доступности медицинской помощи, путем обеспечения пошаговой доступности амбулаторий для пациентов, что соответственно снижает до минимума транспортные расходы, то есть увеличивается скорость оказания помощи.
повышения качества медицинской помощи, путем усиления профилактической работы, что помогает на ранней стадии выявить заболевание и предупредить осложнение.
улучшения преемственности в оказании медицинской помощи, то есть обеспечивается непрерывность процесса.
Предотвращение госпитализации, то есть сокращение объемов специализированной помощи.
Уменьшение потребности в скорой медицинской помощи.
Социальная эффективность выражается:
В низких показателях первичного выхода на инвалидность
В низких показателях младенческой, материнской смертностях.
В удовлетворенности пациентов.
В организации оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики соблюдается преемственность в оказании медицинской помощи, непрерывность процесса медицинского наблюдения: врач общей (семейной) практики обслуживает население от 0 лет до старости. Населению обслуживаемого участка оказывается первичная многопрофильная медико-санитарная помощь, что влияет на повышение доступности медицинской помощи по профилям. Приоритетными направлениями в работе врача общей (семейной) практики являются формирование у населения здорового образа жизни, профилактика заболеваний, поведение диспансеризации населения с целью выявления факторов риска заболеваний, заболеваний на ранней стадии, что кардинальным образом влияет на улучшение показателей здоровья населения. О медицинской эффективности деятельности врачей общей (семейной) практики в республике свидетельствуют следующие показатели здоровья обслуживаемого населения по данным отчета за 2012 год, отраженные в таблице 4:
Таблица 5
Показатели здоровья обслуживаемого населения по данным отчета за 2012 год
№ п/п
|
Показатели
|
Все населен.
РБ
|
Населен., обслуживаемое ВОП
|
1.
|
Общая смертность населения (на 1000 нас.)
|
12,6
|
12,0
|
2.
|
Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми)
|
8,5
|
6,7
|
3.
|
Материнская смертность (на 1000 родившихся живыми)
|
12,6
|
0,0
|
4.
|
Запущенные случаи туберкулеза (в % от числа лиц, с впервые установленным заболеванием)
|
2,4
|
1,2
|
5.
|
Запущенные случаи онкозаболеваний (в % от числа лиц, с впервые установленным заболеванием)
|
18,6
|
15,1
|
Общая смертность среди населения, обслуживаемого врачами общей (семейной) практики на 4,8% ниже уровня смертности среди всего населения республики. Проведение профилактической работы, организации работы на дому, патронаж детей и беременных на дому дает свои результаты, ежегодно показатель младенческой, материнской смертности на участке, обслуживаемом врачами общей (семейной) практики, ниже среднереспубликанского уровня и по итогам 2012 года показатель младенческой смертности на 21,2% ниже, случаев материнской смертности не зарегистрировано. Результатом работы по выявлению заболеваний на ранней стадии является низкие показатели запущенных случаев заболевания туберкулезом, онкозаболеваниями, которые ниже среднереспубликанского уровня.
На экономическую эффективность службы общеврачебной (семейной) практики влияет:
Снижение уровня госпитализации за счет перевода больных в стационарозамещающие технологии.
Сокращение числа вызовов скорой помощи.
Снижение уровня госпитализации за счет перевода больных в поликлинику.
Анализ показателей уровня госпитализации пациентов в круглосуточные стационары, обращаемости за скорой медицинской помощью свидетельствует об экономической эффективности организации медицинской помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики.
Таблица 6
Показатели уровня госпитализации пациентов в круглосуточные стационары, обращаемости за скорой медицинской помощью.
№ п/п
|
Показатели
|
Все население
РБ
|
Население, обслуживаемое ВОП
|
1.
|
Уровень госпитализации (на 100 человек населения)
|
22,2
|
8,0
|
2.
|
Количество вызовов скорой помощи (на 1 жителя)
|
0,28
|
0,20
|
Уровень госпитализации населения, обслуживаемого врачом общей (семейной) практики, в 2,7 раза ниже уровня госпитализации всего населения республики и обращаемость за скорой медицинской помощью ниже на 28,6%.
На примере этих двух показателей можно рассчитать экономическую эффективность работы врачей общей (семейной) практики.
При уровне госпитализации 8,0 на 100 человек населения врачами общей (семейной) практики направлено на госпитализацию и пролечены в круглосуточных стационарах в абсолютных цифрах 13400 пациентов в год. Если бы уровень госпитализации составлял 22,2, как в среднем по республике, то в стационарах пролечились бы 37185 пациентов. Количество предотвращенных госпитализаций у врачей общей практики в республике составило -23 785 пациентов (37 185-13400= 23785).
Э = 23785*11,6*1271,69= 350 866 901,14 рублей
Э – эффективность в рублях,
23785 - число больных, которые могли получить помощь в круглосуточном стационаре,
11,6 – средняя длительность пребывания в круглосуточном стационаре в днях,
1271,69 – стоимость 1 койко-дня в круглосуточном стационаре по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Итак, эффективность работы врачей общей практики в республике за счет снижения уровня госпитализации составляет 350 866 901,14 рублей в год.
2. Обращаемость за скорой медицинской помощью. При уровне обращаемости за скорой медицинской помощью 0,20 на 1 жителя количество вызовов скорой медицинской помощи в абсолютных цифрах составляет 33500 вызовов в год. Если бы уровень обращаемости за скорой медицинской помощью составлял 0,22, как в среднем по республике, то количество вызовов скорой медицинской помощи составило 36850. Количество предотвращенных вызовов скорой медицинской у врачей общей практики в республике составило -3350 вызова (36850- 33500=3350).
Э= 3350*1710,1=5 728 835 рублей.
Э – эффективность в рублях,
3350 – количество сокращенных вызовов скорой медицинской помощи,
1710,1 – стоимость 1 вызова скорой медицинской помощи.
Эффективность работы врачей общей практики в республике за счет сокращения вызовов скорой медицинской помощи составляет 5 728 835 рублей в год.
На основании изложенного выше, можно сказать, что организация первичной медико–санитарной помощи по принципу общей (семейной) практики обеспечивает населению доступность первичной многопрофильной медицинской помощи, повышает качество ее оказания, что в конечном итоге приводит к улучшению показателей здоровья обслуживаемого населения и имеет экономическую эффективность.
3.3. Предложения по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия.
В настоящее время в связи с программой модернизации и передачей полномочий по организации оказания первичной медико-санитарной помощи на субъектовый уровень, в Республике Бурятия проводится работа по выстраиванию единой системы здравоохранения и созданию трехуровневой модели оказания медицинской помощи, определен маршрут пациента на всех этапах оказания медицинских услуг. Задачей такой модернизации является правильное территориальное размещение ЛПУ разного уровня, их обновление и оснащение, а также выстраивание этапности оказания медицинской помощи.
В связи с этим, на сегодняшний день в республике остро стоит вопрос о создании:
новых больничных округов с организацией межрайонных специализированных центров оказания медицинской помощи;
широкой сети центров общеврачебной практики, находящихся в шаговой доступности по отношению к обслуживаемому контингенту без учета административных границ районов.
Расположение таких учреждений должно быть в шаговой доступности к прикрепленному населению. Необходимо предоставить право всем жителям республики иметь своего семейного доктора.
Основной целью создания трехуровневой системы оказания медицинской помощи является правильное распределение объемов оказания медицинской помощи, то есть снижение числа посещений к специалистам и увеличение нагрузки на первичное звено, с помощью организации первичной медико-санитарной помощи по принципу общеврачебной (семейной) практики. Этот вопрос, в первую очередь, актуален для территорий с низкой плотностью проживания населения. Таким образом, в диагностический центр за консультацией к специалисту пациент должен ехать только тогда, когда у врача общей практики не хватает технических возможностей установить окончательный диагноз. Поэтому межмуниципальные диагностические центры должны быть оснащены современным диагностическим оборудованием, врачами узкой специализации и иметь возможность дистанционной консультации посредством телемедицины в республиканских и федеральных специализированных медицинских учреждениях.
Для реализации такой структуры функционирования здравоохранения сегодня в Республике Бурятия достаточное количество республиканских консультативно - диагностических центров, но не хватает межрайонных консультативно – диагностических центров и центров общеврачебных практик. В настоящее время в республике построено 72 офиса, в которых работают 108 врачей общей практики. Для организации общеврачебных практик на всей территории республики в соответствии с нормативами, установленными приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 мая 2012 года № 543 (1200 человек прикрепленного населения на 1 врача) необходимо подготовить дополнительно 308 врачей общей (семейной) практики, построить еще 94 офиса.
Однако за период исследования, всплыла, казалось бы, основная проблема, стало понятно, что в России нет четкого понимания кто такой врач общей практики. Люди путаются в понятии ВОП и участкового врача. Нормативная база, регулирующая оказание медицинской помощи по принципу ВОП имеет ряд несовершенств и ошибок. Все что касается ВОП не определено, не ясно готово ли само государство переходить на данную систему, несмотря на то, что эффективность данной системы доказана уже не раз, как за рубежом, так и в некоторых регионах РФ. На данном этапе развития здравоохранения каждый субъект выстраивает свою политику управления здравоохранением, нет единого плана, а также нет четкого плана по переходу с системы участкового врача на ВОП. В связи с этим, необходимо отрегулировать российское законодательство в сфере здравоохранения, концептуально определить перспективы модернизации здравоохранения, в первую очередь, определить сроки перехода системы здравоохранения на общеврачебные практики всех субъектов российской Федерации. В том числе для полной реорганизации в сфере общеврачебной практики было бы целесообразно внести изменения в действующее законодательство, такие как:
четко определить полномочия ВОП и квалификационные требования, включающие обязательно владение практическими навыками по смежным специальностям, наличие практического опыта в качестве помощника врача общей практики;
внести требования к разработке стандартов, оказания медицинской помощи для ВОП;
утвердить протоколы ведения больных врачами общей практики;
определить понятие помощника врача общей практики, установить квалификационные требования к нему;
внести требования по разработке стандартов, определяющих радиус обслуживания амбулаторий ВОП и районных больниц, а также расстояние от амбулаторий и больниц до диагностического межрайонного центра
На федеральном уровне должна быть утверждена и реализована Федеральная целевая программа по развитию общеврачебной (семейной) практики с обязательным включением мероприятий по укреплению материально – технической базы, подготовке медицинских кадров и финансированием за счет средств федерального бюджета;
для привлечения медицинских кадров в первичное звено продолжить реализацию федеральной программы «Земский доктор».
Для совершенствования оказания первичной медико-санитарной помощи на субъектовом уровне необходимо:
рассмотреть вопрос открытия на базе Бурятского государственного университета медицинского института с созданием филиалов непосредственно вблизи от места жительства абитуриентов;
разработка и утверждение республиканской целевой программы «Кадры здравоохранения Республики Бурятия», предусматривающей целевую контрактную подготовку врачей общей практики;
продолжить реализацию республиканской целевой программы «Развитие здравоохранения», включающей мероприятия по развитию общеврачебной практики.
Решение всех этих вопросов позволили бы решить несколько проблем. Во-первых, действительно сделать здравоохранение доступным для населения. Во-вторых, обеспечить здравоохранение необходимыми кадрами. В-третьих, создав первичную сеть из общеврачебных практик можно создать трехуровневую систему здравоохранения и тем самым повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения.
|
