Изучение эпидемиологии хронической сердечной недостаточности и вклада артериальной гипертензии в ее развитие в чувашской республике

При оценке диастолической функции ЛЖ отмечено увеличение ВИВР, снижение пика Е и в большей степени пика А, и, как следствие, снижение их соотношения у 150 (68,71%) респондентов (таблица.5). У 7 (3,4%) человек показатель пик Е/пик А > 2,0 (рестриктивный тип). ВИВР превышало норму (70-100 мс) у 115 (52,38%) больных ХСН, при чем его увеличение наблюдалось за счет больных II-III ФК ХСН как у мужчин, так и у женщин. У больных тех же ФК, определяется снижение соотношения пик Е/пик А. Показатели диастолической дисфункции, в большей степени отличаются от нормы в группе больных АГ + ИБС.

Таблица 5

Характеристика основных морфо-функциональных параметров миокарда

Показатели	Количество больных (n=219)
	абс	%
ФВ, %
< 45	6	2,8
> 45	213	97,1
Пик Е/пик А, ед
< 1,0	150	68,7
1,0 - 2,0	61	27,9
> 2,0	7	3,4
ВИВР, мс
< 70	18	8,1
70 - 100	86	39,5
> 100	115	52,4

Превалирование диастолической дисфункции ЛЖ у больных исследуемой группы, вероятно связано с преобладанием в этиологической структуре ХСН АГ, которая сопровождается нарушением диастолической функции, и это должно учитываться в амбулаторной диагностике данной патологии.

Полученные результаты свидетельствуют о преимущественной распространенности ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
Медикаментозная терапия больных с ХСН.

Анализ организации ЛП мероприятий, утвержденных в соответствии стандартами Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр 2004) у обследованных больных выявил, что наиболее используемыми группами препаратов являются ИАПФ (рисунок.5). Его принимают 73,6% всех больных ХСН. Далее по частоте использования следуют: дезагреганты, их принимали 61,4% всех исследованных лиц, b-АБ – 48,9%, Д – 46,8%, нитраты – 40,7%, АК – 23,8%, статины – 20,4%, сердечные гликозиды – 6,5%, спиронолактон –2%. Лечение пациентов с ХСН различной этиологии проводили согласно рекомендациям на базе патогенетической терапии основного заболевания, приведшего к развитию осложнений. У больных изолированной АГ преимущественно назначались ИАПФ и Д, больным ИБС – b-АБ, дезагреганты, и нитраты, а у больных АГ + ИБС – ИАПФ, Д и b-АБ. Однако недостаточная дозировка назначаемых препаратов не позволяла достичь целевого АД, особенно в группе пациентов, с АГ + ИБС.

Большинство больных, принимавших ИАПФ, использовали эналаприл (71,7%). Другие препараты из группы ИАПФ (фозиноприл, лизиноприл) принимали 15,6% пациентов. Средние дозировки принимаемых ИАПФ не достигали рекомендованных.

БАБ занимают вторую позицию по частоте приема из основной группы препаратов для лечения ХСН. Большая часть больных с ХСН принимали короткодействующий препарат - метопролола тартрат, не входящий в перечень БАБ, рекомендованных для лечения ХСН. Кардиоселективные БАБ (карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат) использовали только 13,8% больных, от всех принимаемых БАБ.

На третьем месте по частоте приема из основных групп препаратов для лечения ХСН находились мочегонные средства, принимали которые 46,8% больных с ХСН. В большинстве случаев использовались тиазидные диуретики в адекватных дозах.

Сердечные гликозиды и антагонисты альдостерона применялись больными в 6,5% и 2,0% случаях соответственно. Принимали в качестве лекарственной терапии ХСН прочие средства, не имеющие отношения к лечению ССЗ, 17,3 % больных с ХСН.



Рис. 4 Медикаментозная терапия больных с ХСН

Показатели смертности больных с ХСН в реальной клинической практике.

За период наблюдения за больными, с признаками ХСН, выявленными в популяции ЧР 2002г, к 2006г умерли 49, что составило 15,8% выборки; из них - 29 (59,2%) мужчин и 20 (40,8%) женщин. Средний возраст умерших в среднем по группе составил 72,3 ± 9,81 года. Было отмечено, что смертность среди коренного населения ЧР несколько выше, чем у лиц другой этнической принадлежности, несмотря на преобладание, более легких ФК ХСН, что, обусловлено меньшей информированностью о патологии и низкой приверженностью лечению пациентов (p<0,001). По данным исследования самой частой причиной смерти явилась ХСН – 18 (36,7%) человек, ОНМК – 17 (34,7%) , ОИМ – 4 (8,2%), другие заболевания, включая онкологические – 6 (12,2%) человек, несчастные случаи и отравления – 4 (8,2%) человека. Таким образом, смертность от сердечно-сосудистой патологии составила 79,6 % .

Из всех умерших сочетание АГ + ИБС в анамнезе имели более двух трети обследованных, ИБС – 7 (14,3%) человек, изолированную АГ – 5 (10,2%) и др. ССЗ – 3 (6,1%). Преобладающее большинство пациентов имели АКС: цереброваскулярные заболевания и (или) ОНМК в анамнезе – 12,2%, перенесенный ОИМ –18,4%, заболевания периферических артерий – 10,2 %. СД страдали 7 человек (14,3%), заболеваниями желчного пузыря и печени – 14(28,6%). 63,3% умерших респондентов имели различную степень ожирения.

C целью изучения прогностического влияния ФР на выживаемость наблюдаемых пациентов с ХСН была применена регрессионная модель пропорционального риска Кокса, изучались следующие факторы: выраженная слабость, выраженная одышка, выраженные отеки, пол (мужской), возраст больных (> 55 лет для мужчин и > 65 лет для женщин), ИБС, АГ, СД, ЧСС > 80 уд/ мин, курение, ИМТ >25 кг/м.² Анализ указанных переменных обнаружил наибольшую прогностическую значимость для риска смертности больных ХСН таких показателей, как выраженная слабость и выраженные отеки(рисунок.5).

Примечание: ** -p<0,01 , * **-p<0,001

Рис. 5 Риск смертности в зависимости от признаков ХСН
Таким образом, прогноз жизни больных преимущественно с диастолической формой ХСН в нашем исследовании, определяется степенью тяжести ХСН. Учитывая высокую распространенность АГ в популяции и значимость ее в этиологии диастолической СН, необходимо уделять большее внимание ее ранней диагностике и адекватному лечению.
Выводы

1. Распространенность клинических признаков хронической сердечной недостаточности в неорганизованной популяции Республики Чувашии в возрасте ≥15 лет составляет 10%. Частота сердечной недостаточности увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в 65-74 г (32,9%); наблюдается в 2,7 раза чаще у женщин, в 1,2 раза чаще у сельских жителей (p <0,001).

2.Ведущим этиологическим фактором развития хронической сердечной недостаточности среди населения Чувашии, является артериальная гипертензия в сочетании с ишемической болезнью сердца (58%) независимо от пола, места проживания и этнической принадлежности.

3.Наиболее распространенными клиническими симптомами хронической сердечной недостаточности служат одышка (99,1%), утомляемость (98,3%) и сердцебиение (42,4%). В исследуемой группе преобладают больные с 0-I (34,55%) и II (33,34%) функциональными классами заболевания по классификации NYHA. Основные изменения ультразвуковых показателей отражают преимущественное нарушение диастолической функции левого желудочка первого типа (нарушения релаксации миокарда).

4.Качество терапии артериальной гипертензии недостаточно высокое, вследствие неадекватной дозировки назначаемых препаратов, что, способствует прогрессированию хронической сердечной недостаточности и обусловливает неблагоприятный прогноз.

5.Анализ вклада показателей факторов на риск смерти от всех причин показал, что выраженные слабость, сердечная недостаточность являются независимым предикторами преждевременной смерти больных с хронической сердечной недостаточностью.

Практические рекомендации
1. Для своевременной диагностики ХСН в амбулаторной практике у пациентов с АГ, АГ+ ИБС, необходимо использовать стандартный алгоритм выявления клинических признаков данной патологии.

2.С целью профилактики развития ХСН в популяции осуществлять адекватную диспансеризацию больных АГ с необходимостью достижения целевого АД.

3.Учитывая неспецифичность клинической картины ХСН и преобладание диастолической дисфункции ЛЖ, необходимо в качестве основного метода ранней ее диагностики использовать ЭхоКГ.

4. Для снижения смертности больных ХСН в популяции необходимо выделять данную категорию пациентов в самостоятельную группу диспансерного наблюдения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты динамического наблюдения репрезентативной выборки жителей Чувашии на уровне первичного звена здравоохранения. Материалы республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена», г. Чебоксары, 2006: 45-7.

2. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты эпидемиологического исследования АГ в неорганизованной популяции жителей Чувашии. Материалы I конгресса ОССН «Сердечная недостаточность- 2006г. Москва, 6-8 декабря 2006:80-1.

3. Богданова С.М., Макарова Н.В., Бушуев В.И. Роль эхокардиографии в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией. Материалы докладов XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 21-23 ноября 2007:24-5.

4. Макарова Н.В., Богданова С.М., Бушуев В.И. Состояние миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией мужчин и женщин с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности. Материалы докладов XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 21-23 ноября 2007:136.

5. Макарова Н.В., Богданова С.М., Софронова Е.В., Сапожников М.Ю. Прогноз жизни больных артериальной гипертонией с признаками хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике. Ж. «Общественное здоровье и здравоохранение», 2008; 2: 9-11.

6.Богданова С.М., Макарова Н.В. Хроническая сердечная недостаточность в амбулаторной практике: вопросы этиологии. Ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008;7(4):64-7.